高压氧联合巴曲酶治疗WagnerⅢ级糖尿病足的疗效分析.pdf

of Wagner II grade diabetic footZHAO Xinghan,YUAN Bo,ZHAO Zhengnan,et alUniversity,Dalian,Liaoning,116023,China)186临床论著文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 1 8 6-0 4高压氧联合巴曲酶治疗Wagner级糖尿病足的疗效分析赵星汉，苑博，赵正南，宋文吉，梁海东(大连医科大学附属二院骨与软组织修复重建外科，辽宁大连1 1 6 0 2 3)摘要：目的探讨高压氧(Hyperbaric oxygen，H B O)联合巴曲酶对Wagner级糖尿病足(Diabetic foot,DF)的治疗效果。方法回顾性分析2 0 1 8 年9 月-2 0 2 0 年1 月，大连医科大学附属二院骨与软组织修复重建外科收治的 9 2 例Wagner级糖尿病足患者临床资料,依据随机数字表法,分成对照组和观察组,每组各46 例。所有患者入院后均行糖尿病足清创手术。术后，对照组糖尿病足创面进行常规换药治疗；观察组在对照组治疗的基础上，应用高压氧及巴曲酶联合治疗。比较两组在创面愈合率、血浆纤维蛋白原、血液粘稠度、红细胞聚集指数及血清VEGF水平等指标上的变化。结果治疗总有效率：观察组为78.26%，对照组为54.3 4%,观察组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)；创面愈合率：观察组为76.63%7.43%，对照组为43.2 0%6.1 8%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.01)；血浆纤维蛋白原、血液粘稠度及红细胞聚集指数等指标,观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.01);血清VEGF水平两组较治疗前均显著上升，观察组治疗后，VEGF水平(9 7.456.9 0)mg/L明显高于对照组(75.706.17)mg/L,差异有统计学意义(P0.01)。结论 高压氧联合巴曲酶治疗 Wagner级糖尿病足,降低了血浆纤维蛋白原、血液粘稠度、红细胞聚集指数，提高了血清VEGF水平，下肢微循环得以改善，明显提高了治疗有效率,是治疗Wagnerll 级糖尿病足的有效方法。关键词：Wagnerlll级糖尿病足；高压氧；巴曲酶doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.009Effectl analysis of hyperbaric oxygen combined with batroxobin in the treatment(Department of Reparative and Reconstructive Surgery,The Second Affiliated Hospital of Dalian MedicalAbstract:Objective To investigate the therapeutic effect of hyperbaric oxygen combined with batroxobinon Wagner II diabetic foot patients.Methods Ninety-two cases of grade Wagner II diabetic foot patientswere analyzed retrospectively from September 2018 to January 2020 in reparative and reconstructive surgeryof the second affiliated Hospital of Dalian Medical University.It was divided into control group(46 cases)and observation group(46 cases).The control group was treated with routine dressing change on the basis ofcontrolling blood sugar,and the observation group was treated with hyperbaric oxygen and batroxobin onthe basis of the control group.Wound healing rate,plasma fibrinogen,blood viscosity,erythrocyteaggregation index and serum VEGF level were compared between two groups.Results The total fectiverate(78.26%)in the observation group was significantly higher than that in the control group(54.34%),thedifference was statistically significant(P 0.05),the wound healing rate in the observation group43.20%6.18%was significantly higher than that in the control group 43.20%6.18%(P 0.01),and the plasmafibrinogen,blood viscosity and erythrocyte aggregation index in the observation group were significantlylower than those in the control group(P梁海东为本文通讯作者0.01);The serum VEGF level in the收稿日期：2 0 2 2-0 4-2 6observation group and the control group was作者简介：赵星汉（1 9 9 6-），男，医师。