高原地区1例双胎之一葡萄胎的临床诊治.pdf

西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9 期）个案短篇高原地区1例双胎之一葡萄胎的临床诊治徐建国1范应磊李国栋1孟志伟11.西藏军区总医院妇产科西藏拉萨8 50 0 0 9 2.陆军第9 56 医院妇儿科西藏林芝8 6 0 0 0 01病例资料患者女性，2 9 岁，孕3产2，因“停经4月余，阴道不规则出血10 天”于2 0 2 1年7 月人院。患者平素月经规律，末次月经为2 0 2 1年3月上旬，本次妊娠为自然受孕。停经2 月后有明显早孕反应，未到医院检查。10 天前阴道不规则出血，县医院就诊提示宫内单活胎，约孕17+周,宫腔下段异常蜂窝状回声,转来我院。入院查体：血压16 5/115mmHg，宫底脐下三指，阴道检查可见暗红色血液自宫颈管流出，阴道壁及宫颈未见包块，双下肢轻度凹陷性水肿。超声检查：宫腔内可见胎儿声像，双顶径4.1cm，胎盘位于子宫前壁，其下见一9.37.8 3.0 cm混合回声团块，边界清，与正常胎盘间无血管相连，内见细小无回声,呈蜂窝状，双附件未见异常。实验室检查：Hgb121g/L,PLT4610/L;ALB22g/L;HCG620.336mIU/ml;FT330.0pg/ml,TSH0.01IU/ml;24小时尿蛋白定量56 32 mg/L。既往阴道分娩两次，无不良孕产史，配偶及两子均体健，无高血压、甲亢、肾脏疾患病史。人院诊断：双胎之一葡萄胎,完全性葡萄胎可能；妊娠期高血压综合征,重度子痫前期；甲状腺机能亢进。因继续妊娠预后不良，与患者及家属沟通后要求阴道分娩终止妊娠，产后出血和持续性滋养细胞疾病等并发症已充分告知。患者予硫酸镁解痉、控制血压、对症处理等治疗48 小时后于2 0 2 1年7 月15日起口服米菲司酮50 mg，2/日3日，18 日晨起顿服米索前列醇片600mg，晚2 3时排出水泡样胎块约30 0 g，10 分钟后自然娩出一完整羊膜囊包裹的成型胎儿一个，正常胎盘组织未娩出，阴道持续出血，急诊行清宫术，清出与胎儿相连之胎盘（全部流产物见图1)。产程中共出血40 0 ml,未输血。终止妊娠后4天，患者血压145/9 5mmHg，下肢水肿开始消退,血-HCG36.200mIU/ml。术后病理：胎儿身长2 2 cm,未见畸形,与胎儿相连正常胎盘一个，另见完全水泡状组织，大小约9.0 x6.52.8cm，镜下见绒毛变性水肿,部分滋养细胞增生，免疫组化P57（-）,符合完全性葡萄胎（显微病理检查见图2、3、4)。患者产后1周出院，每周随访血HCG及妇科超声，血HCG逐渐下降,最后一次查血清-HCG 58mIU/ml。出院后无阴道出血，随访共6 周后患者返回当地失随访。图1左上为完整羊膜囊包裹的正常成型胎儿，右上为158图2 高度水肿的绒毛周围伴增生的滋养细胞（HE，4)胎儿附属正常胎盘，左下方为水泡样葡萄胎组织。图3水肿的内可见中央水池”（HE，10)图4水肿绒毛P57免疫组化染色阴性（IHC染色，2 0)2讨论2.1双胎之一葡萄胎的临床表现及诊断双胎之一葡萄胎其中一枚正常受精卵可发育为正常胎儿及胎盘，而另一枚受精卵如为空卵与两个精子结合则形成完全性葡萄胎合并妊娠（complete hydatidi-formmole and coexisting fetus CHMCF),更为少见的是另一枚受精卵为正常卵子与两个精子结合形成部分性葡萄胎合并妊娠（partial hydatidiform mole and coexist-ingfetusPHMCF），由于PHMCF罕见报道，本研究暂不予讨论。超声检查CHMCF宫腔内可看到一个结构无异常的胎儿及附属正常胎盘，同时还可见典型葡萄胎特征声像组织，临床上具备葡萄胎的其他典型表现：子宫异常增大，血清-HCG异常升高，阴道不规则出血。与单纯葡萄胎相比,CHMCF的HCG的水平更高，子痫和甲亢等并发症更多见，产后发生持续性滋养细胞疾病或肿瘤的概率更高 3,4。MRI也是CHMCF确诊的重要手段，同时可评估葡萄胎组织对子宫肌层是否有侵西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9 期）个案短篇高原地区小儿肺包虫病临床分析魏玉岭杨忠祥尼平西藏自治区人民医院心胸外科西藏拉萨8 50 0 0 0摘要：目的探讨在西藏高原小儿行肺包虫手术的安全性；方法回顾性分析2 0 15年1月-2 0 2 1年12 月在本院心胸外科因肺包虫病行手术治疗的患儿（14周岁）34例的临床资料。