基于阴火探析痛风性关节炎.pdf

新疆中医药4Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3基于阴火探析痛风性关节炎侯健，董秋梅*（内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特0 10 0 0 0）摘要：“阴火论”由李东垣首次创立，阴火产生于脾胃虚弱，元气亏虚，阴火与下流之湿气相合，阻滞于肢体关节处则可发为痛风性关节炎。本研究整理痛风性关节炎的病因病机与“阴火”的发生机理，认为可从阴火角度探讨痛风性关节炎。提出针对痛风性关节炎反复发作久治不愈者，可借鉴甘温除热之法，并在治疗过程中酌情配伍风药与寒?之品的治疗思路。旨在为临床论治本病提供新的思路。关键词：阴火论；痛风性关节炎；李东垣痛风性关节炎是临床常见的风湿系统疾病，随着我国居民生活水平日益提高，本病发病率逐年提高，愈发成为严重影响居民健康的临床常见疾病。现代医学认为本病是由于嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少致使血尿酸升高,引起单钠尿酸盐(MSU)结晶在关节腔沉积而造成的慢性代谢性疾病。临床表现以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作为主,严重者易累及肾脏,出现多脏器功能衰退的严重后果。目前现代医学治疗本病多选用NSAIDs、秋水仙碱等药物，但此类药物往往具有较大不良反应，相较之下中医药治疗本病具有历史悠久、效果明显等方面的特色优势。阴火论最早由金元四大家之一的李东垣创立，他未明确“阴火论”的定义，使后世对其认识不一，例如出现了“心火说”“肾火说”“脾胃之火说”等，各说虽有差异，但可总概括为由内伤引起的虚性火邪。如今阴火论也被越来越多的学者所重视，多用以如糖尿病、肿瘤热与溃疡性结肠炎等诸多疾病的治疗,取得了良好的治疗效果。笔者结合痛风性关节炎的病因病机与“阴火”的发生机理，认为与“阴火”的内涵相近，可将“阴火”之说应用于痛风性关节炎的治疗，探索治疗痛风性关节炎的新可能，为临床治疗提供新的诊疗思路。1中医学对痛风性关节炎的认识痛风性关节炎在中医学上属于“痹证”范畴，“痹”一词首见于黄帝内经，其中不仅明确提出了痹之病名,并且对其发生、发展、转归、预后等均作了较详细的论述。后世不同医家又在此基础上，根据其发病症状的不同特点，丰富了本病内涵。如张仲景在其所著金匮要略中便将此病分为“湿痹”“血痹”“历节”等，在内经的基础上进一步细化了对痹证的认识,并创制乌头汤等方，沿用至今。隋代医家巢元方称其为“历节风”；元代著名医家，“金元四大家”的朱丹溪首次提出“痛风”病名；明朝王肯堂在其著作证治准绳中，依据肿大的部位又做出了更加详细的分类，将出现在膝关节者称为“鹤膝风”，出现在手指关节者称“鼓槌风”等。明代医家秦昌遇认为痹证除外感风寒湿邪外，正气不足、脏内伤也是痹证发生的重要原因2。历代医家对痹证的不同认识，明确了本病的病因病机，丰富了本病的理法方药，使得本病的治法、方药逐渐趋于完善。现普遍认为痛风性关节炎急性期的症状是由于体内湿热瘀毒痹阻所导致3,如朱良春教授依据临床经验,将痛风又命名为“浊瘀痹”4。结合痛风性关节炎的病人大多形体丰，且有嗜酒、喜食肥甘厚腻、懒困嗜卧等不良生活习性的临床特征，痛风性关节炎之“热”与脾胃虚弱密切相关。气机升降失常，清阳郁遏，气机下陷，另一方面，脾胃虚弱则易生湿浊,湿浊粘腻，下注至关节等处，二者相合，湿浊在关节处瘀积日久而形成本病。在治疗本病时多用清热健脾之法，常用的方剂有?血四物汤、六安煎、三妙丸、四妙散等 5。作者简介：侯健（19 9 6），男，硕士生，从事风湿骨关节病诊治。Tel:[phone],E-mail：16 0 8 3430 0 2 q q.c o m*通讯作者：董秋梅（19 6 3一），女，博士，主任医师，从事风湿骨关节病诊治。Tel：[phone],E-ma i l：d o c h 12 0 6 16 3.c o m2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.32对阴火的认识阴火之说的雏形始现于黄帝内经。