接纳与承诺疗法在慢性术后疼痛管理的应用研究进展.pdf

本文综述了接纳与承诺疗法基本理论接纳与承诺疗法在慢性术后疼痛管理的国内外研究现状、当前研究存在的问题及未来研究的方向等以期为今后更大范围在临床环境管理慢性术后疼痛的应用提供借鉴【关键词】接纳与承诺疗法慢性术后疼痛疼痛管理心理干预【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()慢性术后疼痛()根据国际疼痛研究协会的定义是指在手术组织损伤后发生发展或加剧且在术后持续存在至少 个月的疼痛须排除其他原因(如先前存在的疼痛或感染恶性肿瘤等)发生率随手术类型而异文献报道在 的中重度疼痛发病率在 每年全球有超过 亿人接受大手术数千亿美元被用在 的治疗 对个人、社会及医疗保健系统等多个领域都是负担因此针对手术患者实施干预减少 的发生改善结局至关重要 的病因是复杂的有许多因素促成了其发展和持续涉及生物、心理、社会多方面 与非 一样心理和社会因素有着重要影响术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化(倾向于放大疼痛的威胁值、反复思考疼痛以及对控制疼痛感到无助)等均被证实与 的发生发展有关 接纳承诺疗法()作为行为疗法发展中第三代的代表已经被证实在缓解焦虑、抑郁、降低疼痛灾难化以及减轻慢性疼痛等方面具有积极作用 本文将对接纳与承诺疗法在 管理的应用进展进行综述以期为今后将 更大范围地应用于 管理提供依据 概述.基本理论 世纪 年代美国治疗师 提出了 这是一种基于接受和正念的疗法是第三浪潮行为疗法的代表 起源于行为分析以功能语境主义为哲学基础关系框架理论为理论依据 认为心理问题主要来源于心理僵化因此其治疗的核心目标就是提高心理灵活性 心理灵活性是指作为一个有意识的人更充分地接触当前时刻的能力以及在这样做时改变或坚持行为的能力服务于有价值的目标 的治疗模型主要包括六个核心过程:接纳、认知解离、活在当下、以己为景、明确价值、承诺行动这六个过程是相互联系相互促进的整体 它们的操作没有严格的先后顺序 治疗模式的关键在于接纳接纳疼痛或其他痛苦事件而不试图控制它们 强调明确基于价值的行动或者将行动与个人期望、有意义的目标相一致而不是消除不想要的体验自 年第一本 手册诞生以来 疗法就被广泛应用于各个领域回顾性证据表明 模型似乎适用于一系列异常广泛的问题从精神疾病到普通人群的干预(如工作场所压力干预).对疼痛的作用机制在 中痛苦被视为生活中不可避免的一部分如果努力消除不可避免的痛苦可能会导致更多的痛苦 传统的疼痛控制策略通常以减轻疼痛症状或改善疼痛管理为治疗目标 但是在慢性疼痛的情况下病因和维持因素可能是不清楚的所以减少或消除疼痛可能并不成功 持续尝试控制疼痛可能反而造成不适阻碍患者参与有价值的活动比如投入工作、家庭或社交活动 的核心目标是改善患者和疼痛的关系在与包括疼痛在内的内在体验进行开放式心理接触的同时帮助患者识别和加强价值方向并朝着有价值的生活方向行动让生活回到正常的轨道 帮助患者增加对疼痛的接受程度而不是逃避疼痛 等研究结果表明疼痛接纳和基于价值的行为改变与疼痛、疼痛相关的痛苦、疼痛相关的焦虑和回避、抑郁、抑郁相关的功能干扰以及身体和心理障碍改善显著相关这些结果支持了 中接纳以及价值相关的过程对慢性疼痛 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期的重要性 治疗对慢性疼痛的总体有效性已经在研究中到证实 通过作用于疼痛网络从而缓解疼痛可能是其作用的一种神经机制 慢性疼痛会使大脑发生广泛的变化涉及疼痛网络以及处理信息的感觉、情感和认知控制网络 一项研究对 名慢性骨骼肌肉疼痛的女性进行了 干预并在干预前后收集磁共振成像数据 该研究结果表明 可能减少疼痛网络内部慢性疼痛相关的超连接 等在此基础上进行研究发现在干预后左壳核和右脑岛以及左脑岛和右丘脑之间疼痛网络的连通性降低 涉及疼痛网络区域的功能连接变化连同先前报道的积极行为结果是 有效缓解慢性疼痛症状的方式令人信服的潜在原因 在 管理的应用现状.