基于临床路径的儿科病种成本收益研究.pdf

近年来国家出台了一系列政策，鼓励医院提升内部管理水平和运营效率，优化资源配置，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用。在此背景下，公立医院纷纷建立了病种成本核算体系，DRG试点使其日渐规范化，从理论层面走向实践，为医院精细化管理奠定了良好基础。然而，当前基于儿科视角的成本核算理论研究和实践探索相对匮乏1,2。儿科病种的救治在治疗方案、治疗手段、治疗难度上都明显区别于成人病种，因此亟需构建儿科病种成本核算体系，积累儿科重点病种成本数据，基于临床路径调整儿1.上海申康医院发展中心，上海 2000412.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127基金项目：中国医药会计学会课题“基于临床路径的儿科病种成本优化研究”（YKXKTXM2022001）。基于临床路径的儿科病种成本收益研究陈志军1，包维晔2，沈思远2，张斌2摘要 目的：探究儿科病种成本收益现状及临床路径优化对病种成本收益的影响。方法：通过问卷调查，分析三级医院儿科病种成本核算现状，建立病种成本核算体系，对样本医院临床路径优化前后病种成本收益情况进行比较分析。结果：儿科亏损病种多，亏损程度高，劳务性项目亏损严重，临床路径优化能够降低病种例均费用、成本和亏损，实现降本增效。结论：医院应从自身实际出发，基于临床路径建立体现学科特色的病种诊疗管理和成本收益管理体系，鼓励临床科室积极参与临床路径优化实践。关键词 临床路径；儿科；病种成本；病种收益中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0049-0415 Penson D F.Re:vertical integration:hospital ownership of physi原cian practices is associated with higher prices and spendingJ.,2015,193(1):256-257.16 AmadoGC,FerreiraDC,NunesAM.Verticalintegrationinhealth原care:what does literature say about improvements on quality,ac原cess,efficiency,andcostscontainment?J.,2022,37(3):1252-1298.17 何蓓蓓，高晶磊，刘春平，等.医保支付方式改革对县域医共体建设效果的影响分析J.医学与社会，2021，34（8）：108-111，116.18 高晶磊，肖洁，赵锐，等.我国县域医疗卫生共同体医保总额付费运行现状分析J.中国医院管理，2021，41（9）：64-68.19 汪志豪，杨金侠，夏北海，等.安徽省阜南县医共体与新农合按人头总额预付制的实证分析J.中华医院管理杂志，2017，33（10）：725-728.20 陈迎春，谭华伟.中国紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性与风险保护：风险识别、经验镜鉴与政策路径J.中国卫生政策研究，2022，15（11）：1-10.修回日期 2023-01-30 责任编辑 胡希家 成本与价格 Study on Cost and Benefit of Pediatric Diseases based on Clinical PathwayCHEN Zhijun,BAO Weiye,SHEN Siyuan,ZHANG BinAbstract:To explore the current situation of cost and benefit of pediatric diseases and the impact of clinical pathwayoptimization on cost and benefit of diseases.Through the questionnaire survey,the current situation of pediatric disease costaccounting in tertiary hospitals was analyzed,the disease cost accounting system was established,and the cost and benefit of disease beforeand after clinical pathway optimization in sample hospitals were compared.The number of loss-making diseases in pediatrics waslarge,the degree of loss was high,and the loss of labor related projects was more severe.The optimization of clinical pathway could reducethe average expenses,cost and loss of diseases,and achieve cost reduction and efficiency increase.The hospitals