significantly higherthan that before实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2treatment,and the mg/L of(97.456.90)in the observation group was significantly higher than that in thecontrol group(75.70 6.17)mg/L,the difference was statistically significant(P 0.01).ConclusionHyperbaric oxygen combined with batroxobin can reduce plasma fibrinogen,blood viscosity can reduceplasma fibrinogen,blood viscosity,erythrocyte aggregation index,improve serum VEGF level,improvemicrocirculation of lower extremity,improve the total effective rate of treatment,promote wound healing,and be an effective method for the treatment of Wagner III grade diabetic foot.Key words:Wagner II diabetic foot;Hyperbaric oxygen;Batroxobin世界卫生组织在1 9 9 9 年对糖尿病足(Diabetic1.2治疗方法foot，D F)做出定义!,即因高血糖导致的足部溃疡、所有患者入院后，均给予如下处置：糖尿病饮感染及深部组织坏死，且这些病理变化与下肢神经食、运动疗法，监测、控制血糖，待血糖控制平稳后，异常及不同程度的周围血管病变有关。流行病学资行糖尿病足清创术。术后对照组创面常规换药治疗，料表明：在我国，糖尿病足发病率约占糖尿病患者总换药时清除创面内坏死组织，油纱覆盖创面。观察组数 4%1 0%,是糖尿病致残、致死的主要原因之一2。在对照组治疗的基础上，于清创术后第1 天起，隔日糖尿病患者中约8 5%的截肢是由糖尿病足溃疡引给予巴曲酶(北京托毕西药业有限公司，国药准字：起 3 。导致糖尿病足溃疡的因素繁多、复杂，且糖尿H20030295，生产批号：2 0 2 0 0 6 2 8，规格5U/支）低纤病足溃疡多为慢性难愈性，给患者和社会造成了沉维蛋白质水平，共给药5次。首次予1 0 BU剂量，每重的负担 4。2 0 1 8 年9 月-2 0 2 0 年1 月，我科采用高次给药前检测纤维蛋白原水平，如果纤维蛋白原水压氧同时联合巴曲酶治疗WagnerII级糖尿病足，取平5.0 g/L,则给予1 0 BU巴曲酶；如果纤维蛋白原得较好的治疗效果，报道如下。水平1.0 5.0 g/L，则给予5BU巴曲酶；如果给药1资料与方法前纤维蛋白原水平 1.0 g/L，则本次用药暂停，并1.1 一般资料于次日复查，如复查结果仍然 1.0 g/L，则中止巴回顾性分析2 0 1 8 年9 月-2 0 2 0 年1 月我科收曲酶给药(观察组中,6 例在治疗3 次后,因纤维蛋白治的9 2 例糖尿病足患者病例资料，按随机数字表原复查仍然0.05）。本研究通过级下降，进行疗效评价 5。显效：Wagner分级下降2大连医科大学附属二院伦理委员会批准（批准文号：级，创面愈合面积 7 0%；有效：Wagner分级下降1201902057)。级，创面愈合面积 50%；无效：病变无明显改善；加纳入标准：(1)1 8 年龄8 0 周岁，性别不限；(2)重：溃疡面积增大或截肢。总有效率(%)=(显效例确诊糖尿病足溃疡并具有以下特征：根据Wagner数十有效例数）总例数1 0 0%；（2)创面愈合率：治溃疡分级法为III级；溃疡创面在踝关节以下；溃疗第7 天及第1 4天，以创缘上皮化作为创面愈合标疡创面可测量，且清创术后的创面面积为1.0 准，用Photoshops CS5软件计算创面愈合率，创面愈20.0cm；如有多处溃疡，则选择其中一处作为试合率=已愈合的创面总面积（已愈合的创面总面验的目标溃疡；能够且愿意参加计划访视并遵循积+未愈合的创面总面积）1 0 0%；(3)血液流变及血研究程序；(3)同意参加本研究，并签署知情同意书。生化指标。清创术后第1 天及治疗第1 4天，抽取两组排除标准：(1)存在无法通过清创术去除的坏疽、患者空腹静脉血各5mL，进行血生化指标检测；（4)化脓或窦道；(2)创面合并特殊病菌感染（如结核、梅血清血管内皮细胞生长因子VEGF水平检测。清创术毒、炭疽感染等）；(3)足部坏疽需要截趾或截肢；(4)溃后第1 天及治疗1 4d，抽取两组患者静脉血各5mL，疡部位癌变；(5)严重心肝肾功能损害；(6)有高压氧治以3 0 0 0 g的离心力持续5min，采用ELISA法检疗禁忌。测血清VEGF水平。.187实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2.188:1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率（%)表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数土标准差(x士s)表示，组间比较采用t检验；组内治疗前后比较,采用配对t检验，以P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗效果的比较经治疗，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05,表1)。表1两组糖尿病足的疗效比较（n，%）组别n对照组46观察组46值P值注：与对照组比较?P0.012.2两组创面愈合率的比较清创术后，两组患者治疗1 4d，创面面积均缩小，观察组较对照组创面愈合率明显提高，差异有统计学意义(P0.01,表2)。表2组别n对照组46观察组46t值P值注：与对照组比较?P0.012.3两组血液流变学及血生化指标比较清创后，治疗1 4d,两组患者血液粘稠度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原均有所降低。