干预方式线上干预包括利用电话、网站、移动应用 等方式进行的 等进行了一项系统回顾结果显示 对于慢性疼痛在线干预治疗持续时间一般在 个疗程在 周完成但缺乏对治疗总时长的报道 线上干预模式可以减少患者往返医院的不便以更低的成本受益更多的患者 但也可能让一些不方便使用网络或手机的人无法参与 线下干预是干预者和患者面对面进行有团体和一对一的形式 根据 等的系统回顾中报道线下干预治疗大多为 疗程每次 小时 线下干预时干预者通过直接接触到患者观察患者实时的情绪反馈实施干预干预者和患者的互动效果可能更佳 但需要适宜的场地传统的面对面心理社会治疗也有一些问题比如成本、可及性和患者的心理负担(由于面对面患者可能会有压迫感从而不愿意治疗).国外的应用现状 在其他非术后慢性疼痛的管理已经应用较多虽然按照美国心理学协会的说法 已经成为了一种“成熟的”慢性疼痛治疗方法其应用于 管理的研究还在逐步开展中 等报道了 例利用 联合多学科治疗复杂慢性术后疼痛病例 在术后数月多学科团队开始为患者提供 治疗持续的咨询使得患者阿片类药物用药剂量显著下降同时对于疼痛不再像以前一样恐惧更加接纳疼痛 等进行了非随机对照试验干预组出院后接受了一次或多次 干预治疗 在治疗结束时 组在阿片类药物使用和疼痛干扰方面表现出更大的减少并且抑郁情绪也有减少 由于这两项研究是联合多学科的治疗不确定是否能将 组患者结局的改善主要归因于 干预 等进行了一项预试验研究纳入了 名有慢性术后疼痛高危因素的退伍军人随机分配后 组接受术前 小时的团体 干预 术后 个月 组比常规组更快地停止疼痛和阿片类药物使用在术前没有并发症的患者中 的效应更大 等进行了另一项预试验对 例具有慢性术后疼痛高危因素的乳腺癌患者进行随机分配 组在术后 周即手术随访当天接受 小时个体 干预术后 月进行干预随访这项研究证实 干预对乳腺癌患者术后疼痛和焦虑有小的效应量 等对 例 组骨科手术患者进行了基于接纳与承诺疗法的手机短信干预干预组在手术后的两周每天收到两次 的短信文字干预 术后 周随访时干预组报道了更低的阿片类药物使用和疼痛强度.国内的应用现状在国内 已经被广泛应用于慢性病、恶性肿瘤、精神心理疾病等多种患者的治疗护理中但是尚未发现在 管理方面的报道 薛翠翠等对 例乳腺癌康复者进行了接纳与承诺疗法团体干预每周 次约 个小时共 次或者每周 次约 个小时共 次 经初步验证该方案可以降低乳腺癌康复者后自我形象水平经验性回避程度降低 吴君等报道了 在中老年带状疱疹后神经痛患者中的应用治疗组在患者住院期间进行采用一对一干预 该研究证实 可有效提升中老年带状疱疹后神经痛患者对疼痛的接纳程度减轻疼痛程度同时使疼痛相关的焦虑、抑郁情绪得到改善 任爱娜等对 例肿瘤患者进行随机分组 例患者接受了 干预共干预 周 每周 次 每次 分钟 研究证实 干预可以降低肿瘤患者心理痛苦、缓解其躯体疼痛感 提高患者生活质量 对未来研究的展望.筛选具有 心理危险因素的患者心理因素在疼痛体验中起着重要作用一些关键的心理因素如术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化等均被证实与更高水平的 有关 术前测量这些高危心理因素早期识别更有可能从心理治疗中获益的高风险患者及时进行干预将产生更大的临床效应并减少不必要的治疗.深入开展高质量的临床干预研究目前相关临床干预研究开展较少且多为预试验或非随机对照试验缺乏大样本高质量的研究 未来还需要在更大、更多样化样本中开展高质量的研究 此外以往研究间干预方案缺乏一致性如干预时机、疗程、结局指标及随访时长等均存在差异不利于其 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期有效性验证及临床推广应用 因此未来研究在干预方案构建时应选择特定的时机及疗程进行探索最佳干预时机及疗程 此外可选择一套标准结局指标进行评估这将有利于研究间数据合并、利用系统评价对干预间治疗效果进行有意义的比较有利于提高临床试验的有效性、可比性和临床适用性 最后术后疼痛的慢性转变是一个动态的过程需要注重对患者的长期随访以帮助我们了解其转变相关因素同时验证干预对患者的长期效应综上急性疼痛是手术后的预期结果它通常随着切口的愈合而消失 但如果疼痛持续超过预期的治愈周期急性术后疼痛就转变成为 对患者情绪、躯体功能以及整体健康都有负面影响 围手术期是一个关键的干预窗口有效的疼痛管理可以降低术后疼痛从急性发展为慢性的可能性 筛选 高风险的患者并在围手术期进行 干预有利于对患者、躯体功能、阿片类药物使用等管理【参考文献】.:.