shouldestablish disease diagnosis and treatment management and cost-benefit management system that reflect the discipline characteristics basedon their own reality and clinical pathway,and encourage clinical departments to actively participate in the optimization practice of clinicalpathway.Key words:clinical pathway;pediatrics;disease cost;disease benefitFirst-authors address:Shanghai Shenkang Hospital Development Center,Shanghai 200041,China卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期科重点病种费用结构、分析标准病种成本、寻找病种收益优化点，从而达到合理配置资源、有效控制成本、不断提升运营效率的管理目标，促进儿童专科医院和临床专科高质量发展。1 现状调研1.1 调研方法与对象设计儿科病种成本案例调查问卷，选择全国9个省市的16家三甲公立医院，收集病种成本核算体系建设情况、病种成本数据应用情况等资料。问卷调查涉及综合医院、儿童专科医院、中医医院，医疗业务主要集中在中等规模，能较好反映各地三甲医院的平均水平。在问卷调查的基础上，对典型医院开展深度访谈，了解其临床路径管理的现状及存在的问题。1.2 病种成本收益情况（1）儿科类单病种。调研发现，医院开展的儿科类单病种较少（平均臆30个），主要聚焦于儿童常见病，分布集中在呼吸科、普外科、消化科、肾脏科、心内科、骨科等。8家医院（50%）儿科类单病种亏损率臆20%；其中4家医院亏损率在60%80%。从调查情况看，造成儿科类单病种亏损的主要原因包括：人员成本高、不可收费耗材成本高等。（2）儿科类DRG病种。10家医院（62.5%）儿科类DRG病组数臆200个，仅有2家医院DRG病组数在400600个。12家医院儿科类DRG病组亏损率20%，其中治疗是造成亏损的主要项目，原因在于儿科类病人年龄小、体质弱、治疗难度大、治疗耗时长，医院要投入更多的人力、物力和时间，从而推高了治疗成本。1.3 临床路径实施情况DRG支付改革倒逼公立医院开展并不断优化临床路径管理，主要参考国家规范的临床指南，由各科室选定本科室病种制定临床路径。部分病种没有规范的临床路径指导，各科室很难做到同质化治疗，导致各科室病组收入结构、结余空间不一。对此，医院通过临床调研分析，集中专家讨论制定各科室临床路径，在此基础上综合不同科室的优点，探索费用路径并不断优化。同时，通过绩效措施鼓励各科室实施临床路径并加强对药品、耗材使用的考核，促进各科室更多关注运营效率效益。实施过程中发现，标准临床路径下，内科病种成本一般低于实际成本，而外科病种成本一般与实际成本比较接近。主要原因是临床路径可以规范化验组套和治疗项目，避免重复的化验项目以及不必要的治疗项目，而外科类病种一般住院时间较短，诊察、护理数量相对较少。基于临床路径的实践经验，追求病种成本收益不能一味压低价格，而是要体现病组的价值，在保证均次费用稳定的基础上，调整费用结构，通过优化和规范诊疗方案，降低患者费用和医院运行成本。而优化临床路径下成本管控的关键控制点则在于提高入组率,推动医院完善信息系统建设，结合临床数据修订医疗数据库。2 重点病种分析2.1 病种成本收益核算方法根据调研结果构建儿科病种成本核算体系，并在样本医院实施，开展实际病种成本及标准临床路径的病种成本数据核算，验证核算体系的科学性、合理性，挖掘儿科病种成本收益特点。费用数据归集来自样本医院成本核算系统对应的病人收入明细账目，病种成本则采用自下而上法，以基于作业成本法3，4的医疗服务项目成本为基础，采用项目叠加法计算病种成本。首先将项目成本对应到患者每个医疗服务项目，并叠加药品成本及可单独收费耗材成本，得出某患者病种成本，再将同病种患者归为一组，组内采用平均数法计算病种单位成本。将每位患者归入到相应的DRG病组，然后将组内患者的成本累加形成该DRG病组总成本，采用平均数等方法计算该DRG病组单位成本。计算公式如下：某患者病种成本越移（该患者核算期间某医疗服务项目工作量伊该医疗服务项目单位成本）+移药品成本+移单独收费的卫生材料成本某病种总成本=移该病种每位患者病种成本某病种单位成本=该病种总成本/该病种出院患者总数某DRG病组总成本=移该DRG病组每位患者成本某DRG病组单位成本=该DRG病组总成本/该DRG病组出院患者总数2.2 临床路径优化前的单病种情况在调研基础上，选取样本医院的4个重点病种社区获得性肺炎、包茎/包皮过长、急性化脓性阑尾炎、房间隔缺损，建立病种成本核算体系对其临床路径优化前的成本收益情况进行分析。结果显示，包茎/包皮过长患者的入径情况最好、平均住院日最短，可见，疑难危重程度对单病种的入径率和床位周转率影响较大。而成本收益方面，外科主导病种的结余情况相对较好，内科病种亏损明显（见表1）。结合费用结构可以看出，总体上4个重点病种的劳务性无关收入占比高于劳务性有关收入，包茎/包皮过长、急性化脓性阑尾炎、房间隔缺损患者的药品收入和卫生材料收入占比超过40%，在药品和卫生材料零加成背景下，该类收入占比过高不利于单病种实现降本增效。