距下关节镜下联合辅助器械精准微创治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 1 8 1-0 5距下关节镜下联合辅助器械精准微创治疗Sanders、型跟骨骨折王加利，赵春霞，陈仲华，宋飞远，王恩永，王星(临沂市中心医院手足外科，山东临沂2 7 6 40 0)摘要：目的探讨距下关节镜下联合辅助器械精准微创治疗SandersI、型跟骨骨折手术方法及临床疗效。方法回顾性研究2 0 1 7 年8 月-2 0 2 0 年1 月收治的58 例58 足闭合性跟骨关节内骨折患者的临床资料，根据治疗方法不同分为关节镜组（2 9 例2 9 足）和微创组（2 9 例2 9 足）。关节镜组采用关节镜下联合辅助器械（国家发明专利）精准微创治疗；微创组采用踏骨窦切口切开复位，微创锁定接骨板内固定。比较两组的术前准备时间、切口长度、手术时间、切口并发症、后足活动度、美国足踝外科协会(AOFAS)后足功能评分；术前、术后、末次随访均行X线及CT检查，测量Bohler角、Gissane角、跟骨宽度，评价骨折复位情况。结果两组术前一般资料比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。术后58 例均获得随访，随访时间1 0 1 8 个月，平均（1 4.3 0 1.45）个月。关节镜组术前准备时间（2.2 41.3 3）d切口长度（1.53 土0.97）c m优于微创组（5.6 2 3.0 5）d、（4.52 2.0 3）c m；关节镜组切口并发症（0%）低于微创组（1 0.3 4%）；后足活动度评分(4.8 3 土1.1 2)分高于微创组(2.450.8 6)分，差异均有统计学意义(P0.05)。影像学分析，两组术后的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度均有改善，末次随访，复位无明显丢失；两组术后及末次随访Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较，差异无统计学意义(P0.05)。结论关节镜下联合辅助器械精准微创治疗SandersI、型跟骨骨折，可明显缩短住院时间，手术过程简单清晰，复位固定精准微创，手术时间短，术后并发症少，骨质血运破坏小，术后骨折愈合快，距下关节无明显僵硬，无需二次手术，临床疗效满意。关键词：关节镜；辅助器械；精准治疗；微创治疗；跟骨骨折doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.008Precise and minimally invasive treatment of Sanders II&II calcaneal fractures with(Department of Hand and Foot Surgery,Linyi City Central Hospital,Linyi,Shandong,276400,China)Abstract:Objective To discuss the surgical methods and clinical effects of arthroscopy combined withauxiliary instruments for precise and minimally invasive treatment of Sanders II&II calcaneal fractures.Methods A retrospective study of 58 patients with closed intra-articular calcaneal fractures of 58 feet in ourhospital from August 2017 to January 2020,which were divided into arthroscopy group(29 cases,29 feet)andminimally invasive group(29 cases,29 feet)according to different treatment methods.The arthroscopy groupwas used arthroscopy combined with auxiliary devices(national invention patents)for precise and minimallyinvasive treatment.In the minimally invasive group,the sinus tarsal incision was used for open reduction,andthe minimally invasive locking bone plate was used宋飞远为本文通讯作者for internal fixation.The preoperative preparation基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目time,incision length,operation time,incision(项目编号：2 0 2 0 0 40 7 1 0 6 6)complications,hindfoot mobility,and American国家发明专利：ZL201410388180.5收稿日期：2 0 2 2-1 0-2 8作者简介：王加利（1 9 7 8-），男，副主任医师。