上述指标中，观察组治疗后下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(P0.000注：与本组入院第1 天比较?P0.01，与对照组治疗后比较 P0.01组别血液粘稠度(mPas)入院第1 天治疗1 4dt值P值入院第1 天治疗1 4ddt值P值入院第1 天治疗1 4d对照组3.0 8 0.0 9 2.1 2 0.1 1 a44.1110.0001.900.101.710.12a7.928观察组3.0 8 0.0 9 1.540.0 7 ab102.640.0001.910.101.440.10ab 19.377注：与本组入院第1 天比较?P0.01,与对照组治疗后比较bP0.012.4两组血清VEGF水平比较清创术后，两组患者经1 4d治疗，血清VEGF水平均有增高，观察组增高幅度更大，差异有统计学意义(P0.01,表 4)。3讨论糖尿病足发生的病理学基础是机体糖代谢、脂质代谢异常导致的肢体微血管病变。糖代谢、脂质代谢的长期异常，会使血小板功能亢进，进而导致血液高凝，微循环减慢、闭塞。当神经细胞缺血缺氧时，足部即出现了感觉减退、运动受损等症状 6 。缺血、缺氧状态还降低了肢体局部抵抗力，轻微的损伤即可显效有效无效加重 截肢总有效率7181917两组创面愈合情况比较（n，x 士s）治疗7 d24.115.9632.61 4.36a-7.8080.000VEGF水平75.706.17a97.45 6.90ab-20.2890.000表3引起病原体的侵袭和定植 7-8 。上述机制既是糖尿病865243.20 6.1876.63 7.43a-23.4610.000t值P值-30.0050.000-45.5880.000两组治疗前后血液流变学及血生化指标比较（xs）红细胞聚集指数73治疗1 4d54.3478.26a5.8770.015足溃疡形成的主要原因，又是溃疡难以愈合的重要因素。因此,在控制血糖和抗感染的基础上,如何改善患肢血液循环障碍，提高肢体血氧及能量供应是糖尿病足治疗的关键 9 。高压氧可以显著提高血氧分压及组织氧分压，改善肢体微循环以及神经血供，促使ATP加速生成，受损的周围神经得以修复 1 0 。病变部位的缺氧状态也随之改善，新陈代谢加快，血管内皮细胞生长因子及表皮细胞生长因子升高，侧支循环建立，这些均是糖尿病足溃疡愈合的有利因素 1 1-1 2 。佟爱华等 1 3 在静滴硫酸锌的同时加用高压氧治疗糖尿病足后，血清缺氧诱导因子-1（H I F-1）、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)等指标均明显下降，保肢率明显提高。代欣玥等 1 4 通过医学数据库检索，对高压氧治疗糖尿病足的疗效和安全性的Meta分析进行再分析,发现高压氧治疗糖尿病足在溃疡愈合率、截肢率等方面可能优于其他干预，且未增加不良事件发生风险。糖尿病患者的血浆纤维蛋白原水平与周围血管病发生成正相关 1 5,即血浆纤维蛋白原是糖尿病周围动脉疾病(PVD)的标志物。糖尿病足溃疡(Diabeticfoot ulcer，D F U)患者的血浆纤维蛋白原、血液粘稠度和红细胞聚集指数均明显增高。血浆纤维蛋白原的持续增高导致足部溃疡迁延不愈，严重影响了预后 1 6 。近年来，美国Akassoglou17通过动物实验证实：糖尿病周围神经病变的分子机制是高血糖损伤了血管内皮细胞，血管通透性增加，大量纤维蛋白原和纤维蛋白渗漏到神经细胞周围，无法被及时清P值0.0005.300.284.660.24a12.510.0005.340.192.400.36b49.11纤维蛋白原（g/L)t值0.0000.000实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2除。纤维蛋白（原）的沉积不仅导致了炎性神经轴突脱髓鞘，而且下调ERK1/2信号通路，使雪旺氏细胞(Schwancells）分化到髓鞘受到抑制，周围神经脱髓鞘病变进一步加重，进而导致周围神经病变发生。方旋等 1 8 还观察到，降纤药物安克洛酶在治疗糖尿病神经病变的动物模型后，有效地抑制了神经损伤后纤维蛋白（原）的沉积，神经轴突的髓鞘再形成显著增加。巴曲酶注射液来源于南美具窍蛇蛇毒的降纤制剂,由2 3 1 个氨基酸组成,其分子结构为单肽链糖蛋白，在肽链的第1 46 位和2 2 5位上含有两条特殊的寡糖链，分子量为3 6 0 0 0。巴曲酶能选择性地作用于血浆纤维蛋白原A链，被纤溶系统快速分解，或被网状内皮巨噬系统吞噬而排出体外。因此，血浆纤维蛋白原浓度降低而抑制血栓形成，同时还具有抑制血小板及红细胞聚集、降低血粘度、保护血管内皮细胞和神经细胞等药理作用。在临床，巴曲酶已被广泛用于各种血栓、血管疾病和微循环障碍疾病的治疗，具有良好的安全性。国内曾进行过多项多中心、随机、双盲对照临床试验，证实即使纤维蛋白原低于0.8g/L时，巴曲酶仍具有较好的安全性。因此,在中国糖尿病足诊疗指南、深静脉血栓形成诊断和治疗指南(第3 版)及主动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南中均被列为推荐用药 1 9-2 1。本研究得出结论：观察组同时应用高压氧及巴曲酶治疗后，糖尿病足患者治疗总有效率、创面愈合率及血浆VEGF水平明显高于对照组；血浆纤维蛋白原水平、血液粘稠度、红细胞聚集指数均低于对照组。表明高压氧联合巴曲酶治疗糖尿病足疗效确切，改善了下肢微循环，加快了创面愈合速度，是治疗糖尿病足可靠的治疗手段。综上所述,对WagnerIII级糖尿病足患者采用高压氧联合巴曲酶治疗,可以降低血浆纤维蛋白原、血液粘稠度、红细胞聚集指数，血清VEGF水平及治疗总有效率明显提高，下肢微循环得以改善，促进创面愈合，具有高效性、经济性、安全性等优点，具有良好的临床推广前景。参考文献：1 Apelqvist J,Bakker K,van Houtum WH,et al.Practical gui-deineson the management and prevention of the diabeticfoot:based uponthe international consensus on the 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