老年冠心病病人衰弱发生率及其影响因素的系统评价.pdf

老年冠心病病人衰弱发生率及其影响因素的系统评价王熙婷,白阳娟*,严 晗,谭钧旸,胡秋兰昆明医科大学第一附属医院,云南6 5 0 0 3 2I n c i d e n c ea n di n f l u e n c i n gf a c t o r so ff r a i l t yi ne l d e r l y p a t i e n t s w i t hc o r o n a r y h e a r td i s e a s e:as y s t e m a t i c r e v i e wWA N GX i t i n g,B A IY a n g j u a n,Y A NH a n,T A NJ u n y a n g,H UQ i u l a nF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fK u n m i n gM e d i c a lU n i v e r s i t y,Y u n n a n6 5 0 0 3 2C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r B A IY a n g j u a n,E-m a i l:7 0 5 9 0 2 0 8q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T os y s t e m a t i c a l l ye v a l u a t e t h e i n c i d e n c ea n d i n f l u e n c i n gf a c t o r so f f r a i l t y i ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hc o r o n a r yh e a r td i s e a s e(CHD),a n dt op r o v i d ee v i d e n c ef o rc l i n i c a l i n t e r v e n t i o n.M e t h o d s:T h er e l e v a n t l i t e r a t u r eo nt h ei n c i d e n c eo ff r a i l t ya n di t si n f l u e n c i n gf a c t o r si ne l d e r l yp a t i e n t s w i t hc o r o n a r yh e a r td i s e a s e w e r er e t r i e v e df r o m C NK I,W a n F a n g D a t a b a s e,C BM,V I P,P u b M e d,W e bo fS c i e n c e,EM b a s e,FMR S Aa n dC I NAHL.T h er e t r i e v a l t i m ew a sf r o mt h e i n c e p t i o nt o M a y2 0 2 2.T w or e s e a r c h e r si n d e p e n d e n t l yc o n d u c t e d l i t e r a t u r es c r e e n i n g,q u a l i t ye v a l u a t i o na n dd a t ae x t r a c t i o na c c o r d i n gt oi n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i a,a n du s e dS t a t a 1 5.1a n dR e v M a n5.4s o f t w a r e t oc o n d u c tM e t a-a n a l y s i so f i n c i d e n c e a n d i n f l u e n c i n g f a c t o r s,r e s p e c t i v e l y.R e s u l t s:At o t a l o f2 1l i t e r a t u r ew e r ei n c l u d e d,i n c l u d i n g65 7 6p a t i e n t s.T h er e s u l t so f M e t a-a n a l y s i ss h o w e dt h a tt h ei n c i d e n c eo ff r a i l t yi ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hCHDw a s 4 3.3%(9 5%C I 0.3 3-0.5 4,P0.0 0 1).T h e i n f l u e n c i n g f a c t o r so f f r a i l t y i np a t i e n t sw i