:181临床论著arthroscopy combined with auxiliary instrumentsWANG Jiali,ZHAO Chunxia,CHEN Zhonghua,et alSociety of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)hindfoot function score were compared between.182two groups of patients;The X-ray and CT examinations were performed before operation,after operation,and at the last follow-up.The Bohler angle,Gissane angle,and calcaneal width were measured to evaluatefracture reduction.Results There was no significant difference in the preoperative general informationbetween two groups of patients(P0.05).All 58 patients were followed up after the operation.The follow-up time was 10-18 months,with an average of(14.301.45)months.The preoperative preparation time(2.241.33)d,incision length(1.53 0.97)cm in the arthroscopy group was better than the minimallyinvasive group(5.623.05)d,(4.522.03)cm;Incision complications(0%)in the arthroscopic group werelower than those in the minimally invasive group(10.34%),and the hindfoot mobility score(4.831.12)points was higher than that in the minimally invasive group(2.45 0.86)points.The differences werestatistically significant(P 0.05).According to imaging analysis,the Gissane angle,Bohlerangle,and calcaneal width of two groups were improved after the operation,and the differences werestatistically significant(P 0.05).Conclusion The precise and minimally invasive treatment of Sanders II&II calcanealfractures under arthroscope combined with auxiliary instruments can significantly shorten the hospital stay,optimize the operation process,and the reduction and fixation is precise and minimally invasive.Comparedwith the minimally invasive open reduction and fixation,it has the advantages of less intraoperative bleeding,shorter incision,smaller trauma,clearer articular surface,etc,and the clinical effect is more satisfactory.Key words:Arthroscopy;Auxiliary equipment;Precision treatment;Minimally invasive treatment;Calcaneal随着内镜技术的发展及成熟，关节镜技术越来越广泛地被运用到骨科临床诊断和治疗中；而针对跟骨距下关节的关节镜下治疗，因距下关节非常狭窄，操作空间狭小，不利于骨折的复位及内固定等原因，临床运用并不广泛。