就术后并发症及复发率进行分析。结果本组患儿行内囊切除30 例（8 8.2 4%），肺叶切除4例（11.7 6%）；术后并发气胸1例（2.9 4%）；肺部感染2 例（5.8 8%）；肺不张3例（8.8 2%）；无死亡病例；长期随访2 1例无复发（6 1.7 6%），失访13例。结论在高原地区行肺包虫手术，成功率高，复发率低，安全有效。关键词：儿童肺包虫临床分析包虫病是牧区严重的人畜共患病，主要流行在我国西藏、新疆、四川等牧区，全国人群患病率约为0.24%ll；2 0 16 年西藏地区包虫病调查患病率约为1.66%2；西藏是包虫病高发区之一，包虫病已成为我区地方特色病。儿童是正处于生长发育关键时期，包虫病感染严重损害身体健康，因囊肿增大引起压迫肺脏组织导致呼吸功能下降、胸腔感染、身体消耗以及包虫破裂囊液外溢导致严重的过敏反应,甚至危及生命。有报道儿童患者中6 4%的包虫囊肿在肺脏组织 3。现犯，从而指导临床治疗 5.6 。CHMCF主要与部分性葡萄胎鉴别。部分性葡萄胎也是胎儿与葡萄胎组织共存的情况，但二者的临床处理有所差异。CHMCF中的胎儿为正常的二倍体，有发育到晚孕期并存活的可能，但部分性葡萄胎中的胎儿为三倍体，常存在多种畸形难以存活，一旦确诊应尽量终止妊娠。二者在影像学难以鉴别时，可通过羊膜腔穿刺或绒毛膜活检进行染色体核型分析 7 。术后病理学检查也是重要的鉴别诊断学依据，CHMCF的水泡状胎块镜下无正常绒毛结构，部分性葡萄胎仍可见正常绒毛组织。P57基因是来源于母系的父源印记基因,CHMCF组织中p57基因呈阴性表达，而在部分性葡萄胎组织中呈阳性表达。本例患者根据临床表现和病理学检查可以确定为CHMCF。2.2双胎之一葡萄胎的处理由于CHMCF临床罕见，尚未制定对其诊断、治疗的临床规范和指南，应仔细评估患者情况，评估胎儿存活的可能,并与患者沟通，制定个性化治疗方案。治疗期间需警惕各种可能的并发症，妊娠终止后应进行血清学和影像学的随访。2.2.1CHMCF终止妊娠的时机。部分CHMCF患者存在高龄和辅助生殖助孕的情况，胎儿珍贵，是否继续妊娠应采取个体化原则，只要不出现严重的产科并发症，孕妇有强烈的生育愿望，可在密切监护下继续妊娠。有研究表明，早孕期与中晚孕期终止妊娠发生滋养细胞肿瘤的概率无明显差别。期待治疗需行羊水穿刺或绒毛活检以明确胎儿是否有染色体异常，继续妊娠有将我科2 0 15年1月 2 0 2 1年12 月共收治的131例肺脏包虫病手术患者，将其中34例小儿（14周岁）的临床资料总结报告如下。1临床资料：1.1一般资料回顾性分析2 0 15年1月 2 0 2 1年12 月在本院心胸外科因肺包虫病行手术治疗的患儿（14周岁)34例的临床资料。男19 例，女15例，年龄3 14岁（8.2 43.34岁)均为世居藏族人群。本组病例中：左肺19 例、右肺发生胎死宫内、阴道出血、滋养细胞肿瘤以及妊娠期高血压综合征的可能，需向患者及家属充分交代风险。妊娠期间血清-HCG大于40 万mIU/ml预后不良，发生滋养细胞肿瘤的风险较高 8,9 。患者有严重妊娠并发症是立刻终止妊娠的绝对指征。本病例中患者已出现持续阴道出血以及重度子痫前期和甲亢症状，血清-HCG超过6 0 万mIU/L,继续妊娠必将危及孕妇生命，故选择即刻终止妊娠。2.2.2CHMCF终止妊娠的方式。CHMCF终止妊娠的方式并无统一的指南意见，需结合患者孕周和并发症的严重程度来综合决策。早孕期一般选择负压吸宫术，中孕期孕周较大和晚孕期推荐剖宫取胎术 10.1。本例患者具备阴道分娩条件，葡萄胎组织位于宫腔下段，宫缩时不容易发生经输卵管的腹腔种植,结合患者孕周在充分告知可能的风险后采用米菲司酮+米索前列醇药物引产终止妊娠，过程顺利，未出现大出血和肺栓塞等并发症。术后6 周随访期间内血清-HCG下降满意,未出现持续性滋养细胞疾病或肿瘤迹象。CHMCF是一种罕见的高危妊娠，终止妊娠前应行详细的产前检查，在全面且充分评估胎儿存活的可能性和患者的相关自身条件后,结合患者的意愿，予以个性化处理，产后按滋养细胞疾病进行随访至少2 年，其具体临床诊治仍有待进一步的研究。【参考文献】(略)本文责任编辑屏韩筱倩159