t hc o r o n a r yh e a r t d i s e a s ei n c l u d ea g e(a g i n g,a d v a n c e da g e),n u t r i t i o n a ls t a t u s(m a l n u t r i t i o n),l a c ko fe x e r c i s e,c o e x i s t e n c eo f m u l t i p l ed i s e a s e s(c o m b i n e dh y p e r t e n s i o n,c a r d i a c i n s u f f i c i e n c y),s l e e pd i s o r d e r s,d e p r e s s i o n,e d u c a t i o nl e v e l.C o n c l u s i o n:C u r r e n te v i d e n c es h o w st h ei n c i d e n c eo ff r a i l t y i ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hc o r o n a r yh e a r td i s e a s ei sh i g ha n dt h e r ea r em a n yi n f l u e n c i n gf a c t o r s.T a r g e t e dn u r s i n gi n t e r v e n t i o ns h o u l db ep r o v i d e df o rp a t i e n t s t or e d u c e t h e i n c i d e n c eo f f r a i l t ya n d i m p r o v e t h eq u a l i t yo f l i f eo fp a t i e n t s.K e y w o r d s c o r o n a r yh e a r td i s e a s e;f r a i l t y;i n f l u e n c i n gf a c t o r s;s y s t e m a t i cr e v i e w;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要 目的:系统评价老年冠心病病人衰弱发生率及其影响因素,为开展临床干预提供循证依据。方法:系统检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、P u b M e d、W e bo fS c i e n c e、EM b a s e、FMR S、C I NAHL关于老年冠心病病人衰弱发生率及其影响因素的相关文献,检索时限为建库至2 0 2 2年5月。由2名研究者按照纳入和排除标准独立进行文献筛选、质量评价和资料提取,采用S t a t a1 5.1和R e v M a n5.4软件分别进行发生率和影响因素的M e t a分析。结果:共纳入2 1篇文献,涉及65 7 6例病人。M e t a分析结果显示,老年冠心病病人衰弱发生率为4 3.3%9 5%C I(0.3 3,0.5 4),P0.1且I25 0%时,表示研究间有同质性,采用固定效应模型进行M e t a分析;当P5 0%时,表示纳入的研究间存在较大的异质性,采用随机效应模型进行M e t a分析。当研究间异质性较大时,通过改变数据分析模型进行敏感性分析,以检验M e t a分析结 果 的 稳 定 性。当 纳 入 文 献 数1 0篇,采 用S t a t a1 5.1软件进行B e g g s检验法和漏斗图绘制,描述其发表偏倚。2 结果2.1 文献筛选流程及结果(见图1)图1 文献筛选流程及结果6743CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 92.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价 本研究共纳入2 1项研究,其中病例对照研究2项,队列研究3项,横断面研究1 6项。总样本量65 7 6例,累计对照组41 0 0例,病例组24 7 6例。研究发表时间为2 0 1 52 0 2 2年,其中纳入的1 2项研究的文献质量为高质量,9项研究的文献质量为中等质量。纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果见表1。本研究所纳入的2 1项研究中提及多种影响冠心病病人衰弱的因素,但鉴于对部分影响因素的研究比较单一,本研究只提取有3项及以上研究,且研究方法为多因素线性回归,研究结果可获取或转化的影响因素做M e t a分析,共计1 0个因素,其余影响因素采用描述性分析。