我院现采用关节镜下联合辅助器械精准微创治疗Sanders II、I I 型跟骨骨折，使得跟骨骨折的手术治疗达到精准化、微创化、规范化，并取得了良好的临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析我院2 0 1 7 年8 月-2 0 2 0 年1 月收治的58 例58 足闭合性跟骨关节内骨折患者的临床资料，根据手术方式不同分为关节镜组(2 9 例2 9 足）和微创组（2 9 例2 9 足）。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义(P0.05,表1)，具有可比性。纳入标准：(1)符合跟骨骨折手术指征；(2)年龄组别性别（n)男女关节镜组20微创组22t值P值实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l3 7，No.2fracture216 5 岁;(3)Sanders分型为II、I I 型骨折；(4)均为闭合性骨折。排除标准：(1)开放性跟骨骨折及双侧跟骨骨折;(2)合并有精神疾病、糖尿病、肾功能不全、甲状腺功能亢进、脑血管后遗症等内科疾病；(3)陈旧性跟骨骨折。本研究已通过山东省临沂市中心医院伦理委员会批准（批准文号：2 0 1 7-B-09)，所有患者均知情同意并签署知情同意书。1.2术前准备及手术方法1.2.1术前准备入院后即给予冷敷、加压包扎、抬高患肢、脱水剂等消肿治疗。完善跟骨术前影像学检查，包括患足跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT成像检查；健足行跟骨侧位、轴位X线片；明确骨块移位情况及其分型，对比测量Bohler角、Gissane角、跟骨宽度、长度、高度变化情况。关节镜组完善相关辅助检查后，表1两组术前一般资料比较（xS）平均年龄（岁)Sanders分型(n)I型II型943.25 2.86741.37 3.922.1310.55680.0375致伤原因（n)高处坠落伤其他伤2182360.5703受伤至手术时间（d)2542630.68692.56 1.846.67 3.465.7390.000实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2即可行手术治疗。微创组待患足消肿皮肤出现皱褶后行手术治疗。患者手术均由同一手术团队完成。1.2.2手术方法手术采取硬膜外麻醉或腰麻，取侧卧位，患足在上，术中可用C臂机定位距下关节及距骨外侧突，标识骨、牵引针入路、距下关节入路及操作窗入路，常规消毒，铺无菌巾，术中用止血带。关节镜组：保持踝关节中立位，自外踝前、距骨外侧突背侧约1.0 cm处置入牵引克氏针（2.5mm）并贯通至胫侧，方向垂直于矢状面；自跟骨结节处置入牵引克氏针（3.0 mm）并贯通至胫侧，方向垂直于状面。置入辅助器械牵开器（国家发明专利号：ZL201410388180.5)持续双侧对称牵开，恢复跟骨的长度、高度及纠正跟骨内翻。关节镜采用直径2.7 mm口径，角度为3 0，确定关节镜入口自前外侧及后外侧入口入路，确定关节镜入口并做好标记；后外侧入口位于腓骨尖近侧0.51.0 c m 并紧贴跟腱外侧缘处，观察跟骨后关节面骨折情况；可自前外侧入口处切开直径1.0 1.5cm的切口，置入Y形套管形成操作窗口，处理断端血肿及软组织，观察跟骨后关节面骨折情况；于操作切口，采用闭合撬拨复位后关节面、Gissane角及恢复Bohler角及跟骨高度，评估骨折复位情况；复位成功后，采用克氏针及空心钉固定，维持后关节面复位；于C型臂X线机下检查评估骨折复位及固定情况。将辅助复位钢板置于跟骨两侧合适位置，于皮肤间放置纱布以减轻对皮肤的挤压损伤；在牵开器持续双侧对称牵开状态下，应用大力钳自跟骨两侧持续向中间加压，以恢复跟骨的宽度，克氏针置入外侧壁交叉固定形成阻挡针以维持外侧壁复位，应用克氏针交叉内固定防止跟骨高度、长度及Bohler角的二次丢失。取下牵开器及复位器，C臂机行侧位及轴位检查评估骨折复位及固定情况，术后关闭操作窗切口，加压包扎（图1-1 0)。微创组：自外踝下向第4跖骨基底部做直行切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护排骨长短肌腱鞘及腓肠神经，沿跟骨外侧壁游离并向后下牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切断后，即可清晰暴露距下关节后关节面。清除血肿后显露骨折端，自跟骨结节外侧横向钻入斯氏针，向后下方牵引复位；将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突，纠正内翻和短缩畸形，恢复跟骨高度，克氏针临时固定。撬拨复:183图1 术前标识牵引针及关节镜图2 应用牵开器行双侧对称牵开入口并置入牵引针图3 置入关节镜及Y形操作窗图5,6 镜下探查处理骨折断端，置入克氏针至胫侧图7 空心钉及克氏针固定图9 克氏针交叉内固定位后关节面，克氏针临时固定。手法挤压膨隆跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度；选择微创锁定接骨板（大博医疗器械有限公司，中国)内固定。