素问调经论有云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下皖不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”此热是有别于实热，乃脾胃劳倦所引起的内热。李东垣师从张元素，开创“补土派”,重视脾胃的作用。他在潜习内经理论的基础上，提出“阴火”一说，此说最早见于内外伤辨惑论，在医学发明兰室秘藏也有相关记载，脾胃论一书中详细阐述该理论。后世历代医家在其基础上对“阴火”的认识也各有阐释，例如赵养葵认为阴火便是相火；喻嘉言则认为阴火的实质是阴虚发热；郑钦安认为阴火是由“虚阳之气上奔”而成，虽各有所论述，却各自有其偏颇之处。李东垣所释之“阴火”是由于脾胃内伤导致阴阳失衡而产生。他在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论论述：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也脾胃气虚，则下流于肾,阴火得以乘其土位。”由此可以窥见阴火产生的主要病理过程，由于外感六淫、内伤饮食、情志过极等原因，导致脾胃受损、化生失源，后天不能充养先天以致元气不足，肾中精气亏虚则肾水不能上济于心以致心肾失交，继引心火妄动。君火动于上，则相火应动于下，相火妄为，更损元气，此即东垣所谓“相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。另一方面，脾胃气虚化生无力则易生湿，湿浊下流，与妄动之相火结合而生内热，更反伤脾胃之气，从而形成恶性循环。3从阴火探讨痛风性关节炎病因病机3.1以脾胃虚弱，元气亏虚为本路志正先生7 认为，脾胃为气机运行之枢纽，脾胃失守，元气乏，则气机循行不利，即可产生阴火。痛风患者有多嗜酒、喜食肥甘厚腻者，脾胃功能受损以致运化无力。脾胃为气血生化之源、后天之本，脾胃受损日久则肾中精气不得充养，致元气亏虚，引发相火安动。此时患者多处于痛风性关节炎发作前期或缓解期，临床表现以脾胃虚弱、元气不足为主8,如出现纳少、大便泄、气短精神少、怠惰嗜卧等症状。3.2以湿火相合,痰瘀互结为标痛风性关节炎的新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine急性发作期虽以湿热瘀毒为标，但与“阴火”的存在密切相关。脾胃气虚、化生无力，使湿浊内生，升举无力，湿气下流，与妄动之火相合，则阴火内生。加之火热之邪蒸液成痰、迫血妄行成瘀，故湿热痰瘀阻于肢体筋骨、关节、肌肉等处，以致气血运行受阻,不通则痛，引发为痛风性关节炎。此类患者除患有痛风性关节炎急性期症状外,亦有阴火炽盛的临床表现，如脾胃论中载：“阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。”即具有气喘、面红、身热而烦、脉大等症状。本病虽有红肿灼热的临床表现,但并非均为实热,其热的根基仍在于脾胃受损、气血生化失源,因此在治疗疾病时,应重视顾护调养脾胃。李东垣“阴火论”的病因病机与痛风性关节炎高度契合，且李氏素来重视脾胃的作用。因此笔者认为，当临床遇到反复发作久治不愈者，在论治痛风性关节炎时，可尝试从“阴火论”角度人手。4从阴火论治痛风性关节炎痛风性关节炎虽以红肿热痛为主要表现，但治疗时应注意患者是否存在脏腑虚损,对于此类由正气不足而致外邪侵袭,或久病导致脾胃不足的患者的治疗，可借鉴阴火之治疗大法。阴火虽亦有火热的表现，却并非实证，在治疗时切忌误以为实热而采用清热法致使病情加重。李东垣在内外伤辨论及：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈也。”指出以甘温除热法作为治疗大法。甘补益，温升清，二者相合，则能恢复脾胃运化输布功能，恢复津液的正常输布代谢，又可以使气血充沛，元气得充，阴阳自和,则阴火无从化生。对于治疗痛风性关节炎见正气不足或脾胃虚弱者具有极大的借鉴意义。4.1甘温之法，绝湿除热李东垣吸取张仲景所立之黄芪建中汤、小建中汤基础上，立甘温除热法，所创方中以补中益气汤为代表。