表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入研究国家及地区研究设计类型样本来源 样本量(例)衰弱组非衰弱组总例数衰弱评估工具 影响因素质量评价结果杨阳等82 0 2 1中国重庆A医院5 41 2 91 8 3a高翟红丽等92 0 2 1中国安徽A医院4 99 61 4 5b高N g u y e n等1 02 0 1 9越南 B医院1 5 61 6 83 2 4c高L u r i e等1 12 0 1 5以色列 B医院1 5 44 0 45 5 8d高赵家秀等1 22 0 2 1中国北京B社区4 41 7 72 2 1a高史经曼等1 32 0 2 1中国江苏C医院6 51 58 0d高曾鸣等1 42 0 2 1中国广东C医院6 61 6 42 3 0a中等李娟等1 52 0 2 0中国江苏C医院2 4 25 83 0 0b高曾朝霞等1 62 0 1 7中国新疆C医院1 1 42 5 13 6 5a中等李鑫等1 72 0 2 0中国上海C医院5 34 81 0 1a中等李爱民等1 82 0 2 1中国新疆C医院3 21 2 11 5 2a中等魏爱云等1 92 0 2 1中国山东C社区1 6 05 02 1 0a高陈影等2 02 0 2 0中国郑州C社区1 9 76 2 48 2 1b高张宁等2 12 0 1 9中国北京C医院8 72 7 73 6 4e高Q u等2 22 0 2 1中国江苏C医院1 7 85 52 3 3a中等M a r i n u s等2 32 0 2 2比利时 C医院5 77 61 3 3a高L y u等2 42 0 2 1中国山东C医院6 61 5 22 1 8a中等Q u等2 52 0 2 1中国江苏C医院2 0 08 02 8 0a高李娟利等2 62 0 2 1中国西安C医院2 7 71 2 94 0 6e中等周雪莲等2 72 0 2 1中国江苏C医院1 2 42 8 04 0 4a中等问芳芳等2 82 0 2 1中国西安C医院1 0 17 4 78 4 8a,f,g中等 注:A为病例对照研究;B为队列研究;C为横断面研究;a为F r i e d衰弱量表;b为中文版T i b u r g衰弱指数量表;c为病人自我报告埃德蒙顿衰弱量表(R e p o r t e dE d m o n t o nF r a i lS c a l e,R E F S);d为T i l b u r g衰弱评估量表(T F I);e为临床衰弱水平量表(C F S);f为蒙特利尔认知评估量表(M o C A);g为临床痴呆评定量表(C D R);为年龄;为缺乏运动;为营养状况;为多病共存;为高血压;为心功能不全;为糖尿病;为睡眠障碍;为抑郁;为认知功能;为性别;为多重服药;为独居;为文化程度;为经济状况;为日常生活能力下降;为知识缺乏及健康行为弱;为合并其他慢性疾病;为握力;为实验室生化指标。2.3 M e t a分析结果2.3.1 衰弱发生率 对纳入2 1项研究的原始数据老年冠心病病人衰弱发生率使用S t a t a1 5.1软件进行D A g o s t i o n检验,结果显示,P=0.0 9 15,符合正态分布。经异质性检验,I2=9 9.0%,P0.0 0 1,异质性较大,采用随机效应模型进行M e t a分析,结果显示,总样本量65 7 6例,其中发 生 衰 弱24 7 6例,发 生 率 为4 3.3%9 5%C I(3 3.0%,5 3.5%),见图2。7743循证护理2 0 2 3年1 0月第9卷第1 9期(总第1 1 1期)图2 冠心病病人衰弱检出率的M e t a分析森林图2.3.2 冠心病衰弱的影响因素 本研究共纳入年龄(增龄、高龄)、营养状况(营养不良)、缺乏运动、多病共存(高血压、心功能不全)、睡眠障碍、抑郁、文化程度等7个影响因素,其中增龄、营养不良、多病共存、高血压、心功能不全、睡眠障碍、抑郁、文化程度等的研究异质性在可接受的范围内,因此,采用固定效应模型进行分析,高龄和缺乏运动等影响因素存在明显的异质性,因此,采用随机效应模型进行分析,见表2。表2 老年冠心病病人衰弱影响因素的M e t a分析影响因素纳入研究 异质性检验结果 I2值(%)P效应模型 M e t a分析结果 O R值9 5%C IP年龄 增龄4项1 2,2 1,2 4-2 500.5 7固定1.1 01.0 7,1.1 30.0 0 00 1 高龄5项8,1 9-2 0,2 7-2 85 80.0 5随机2.6 21.6 5,4.1 70.0 0 00 1营养状况 营养不良4项9,1 2,2 0,2 700.4 0固定6.0 83.4 7,1 0.6 70.0 0 00 1缺乏运动4项1 9-2 0,2 6,2 85 30.0 9随机1.9 51.3 5,2.8 10.0 0 03多病共存3项2 1,2 5-2 600.8 7固定1.4 51.1 9,1.7 50.0 0 02高血压3项1 0,1 9,2 84 20.1 8固定2.9 32.0 3,4.2 30.0 0 00 1心功能不全4项8,1 0,1 8,2 800.8 7固定3.4 12.3 2,4.4 20.0 0 00 1睡眠障碍3项1 8,2 6,2 800.7 5固定2.2 81.7 6,2.9 50.0 0 00 1抑郁3项1 1,1 4,2 41 90.2 9固定1.4 61.2 9,1.6 50.0 0 00 1文化程度4项9,1 3,1 5,1 800.8 4固定1.7 91.7 0,1.8 90.0 5,且漏斗图对称性较好,提示存在发表偏倚的可能性较小。