关闭创面，常规放置引流，切口加压包扎。1.3术后处理术后短腿石膏固定制动，抬高患肢，脱水药物治疗及对症处理。术后2 4h开始足趾屈伸功能训练；关节镜组术后4周拆除外固定，拔除克氏针，微创组术后4周拆除外固定，行踝关节屈伸及内外翻功能图4距骨下关节软骨部分缺损图8 应用复位器复位外侧壁图1 0 复位固定满意，缝合创面184:训练；术后1 2 周行X线检查，根据骨折愈合情况及患者体重，开始负重功能训练。1.4疗效评价术后患者经门诊复查随访，通过影像学观察并记录骨折愈合及相关并发症发生情况。应用美国足踝外科协会AOFAS踝后足评分标准评估疗效：901 0 0 分为优，7 58 9 分为良，50 7 4分为可，50分为差。1.5统计学方法采用IBMSPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验行正态分布检验，对于正态分布且方差齐性的计量资料以均数土标准差(x土s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；两组间计数资料的比较采用Fisher确切概率法，多重比较采用LSD-t检验,P0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1手术结果两组术中均未植骨。关节镜组术前准备时间、切口长度优于微创组，差异均有统计学意义（P0.05)；关节镜组在治疗跟骨骨折时能明显缩短患者平均住院日，且创伤更小，更具有微创性（表2）。2.2临床表现及功能评估术后58 例均获得随访，随访时间1 0 1 8 个月，平均（1 4.3 0 土1.45）个月。末次随访，患者行走均无明显疼痛，日常生活无明显影响，足踝主动活动度恢复，足部力线良好；两组AOFAS踝一后足评分的差异无统计学意义（P0.05)；但关节镜组后足活动度高于微创组，差异有统计学意义（P0.05，表3）。2.4术后并发症微创组3 例术后出现切口愈合不良、渗液，发生率为1 0.3 4%（3/2 9），未经特殊处理，经换药后愈合。关节镜组未出现切口并发症，2 例出现侧皮肤麻木症状，3 个月后自行缓解消失。术后两组均未出现切口感染、钉道感染、肌腱炎、骨折再次移位、内固定断裂、骨折畸形愈合等并发症。末次随访时，关节镜组AOFAS踝后足评分：优1 8 足，良9 足，可2 足，差0 足，优良率为9 3.1%；微创组AOFAS踝后足评分：优1 5足，良1 0 足，可4足，差0 足，优良率为8 6.2%。典型病例：患者男，46 岁，因高处坠落伤致左足跟部受伤入院。术前侧位、轴位X线片示左侧跟骨骨折；CT片示骨折呈Sanders型。于C臂机定位下采用关节镜联合辅助器械精准微创治疗跟骨骨折。术后侧位、轴位X线片示骨折复位固定良好；CT检查对比术前、术后相近平面显示，术后Bohler角、Gissane角及跟骨高度、宽度、长度复位固定情况满意(图 1 1-2 0)。3讨论3.1关节镜下精准治疗跟骨骨折的方法目前跟骨骨折的治疗方法越来越倾向于微创治疗 2-4。跟骨具有血运丰富、骨折后愈合快的特点；且足部止于跟骨的外在肌肌腱仅有跟腱，在非负重状态下导致骨折复位后再移位的外力较少，骨折复位表2两组手术相关指标比较（ts）切口长度(cm)手术时间(min)2.241.331.53 0.975.623.054.52 2.035.92910.6200.0000.000表3两组术前、术后及末次随访时Bohler角、Gissane角及跟骨宽度的比较（x土s）Bohler角()术后末次随访0.2010.3770.8410.7082.3影像学表现切口并发症（足）70.236.120(0)72.384.833(10.34)1.457一0.1507一Gissane角()术前术后0.3110.6510.7570.518后足活动度（分）AOFAS评分(分)4.83 1.1292.433.252.45 0.8687.64 4.274.3501.8360.0370.0717跟骨宽度(（mm)末次随访术前0.5200.2200.6050.827术后末次随访1.6111.1780.1130.244实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l3 7，No.2185图1 1 术前X线侧位片图1 2 术前X线轴位片图1 3 术前 CT片图1 4术前CT片图1 5术前CT片图1 6 术后X线侧位片后的稳定性较好；目前跟骨骨折术中不需要植骨，不影响骨质愈合，已达成临床共识 5-7。本研究两组患者术中均未植骨，术后均取得满意的临床愈合，再次验证跟骨骨折术中不需要植骨。上述观点均为跟骨骨折在关节镜下精准微创复位有限内固定提供理论支持。目前关节镜用于跟骨骨折，临床已有报道 8-1 0 。应用距下关节镜辅助复位，可以准确判断关节软骨骨折及关节面复位情况，并能发现及清除关节内残存的骨和关节软骨碎片；但由于距下关节非常狭窄，操作空间狭小，而不利于骨折的复位及内固定，临床运用的并不广泛。鉴于以上缺憾，我科团队设计发明了辅助复位固定器械（国家发明专利号：ZL201410388180.5），应用于跟骨骨折的精准微创治疗。