():.:.():.:.():.:.():.:.:.:.:.():.:.():.:.():.:.().:.:.():.():.:.():.:.():.():.():.:.:.:.:.():.:.():.:.:./.:.:.():.:.():.:.():.实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .:.():.薛翠翠 刘均娥 苏娅丽 等.乳腺癌康复者自我形象的团体接纳与承诺干预方案构建及其初步验证.中国护理管理():.吴君杨支兰.接纳承诺疗法在中老年带状疱疹后神经痛患者中的应用效果.中华现代护理杂志 ():.任爱娜 张海强 王惠儿 等.接纳与承诺疗法在肿瘤患者疼痛管理中的应用研究.护理与康复 ():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:彭 羽)静静脉脉高高剂剂量量维维生生素素 用用于于脓脓毒毒症症治治疗疗:从从分分子子机机制制到到临临床床应应用用 :袁 婷曾 俊江 华 (.电子科技大学医学院四川 成都.四川省医学科学院四川省人民医院四川 成都.四川省急危重症临床研究中心四川 成都)【摘要】脓毒症病情凶险死亡率高是重症监护病房()患者的主要死因至今仍无特效治疗药物 脓毒症患者常存在维生素 缺乏症维生素 治疗可以清除脓毒症时产生的活性氧抑制活性氧对蛋白质、脂质及 的氧化损伤同时还具有抑制炎症反应、免疫支持、改善血流动力学、改善微循环血流的作用 静脉注射高剂量维生素 可能是脓毒症潜在的有效辅助疗法 本文旨在深入探讨维生素 在脓毒症治疗中的作用机理、有效性、安全性、不良反应、使用剂量、联合治疗以及目前已经开展的临床试验为静脉注射高剂量维生素 应用于脓毒症患者治疗提供参考【关键词】脓毒症维生素 代谢免疫临床结局【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()脓毒症是由于宿主对感染反应失调引起的一种威胁生命的器官功能障碍综合征其病死率极高医疗花费巨大是横亘在世界医学领域面前的巨大难题 脓毒症已成为全球重症监护室()患者的主要致命原因我国的病死率高达 并超于全球平均水平 尽管医务人员不懈努力但除了静脉液体复苏抗生素及血管活性药物的应用等基础治疗之外其他辅助疗法的效果并不显著 维生素 广泛存在于新鲜蔬菜水果中正常人血清维生素 含量超过 /脓毒症患者的维生素 浓度通常低于正常水平即使予以肠内肠外营养补充其维生素 水平仍较低(低于/)研究发现静脉注射维生素 能纠正脓毒症患者的低维生素 状态并且有可能是一种潜在的治疗脓毒症的新方法但其有效性目前仍然存在争议 本文的主要目的是探讨静脉注射高剂量维生素 应用于脓毒症的有效性与安全性 脓毒症的发病机制.炎症反应平衡失调脓毒症的发病机制极其复杂机体失控性炎症反应是贯穿脓毒症发病过程中的关键基础机体炎症效应细胞表面的受体被感染性病原体抗原激活刺激大量促炎细胞因子的释放甚至诱发炎症的级联效应加剧炎症反应并促进重要内脏器官的损伤.免疫功能紊乱当脓毒症患者机体出现炎症时会出现代偿性抗炎反应并导致免疫抑制甚至引起继发感染或免疫功能麻痹等 近年来有研究发现大多数脓毒症患者不是死于不可控的促炎反应而是免疫麻痹.凝血功能障碍 凝血功能障碍与全身免疫炎症反应失调相互影响体内高水平的炎症因子的释放可导致中性粒细胞内皮细胞的粘附随后激活补体和凝血级联引起血小板减少甚至弥散性血管内凝血()血小板减少能预测脓毒症的预后恶化 会导致血管灌注不足导致多器官功能衰竭().线粒体功能受损脓毒症会导致多种活性氧()的释放造成氧化应激损伤 可诱导脂质、蛋白质和核酸的损伤导致内皮、线粒体功能受损及细胞所需能量产生不足进而逐渐造成 甚至死亡总之脓毒症的发病机制尚不完全清楚目前的研究发现神经内分泌免疫网络异常、内质网应激以及自噬等病理生理过程也在病程中发挥重要作用 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期