该方中黄芪、人参、甘草被李东垣称为“除湿热、烦热之圣药也”。以此三药补脾胃之衰，使气机升降恢复正常，则心火不亢，相火不动；白术助脾运化又可燥湿，升麻、柴胡胜湿，此三味药绝下注之湿，使相火不越。长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论云：“心火乘脾，乃血受火邪,而不能升发，阳气伏于地中,地者，人之脾也，5新疆中医药6Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine必用当归和血。”故选当归补养营血；升麻、柴胡为“脾胃引经最要药也”,陈皮宽中理气，使诸药补而不滞9。本方补气升阳，恢复脾胃升降功能，从而使元气充足，即可升陷于脾土之阳气，又可绝下注之湿气，令气恢复对机体能量的正常调控机制，使人体阴阳达到平衡，君相各司其职，从而达到除大热的目的,在治疗痛风性关节炎可采用该方依据患者体质等因素进行加减化裁。4.2巧用风、寒之药李东垣除甘温除热大法外，亦重视风药、寒药在阴火治疗中的作用，正如脾胃论中所云：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用。”所谓“风药”多选用羌活、防风、藿香、独活、柴胡、升麻等具有辛、温等性质的药物 0。以此类药物升脾土之阳，脾阳得健，既可去湿气以防其下流与相火相合而成阴火，又能使脾恢复其运化功能以充养先天，充盛先天元气则相火安位而不妄动，阴火自去。脾胃论中：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也;复有甘苦大寒之剂,亦非独用也。”这一观点体现在李东垣所创补脾胃泻阴火升阳汤一方中。此方中运用石膏、黄芩、黄连三味具有寒?性质的药物以奏散火清热燥湿之功。但阴火并非实火，使用寒?药物可能会进一步损伤脾阳，故在使用时应重视其炮制方法，即脾胃论中提到：“以火、酒二制为之使”。切忌此法不可过用寒?之品而使阴火更盛。5结语痛风性关节炎极易复发，给患者生活带来了极大痛苦。随着物质生活水平的日益提高，甘肥厚腻之品对今人已是触手可得，脾胃虚弱患者也日益增2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3多。结合当下社会环境，从脾胃内伤角度论治痛风性关节炎值得重视探讨。李东垣之“阴火”是由饮食劳倦，七情失调致使脾胃虚损，元气不足，湿热内生所致阴火内生,这与痛风性关节炎的发病机制不谋而合。对于素有脾胃虚弱，且痛风性关节炎反复发作久治不愈者，可采用治疗“阴火”之甘温除热之法进行论治,或在治疗过程中酌情配伍风药与寒?之品，并将顾护脾胃贯穿疾病治疗的始终，可为治疗此病提供新的诊疗思路，有助于提高临床疗效。参考文献：1】茹意,郑淇，前仇，等.中医药治疗痛风性关节炎的机制研究近况J.时珍国医国药,2 0 18,2 9(6)：142 8-1430.2】刘静,许霞,孙朗,等.论症因脉治对痹证之认识,江苏中医药,2 0 2 2,54(5):2 0-2 2.3赵欣禹,李晓丹,李可大.痛风性关节炎急性期的中医药治疗进展 J.实用中医内科杂志，2 0 2 1,35（7)：11-13.4】高红勤,朱良春,朱婉华,等.朱良春治疗痛风经验应用体会 中国中医药信息杂志，2 0 14,2 1(8）：114-115.5】徐鹏，刘树民，于栋华,等.痛风性关节炎治疗的研究进展 中国医药导报，2 0 2 2,19(5）：44-47.6姚军,肖刘成,陈禧音,等.浅析东垣阴火论 中国中医药现代远程教育，2 0 2 0,18(7)：2 6-2 9.7】程增玉,徐浩东,庞枫韬，等.路志正从阴火论治干燥综合征经验.中医杂志,2 0 2 2,6 3(6)：516-52 0.8张绍良,王晨玫,王彦晖.阴火证诊疗思想探讨 中华中医药杂志,2 0 16,31(6):2 19 3-2 19 5.9】蒋先伟，张璨方。李东垣阴火论及甘温除热法 河南中医，2020,40(6):844-846.10】王培屹,李菁,李跃军“以脾为本,五脏相关 的李东垣“阴火理论 JJ.辽宁中医杂志，2 0 2 1,48(4)：7 4-7 7.(收稿日期:2 0 2 2-0 7-15)