而劳务性收入占比接近的病种之间，也会由于劳务性有关收入和劳务性无关收入内部结构的差异而导致结余率差异较大。因此，为改善病种本收益情况，通过临床路径优化基于临床路径的儿科病种成本收益研究陈志军等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期从而调整费用结构十分关键。表1 临床路径优化前4个重点病种的情况3 样本医院临床路径优化的具体举措3.1 建立医院-部门-科室三级临床路径质控体系医院建立包括临床路径管理委员会、临床路径评价小组、科室质量管理小组的三级临床路径质量管理体系，明确临床路径制订及修订的基本原则、实施流程，制定临床路径评价指标体系与考核管理办法。依据前期对儿科类病种成本的调查，选取有代表性科室进行临床路径优化试点，根据试点情况进一步调整完善，最终将临床路径管理纳入各相关部门日常绩效考核体系中，系统化推进临床路径实施。3.2 多角度设计、规范临床路径文本科室质量管理小组依据循证医学经验，结合儿科诊疗的特色与实际需求，设计、规范病种临床路径，形成文本路径。医师依据法规及诊疗指南，设置更有路径针对性的检查项目，强化科室间配合和各节点衔接。药师协助用药审核调整，细化药物使用限定，具体到品规、频次、剂量。对需要手术的病种，将围手术期病情评估、营养治疗、镇痛治疗和心理干预纳入临床路径管理。护理方面，将整体化护理纳入临床路径，专业化评估观察病情、针对性制定护理计划、健康宣教、康复指导、出院随访等。患儿方面，以通俗易懂的方式告知患儿家长疾病相关信息、整体诊疗计划，提醒需要配合的事项，提高患儿家长的参与度和满意度，减少不合理损耗。3.3 细化人力配置、培训及考核管理科室质量管理小组制定便于执行的临床路径表，对试点科室人力资源重新进行调整，确定各级岗位职责和任务。医生充分了解患儿的临床资料，进行相关辅助检查，开展临床路径的纳入评估，并制定相关实施流程，按照临床路径表进行记录。护理人员办理住院手续，负责与相关科室协调，并向患儿家长发放护理计划单、进行宣教，讲述路径的有关内容，取得患儿家长的理解与配合。同时，对相关人员进行专门的临床路径执行方式方法培训考核，考核合格后进入岗位，确保临床路径的高效规范执行。3.4 完善临床路径质控、反馈、评价及改进机制完善对事前、事中、事后的临床路径全过程质控、反馈、评价及改进机制，确保临床路径适应实际需求。科室质量管理小组做好相应变异记录，分析变异原因，提出改进建议和控制措施。临床路径评价小组对临床路径单病种的质控实施“月督查、季总结”，督导各科室将临床路径质量指标纳入数据库，对关键指标进行统计分析，形成分析报告。临床路径管理委员会每年对临床路径病例进行回顾分析，依据病种循证医学实证、医院新技术新项目开展情况、变异退出及路径运行数据分析进行临床路径的优化。4 样本医院成本管理优化的主要做法4.1 建立多元化成本管理机制成立多职能部门组成的成本管理工作小组，构建成本管理考核模型，包含药品成本、耗材成本、人员经费、设备成本和后勤能源成本5个维度，并细分拆解为17项运营成本管理指标。成本管理工作小组每月对临床科室各成本数据进行对比分析，并向临床科室提供成本数据和项目清单，协助临床科室对数据进行深入追踪分析，通过双向成本控制机制，及时发现和处理异常数据，查找原因，及时改进5。同时，将成本管理指标嵌入月度绩效考核细则，设立临床科室、医技科室的成本考核指标，每月考核、跟踪、评价科室成本管理情况。4.2 开展临床专科运营管理工作成立临床专科运营管理委员会，下设专科运营管理办公室，由总会计师牵头，多部门参与，开展临床专科运营管理工作。遴选业务规模较大、学科特色明显的临床科室作为试点科室，设置由职能科室骨干及护士长组成的兼职“专科运营助理员”，稳步推进科室成本精细化管理，助力科室转型发展和内涵建设。4.3 持续推进集中式成本核算一体化建设完善成本管理组织架构，按照医院成本管理工作的类别，分设成本核算组、医疗成本管理组、后勤成本管理组，进一步细化分工。开展科室成本、项目成本、病种成本的集中式成本核算一体化建设6，夯实成本核算基础数据7，控制病种成本，优化费用结构8，重点关注纯劳务性收入结构，严格监控高值耗材使用配比情况以及不可收费耗材费用，为医院精细化成本管控提供数据支撑。项目社区获得性肺炎包茎/包皮过长急性化脓性阑尾炎房间隔缺损入径率/%99.0297.5293.3789.34平均住院日/天5.421.095.2910.68结余率/%-26.15-8.57-28.80-8.10费用结构/%劳务性有关收入23.4637.4147.2227.54诊察收入2.801.021.541.37床位收入7.253.029.803.03护理收入3.600.811.701.02治疗收入6.670.502.006.47手术收入0.9911.1624.8710.94其他收入2.1620.927.324.71劳务性无关收入76.5462.5952.7872.46卫生材料收入8.4028.7725.1836.08药品收入13.4912.7823.2812.88检查收入9.171.541.7010.87检验收入45.4719.502.6212.63基于临床路径的儿科病种成本收益研究陈志军等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期卫生经济研究 杂志创刊于 1984 年，系中文核心期刊，中国卫生经济学会系列杂志，国内外公开发行。