见图4。8743CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 9图4 冠心病衰弱检出率漏斗图3 讨论3.1 冠心病衰弱发生率 随机效应模型M e t a分析结果显示,老年冠心病病人衰弱检出率为4 3.3 0%9 5%C I(3 3.0%,5 3.5%)。该研究结果显示,老年冠心病病人衰弱发生率较高。田鹏等3的研究也表明了我国老年衰弱患病率较高。在老年冠心病病人中,衰弱的发生往往更高,同时衰弱是其短期和长期预后不良的独立预测因素2 9,因此,提示医务人员应重视老年冠心病病人的衰弱状况,正确评估衰弱并及时进行衰弱的管理和干预。3.2 冠心病病人衰弱影响因素3.2.1 人口社会学因素 本研究结果显示年龄和文化程度是老年冠心病病人衰弱的影响因素。在年龄这一因素中,增龄和高龄是危险因素,该研究结果与既往研究结果2一致,衰弱的患病率随增龄逐渐上升,这与增龄导致的相关器官退行性变和储备能力下降有关3 0。同时随着年龄的增加,有 保 护 心 血 管 系 统 和 认 知 功 能 的 睾 酮 会 减少3 1,当睾酮水平逐年下降时,老年人罹患心血管疾病和发生认知障碍的概率也相应增高。以往的研究中证明,认知衰弱也是老年衰弱的一部分,高龄是老年人发生认知衰弱的危险因素3 2。该结论与本研究所纳入的3项研究1 9-2 0,2 3的研究结果具有一致性,均发现认知功能对冠心病病人衰弱的发生有关键作用。提示高龄、认知障碍的老年冠心病病人是发生衰弱的高危人群,需要对其进行必要的衰弱评估。除年龄外,本研究结果显示文化程度高是老年冠心病病人衰弱的保护因素,有研究结果显示病人的文化程度以及自我健康行为与衰弱的发生密切相关,文化程度低的老年人更容易发生认知衰弱,并指出可能是因为文化程度较低的老年人知识储备不足,导致此类人群的健康自我评估能力和健康行为较为欠缺3 3。因此,需对老年冠心病人群进行个体化的健康教育,提高其健康知识储备,促进健康行为以减少衰弱的发生。3.2.2 疾病因素 本研究结果显示多病共存是老年冠心病病人衰弱的重要影响因素,其中合并高血压、心力衰竭是M e t a分析有意义的危险因素,这与王巧稚等3 3的研究结果一致。N e wm a n等3 4的研究结果显示,心血管疾病和部分共患病与动脉粥样硬化有关,动脉粥样硬化可致全身代谢和其他病理生理变化,从而使衰弱的临床表现得以显现,这一机制佐证了本研究结果。在多病共存的研究中,显示老年人合并糖尿病、慢性肾功能不全、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病及肿瘤也是危险因素之一,上述疾病均属于老年人易患的慢性消耗性疾病,加速了各器官的功能衰退,从而导致衰弱发生。斐丽等3 5的研究也报道了以上疾病对衰弱的影响,并阐明了具体的机制。此外,由于多病共存常伴随多重服药,因此也需要重视老年病人用药的管理3 6-3 7。鉴于此,临床应对冠心病人群进行共病和用药管理,科学管理高血压、糖尿病等慢性疾病,严格遵守用药原则,同时评估老年人用药合理性,给予正确用药指导。3.2.3 精神心理因素 本研究结果显示睡眠障碍是冠心病病人衰弱的危险因素,这与余静雅等3 8的研究结果一致,老年人睡眠障碍与衰弱有关,这可能与老年人炎症系统的改变有关,同时,内分泌系统异常改变也可能是衰弱与睡眠障碍的中间调节机制。此外,本研究结果还显示,抑郁是冠心病病人衰弱的危险因素。除抑郁外,也有研究表明焦虑是独立的危险因素9,3 9。同时R i b a等4 0指出,焦虑和抑郁均是心理痛苦的表现形式,也有研究证实心理痛苦在老年人中很常见4 1,在晚年生活中往往会伴随着失落感和孤独感,冠心病病人心理健康水平普遍较低,这与本研究结果一致。因此,应重视老年冠9743循证护理2 0 2 3年1 0月第9卷第1 9期(总第1 1 1期)心病病人的睡眠和心理状况,必要时给予睡眠促进和心理调适。在本研究纳入的文献中,多数学者只用了焦虑抑郁量表衡量老年人的心理状况,鲜有研究全面地评估老年冠心病病人心理痛苦状况,这提示在临床工作中,需重视老年冠心病病人的睡眠和心理状况,在评估老年人心理状况时,除了使用焦虑抑郁评分,还可以使用心理痛苦的测量工具来全面了解冠心病病人的心理健康,以及时地对其进行心理疏导。3.2.4 个体因素 本研究M e t a分析显示缺乏运动是冠心病衰弱的危险因素,此外,在纳入的研究中,李鑫等1 7,2 1通过测试手握力、步速、5次起坐时间、3m起立-行走时间、不能完成全足距测试以及日常生活活动能力来反映病人的肌肉功能,结果显示肌肉不良对于衰弱的发生有独立意义。这可能是因为病人运动情况和肌肉功能反映了病人躯体功能和生理储备情况,从而对衰弱的发生有预测作用。夏瑜等4的研究也证实了可通过运动维持肌力,从而改变冠心病病人的衰弱状态。除缺乏运动,本研究结果还显示营养不良也是衰弱的危险因素。T a y等4 2的研究结果表明营养不良和老年人衰弱的发生密切相关,有针对性的饮食干预能改善虚弱,与本研究结果一致。与此同时,张洁等4 3的研究结果也显示,运动训练结合营养干预可以改善老年人躯体功能及衰弱状态,因此,提示医务工作者对冠心病人群进行营养干预和运动干预十分必要,并可将个性化的饮食和运动指导相结合,提供多因素干预。