(1)应用辅助器械牵开器持续双侧对称牵开，扩大显露距下关节，并应用持续双侧对称牵引恢复跟骨高度、长度及纠正跟骨内翻，且不影响术中C臂机透视检查，使跟骨骨折的复位达到微创化、简单化；(2)应用距下关节镜，清除骨折端的血肿及碎骨片、关节软骨，观察跟骨后关节面骨折及软骨损伤情况，对距骨、跟骨关节面作系统全面的检查评估，采用克氏针撬拨复位，纠正Gissane角，恢复Bohler角，采用克氏针、空心钉、皮质螺钉等内固定，使跟骨骨折的治疗达到精准化、微创化；(3)应用牵开器持续双侧对称牵开状态下，采用辅助复位固定装置通过跟骨两侧皮外加压，恢复跟骨的宽度，克氏针交又固定形成阻挡针以维持外侧壁复位；(4)应用克氏针交叉内固定防止跟骨高度、长度及Bohler角的二次丢失。3.2关节镜下精准治疗跟骨骨折的注意事项(1)建议早期手术，完善术前常规检查，无手术禁忌即可进行，其有利于骨折的复位，减轻患足肿胀。图1 7 术后X线轴位片图1 8 术后CT片(2)复位时采用“牵”“顶”“撬”“压”的复位顺序；应用牵开器持续双侧对称“牵”引，恢复跟骨高度、长度，利用牵引力量差异纠正跟骨内、外翻；应用距下关节镜，清除骨折端的血肿及碎骨片、关节软骨，对于SandersII、I V 型骨折，中间骨块塌陷明显的患者，应用钝头克氏针将塌陷骨块“顶”入镜下视野，再行“撬”拨复位后关节面并依次固定；在牵开器持续双侧对称牵开状态下，采用辅助复位固定装置通过跟骨两侧皮外加“压”，恢复跟骨的宽度并固定。(3)牵引针置入点位于距骨外侧突及跟骨结节处，牵引力线与跟骨体部中线近似平行，能充分发挥牵引力量，有利于扩大距下关节，并利于跟骨长度及高度的复位。在距骨置入牵引针时，保持踝关节中立或背屈位，这时外踝尖与距骨外侧突最低点大约处于同一水平面，距骨关节软骨大部分还纳入踝关节，距排前韧带上移；牵引针置入点位于外踝前缘、距外踝尖部垂直距离约1.0 cm，垂直于矢状面进针，可最大限度降低置入孔对距骨关节软骨的影响，且可避免牵引针置入至中距关节，引起关节软骨损伤，并通过套筒保护，降低对距腓前韧带的损伤；钻透对侧皮质时，克氏针停止旋转，钝性敲击至对侧，避免因旋转导致内踝下韧带、血管、神经损伤。自跟骨结节处置入牵引克氏针并贯通至腔侧，克氏针进针位置取决于跟骨骨折线位置、Bohler角变化及有无内翻畸形情况。(4)笔者建议关节镜精准治疗跟骨骨折应用克氏针、空心钉、螺钉等进行有限内固定 1-1 3 。镜下探查骨折情况，清除骨折端的血肿及碎骨片、关节软骨，先于镜下置入克氏针至载距突，钻透对侧皮质后停止旋转，钝性敲击至对侧，便于撬拨载距突，避免固定时导致载距突及跟骨内侧壁内翻；对于(下转第1 9 6 页)图1 9 术后CT片图2 0 术后CT片实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2:196综上所述，以桡侧副动脉穿支皮瓣游离修复手部软组织缺损，皮瓣质地柔软，外形美观，操作简便，解剖恒定，可重建皮瓣感觉，供区损伤小，是一种较为理想的手部软组织修复方法。参考文献：1吕永源，赵胡瑞，李鸿斌，等.掌背动脉筋膜皮瓣与第1 跖背动脉穿支皮瓣修复手指软组织并骨缺损的临床疗效 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6(1)：6 2-6 5.2卢文景，汪庆红，钟少开，等.游离尺动脉联体穿支皮瓣修复手指较大面积皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 2,3 6（2)：161-163.3刘海棠，叶锦发，谢沛军，等.微型游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,3 5(2)：2 0 7-2 1 0.4南利民，赵森，赵立宗，等.骨间后动脉游离穿支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 0，3 4（4)：3 8 7-3 9 0.(上接第1 8 5页）SandersIII、I V 型骨折，中间骨块塌陷明显，应用钝头克氏针将塌陷骨块“顶”入镜下视野，再进行撬拨复位，依次固定中间骨折块、腓侧骨折块，均应用克氏针自腓侧钻入至胫侧固定，穿透对侧骨质时停止旋转，应用锤子钝性敲击至对侧，防止克氏针旋转而导致跟骨胫侧韧带、神经血管的损伤；后关节面应用空心钉或螺钉固定，可加压复位维持后关节面宽度，加用克氏针内固定防止骨折块的旋转导致复位丢失；跟骨的Bohler角、高度、长度应用克氏针交叉固定，可产生分离力量，防止复位的丢失；跟骨宽度恢复后，应用克氏针置入外侧壁交叉固定形成阻挡针以维持外侧壁复位，必要时置入到殷骨或距骨，以增加阻挡针力量，防止复位的二次丢失。3.3关节镜下精准治疗跟骨骨折的优缺点本研究关节镜组可明显缩短住院时间，手术过程简单清晰，复位固定精准微创，对于治疗SandersI型骨折优势明显，且手术时间短，术后切口并发症少，骨质血运破坏小，术后骨折愈合快，距下关节无明显僵硬，无需二次手术。与微创组相比较，具有术中出血更少、切口更小、创伤更小、关节面显露更清晰、并发症少等优点，临床疗效满意。