杂志已被多家数据库收录。本刊自办发行，可随时订阅（银行转账或支付宝、微信扫码支付均可）。1.银行转账 先付款，再扫码填写基本信息和开票信息，然后点击“银行转账”按钮，完成信息提交。户名：浙江省人民医院，账号：1202020209014444466，开户银行：工商银行杭州庆春路支行。2.支付宝、微信扫码支付 先扫码填写基本信息和开票信息，再点击“立即支付”按钮，完成付款。3.集体订户 可统一付款并另附清单（发送至 ），由杂志社按清单将杂志直接寄给各订户。4.征订单 可在杂志网站（http:/）下载。欢迎订阅 卫生经济研究 杂志扫码支付、开票5 临床路径优化对成本收益的影响样本医院临床路径优化后，4个重点病种的入径率分别提升至100%、100%、96.62%、92.17%；平均住院日分别为4.51天、1.01天、3.24天、8.15天，均呈现下降趋势；费用结构也都有所改善，材料收入、药品收入等劳务性无关收入占比下降，劳务性收入占比提升，从而使病种例均费用、成本得到了较好控制（见表2）。临床路径优化后，4个重点病种例均费用分别下降19.15%、2.71%、17.10%和19.50%，患儿住院经济负担减轻，例均成本分别下降24.05%、4.85%、33.53%和22.54%，医院实现降本增效。同时，例均成本降幅大于例均费用，亏损情况有所好转。表2 临床路径优化后4个重点病种的情况6 讨论由于儿科的学科特色，儿科整体亏损情况严重，亏损科室较多，主要集中在以诊疗项目为基础的科室；病种亏损率较高，主要集中在患儿年龄小、治疗难度高的病种；亏损项目主要是诊疗、治疗、护理等技术劳务类，这些项目医疗服务收费的定价较低，与实际劳动价值不相匹配，收费无法充分补偿成本。样本医院通过建立三级临床路径质控体系，多角度设计、规范临床路径文本，细化人力配置、培训及考核管理9，完善临床路径质控、反馈、评价及改进机制，加强物资耗材采购消耗过程成本管控，推进科室运营分析，优化诊疗服务流程，使标准临床路径下的病种费用结构得以优化，从而降低了例均成本，提升了例均收益。可见，优化临床路径管理对儿科类医院的费用和成本控制具有积极的意义10，11，有助于实现儿科类医院的精细化管理和高质量发展。参考文献1 胡文杰，刘明，徐俊英，等.医院病种成本核算的实践及探索J.卫生经济研究，2018，35（7）：54-56.2 刘国祥.以临床路径为基础的小儿斜疝单病种成本核算J.中国医院管理，2007，27（9）：31-33.3 陈民，周明郁，蔡云燕，等.基于作业成本法的病种成本核算模型研究进展综述J.中国卫生经济，2021，40（7）：65-68.4 吴晓琳，杨馨宜.基于诊疗路径和作业成本法的病种成本核算方法设计J.卫生经济研究，2021，38（11）：43-46.5 Romero H M,Ringer C,Leu M G,et al.Neonatal jaundice:Im原proved quality and cost savings after implementation of a stan原dard pathwayJ.,2018,141(3):e20161472.6 Jennifer Y.Lam,Paul Beaudry,Brett A.Simms，et al.Impact of im原plementing a fast-track protocol and standardized guideline forthe management of pediatric appendicitisJ.,2021(7),64(4):E364-E370.7 胡斌，李星仪.单病种实际成本与标准成本对比分析研究J.卫生经济研究，2019，36（4）：37-39.8 郑大喜.医院成本核算制度设计、实施进展及其局限性分析J.中国医院管理，2017，37（12）：52-55.9 易颜新，陆稼天，黄莉媛，等.基于ABC-DRGs的公立医院病种成本研究J.卫生经济研究，2018,35（3）：44-47.10 陈冬蕾，谢源源.DIP付费医改下妇幼类专科医院病种成本核算探究J.商讯，2022（26）：99-102.11 向前，吴荣海，吴伟旋，等.基于临床路径的病种标准成本核算研究J.卫生经济研究，2020，37（10）：66-69.作者简介：陈志军（1971），女，江苏人，总会计师/正高级会计师，注册会计师，研究方向：医院财务管理、绩效管理、内控建设。修回日期 2023-02-21 责任编辑 胡希家社区获得性肺炎包茎/包皮过长急性化脓性阑尾炎房间隔缺损入径率/%10010096.6292.174.511.013.248.159969.255428.6418150.0289576.938059.915281.7615046.1972109.9112576.625893.8623376.8096836.479551.745607.9515539.5575006.8826.158.5728.808.1018.516.183.284.027.642.3925.524.09降幅/%16.797.3438.7523.6919.152.7117.1019.5024.054.8533.5322.54优化前/元优化后/元降幅/%优化前/元优化后/元降幅/%优化前/%优化后/%差额/百分点平均住院日/天项目例均费用例均成本例均亏损基于临床路径的儿科病种成本收益研究陈志军等