3.2.5 社会支持及其他因素 本研究纳入的多项研究1 3,1 5,1 8-1 9表明经济支持不足、老年人独居的冠心病病人衰弱发生率更高,因样本量不足,未做M e t a分析。但病人的社会支持仍值得关注。这是因为老年人由于生理功能的下降和心理脆弱,往往需要良好的社会支持。杨云静等4 4的研究结果表明,社会支持与冠心病病人的生活方式依从性和健康生活行为密切相关。耿圆圆等4 5的研究结果表明,较低的社会支持会增加衰弱的发生风险。因此在进行老年冠心病病人的衰弱管理时,对其进行社会支持的评估也尤为重要。此外,多项研究结果显示,生化指标可作为独立预测衰弱的影响因子1 4,2 0,4 6-4 7,但因为本研究中纳入研究1 4,1 6,2 0,2 5报道的生化指标不尽相同,因为未做M e t a分析,不过也提示了医务人员应及时关注老年冠心病病人各项生化指标,可采用临床数据和生物标志物模型来评价衰弱,为识别和管理衰弱提供依据和借鉴。4 小结 老年冠心病病人衰弱发生率较高。其中,年龄、缺乏运动、多病共存、抑郁、睡眠障碍、文化程度是老年冠心病衰弱的影响因素。医务工作者应对冠心病病人加强衰弱的评估和筛查,并采取针对性措施尽早进行有效干预,改善病人临床结局。本研究共纳入2 1项研究,均明确了研究对象的纳入和排除标准和衰弱的定义及诊断标准,且统计方法均是多因素L o g i s t i c回归分析的研究,在一定程度上减少了混杂因素的影响;评价文献时严格按照循证的方法进行质量评价,合并数据时显示各研究间的异质性较低,因此,本研究的可信度相对较高。但是本研究纳入的文献均为观察性研究,此类研究的因果论证强度相对较弱;其次本研究纳入的研究多为国内研究,国外研究较少,可能导致样本代表性一般。此外,纳入的2 1项研究中,由于对冠心病衰弱的测量方式不尽相同,在一定程度上影响了M e t a分析结果的可靠性,但研究结果仍然可以为医护人员制定衰弱的管理方案提供一定借鉴和帮助。参考文献:1 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2 0 2 1概要J.中国循环杂志,2 0 2 2,3 7(6):5 5 3-5 7 8.2 中华医学会老年医学分会.老年患者衰弱评估与干预中国专家共识J.中华老年医学杂志,2 0 1 7,3 6(3):2 5 1-2 5 6.3 田鹏,杨宁,郝秋奎,等.中国老年衰弱患病率的系统评价J.中国循证医学杂志,2 0 1 9,1 9(6):6 5 6-6 6 4.4 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T U,e ta l.P e r c e i v e ds o c i a ls u p p o r t f o l l o w i n gm y o c a r d i a l i n f a r c t i o na n d l o n g-t e r md e v e l o p m e n to ff r a i l t yJ.E u r o p e a n J o u r n a l o f P r e v e n t i v eC a r d i o l o g y,2 0 1 5,2 2(1 0):1 3 4 6-1 3 5 3.1 2 赵家秀,司全金,李建华,等.老年稳定型冠心病患者衰弱的检出率及其危险因素J.中国临床保健杂志,2 0 2 1,2 4(4):4 4 7-4 5 3.0843CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 91 3 史经曼,张晨.老年冠心病病人P C I术后衰弱现状调查和影响因素研究J.循证护理,2 0 2 1,7(1 0):1 3 9 2-1 3 9 5.1 4 曾鸣,李璇,丁静云,等.老年冠心病病人衰弱相关因素分析J.实用老年医学,2 0 2 1,3 5(8):8 2 5-8 2 8.1 5 李娟,王海宁,刘永花.老年冠心病患者P C I术后衰弱现状调查及影响因素分析J.中华现代护理杂志,2 0 2 0,2 6(5):6 3 9-6 4 3.1 6 曾朝霞,梁杰.老年冠心病患者合并衰弱综合征的影响因素研究J.中国全科医学,2 0 1 7,2 0(1 9):2 3 4 7-2 3 5 2.1 7 李鑫,梁馨月,方宁远,等.老年稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者合并衰弱综合征的影响因素分析J.上海交通大学学报(医学版),2 0 2 0,4 0(1 2):1 6 2 7-1 6 3 1.1 8 李爱民,姜琼华,侯颖萍.三种衰弱量表评估老年冠心病衰弱综合征及其影响因素J.新疆医学,2 0 2 1,5 1(1 2):1 3 6 1-1 3 6 4.1 9 魏爱云,李丽,任玉霞.社区老年冠心病患者衰弱现状及其影响因素分析J.中国实用乡村医生杂志,2 0 2 1,2 8(7):4 4-4 7.2 0 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