本术式缺点：（1)需要小型关节镜头及配套的关节镜设备和娴熟的关节镜操作技术；(2)对于SandersIV型等严重粉碎性的跟骨骨折，术前应充分评估镜下治疗的可行性；(3)对累及跟殷关节的跟骨骨折，需要辅助微创切口复位固定治疗；(4)复位器加压复位跟骨宽度时对足跟两侧的皮肤产生压迫损伤，存在神经闭合损伤风险；(5)存在术后克氏针钉道感染的风险。参考文献：5牟勇，张钊，徐世明，等.游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手背侧皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 1 9，3 3（2）：1 3 1-1 3 3.6洪永昌，赵军，曾昕明，等.带感觉神经的拇指固有动脉穿支皮瓣的临床应用 J.实用手外科杂志，2 0 1 8,3 2（1)：2 9-3 1.7 Hayashi A,Maruyama Y.Anatomical study of the reeurrentflap of the upperarmJJ.Br J Plast Surg,1990,43(4):300.8吕涛，梁越飞，杨超，等.三种游离穿支皮瓣修复足背及前足组织缺损J.实用手外科杂志，2 0 1 8，3 2（3）：3 59-3 6 0.9徐永清，何晓清，陈雪松，等.手和足部创面修复时四种吻合血管的皮神经营养血管穿支皮瓣的选择 J.中华显微外科杂志，2020,43(4):331-337.10宋鹏，豆均平，李红旗，等.桡侧副动脉分叶穿支皮瓣修复手部不规则创面J.中国矫形外科杂志，2 0 2 2，3 0（2)：1 3 0-1 3 4.11俞芳，唐举玉，吴攀峰，等.桡侧副动脉分叶穿支皮瓣在手部创面修复中的应用 J.中国修复重建外科杂志，2 0 1 9,3 3（6)：721-725.i Pastides PS,Milnes L,Rosenfeld PF.Percutaneous arthro-scopic calcaneal osteosynthesis:a minimally invasivetechnique for displaced intra articular calcaneal fra-cturesJ.JFoot Ankle Surg,2015,54(5):798-804.2陈明，邓葵，曾晚辉，等.微创骨窦小切口手法复位内固定治疗SandersII、I I 型跟骨骨折J.中华外科杂志，2 0 1 7,55(3)：2 2 0-2 2 33李兵，杨云峰.再议跟骨骨折手术治疗的几个关键点 J.中华医学杂志，2 0 2 0,1 0 0（2 9）：2 2 44-2 2 46.4施忠民，顾文奇.跟骨关节内骨折的手术治疗：可能的误区在哪里 J.中华医学杂志，2 0 1 9,9 9（2 1)：1 6 0 4-1 6 0 7.5 Sanders R.Displaced intra-articular fractures of thecalcaneusJl.J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.6姜济世，邹欣欣，曹杰，等.撬拨复位Ilizarov外固定技术治疗跟骨骨折的疗效分析 J.中华骨与关节外科杂志,2 0 2 1,1 4(9)：763-768.7 Zheng w,Xie L,Xie H,et al.With versus without bone gr-afts for operative treatment of displaced intra-arti-cular calcaneal fractures:a meta-analysisJl.Int J Surg,2018,59(1):36-47.8于健，施玲玲，申屠刚，等.骨窦切口海马钢板微创内固定治疗后关节面塌陷跟骨骨折疗效观察 J.中国骨与关节损伤杂志，2022,37(2):213-215.9 Rammeh S,Amlang M,Barthel S,et al.Percutaneous treatmenof less severe intra-articular calcaneal fracturesJ.Clin 0OrthopRelat Res,2010,468(4):983-990.10梁伟之，高金伟，张海波，等.骨窦入路空心钉固定术治疗SandersI型跟骨骨折 J.中华骨与关节外科杂志，2 0 1 8,1 1(2):111-11411张敏,冯锡光,陈俊柱,等.骨窦微创切口与外侧L形切口治疗跟骨骨折的疗效对比研究 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,3 5（1)：52-54,57.12吴世勇.骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效对比 J.实用手外科杂志，2 0 2 1，3 5（2）：2 6 4-2 6 6.13 Wagstrom EA,Downes JM.Limited approaches to calcanealfractures J.Curr Rev Musculoskelet Med,2018,11(3):485-494.