如何提高护理书写质量防范护理纠纷.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,提升护理书写质量 防范护理纠纷,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第1页,原因,年,9,月,1,日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理统计单等护理文书纳入病人有权复印资料范围内。,当前我科护理书写存在各种各样问题，还未引发我们足够重视。潜在法律问题。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第2页,护理文件书写中潜在法律问题,体温单,医嘱单,流程单,护理入院录,转科统计单,手术交接班统计单,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第3页,护理书写基本要求,书写要做到客观、真实、准确、,及时,、完整,统一用蓝黑墨水书写,使用汉字和医学术语，通用外文症状、体征、疾病名称能够使用外文,书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确,如有错字，应使用原色笔在错字上划双线再署名，不得采取刮、粘、涂等方法,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第4页,护理书写基本要求,实习期间和未取得护士执业资格护士应由本科室执业护士,审阅,并署名。,抢救危重病人未能及时完成护理书写，须在抢救后,6,小时内完成补记。,页码用阿拉伯数字表示,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第5页,体温单,年月日第一天应写成,-7-7,，以后每页第一天为月,-,日，其余六天只写日即可。,手术时间写,10,天，次日算第一天。手术后十天内行第二次手术，则以分数表示，第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如,2/9,、,3/10,、,4/11,、,5/12,。假如第二次手术在第一次手术十天后则写,1/2,、,2/2,体温单,40-42,之间写入院、出院、转科、手术、死亡等，用红笔书写其中入院、出院、分娩需统计详细时间到分钟。,24,小时制竖写。（九区转入）转床，转科应及时填写。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第6页,体温单,有降温办法应在,30-60,分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超出体温单上范围，可在上下界描记后，用同色笔标识。,每七天应统计体重，不能测体重时应注明原因“卧床”。,灌肠后大便一次写成,1/E,，,1-2/E,表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“,”,表示。,手术病人（直接从急症室送）病人，入院时间写到手术室时间，体温、心律、血压、呼吸参考麻醉单,房颤病人心律需分开画心率和脉搏。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第7页,医嘱单,医嘱种类：暂时医嘱和长久医嘱,医嘱单种类：暂时医嘱单和长久医嘱单,内容：病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士署名等,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第8页,医嘱单,医嘱执行时间与医生开出医嘱时间应有时间差，但普通在半小时内执行。,凡需皮试药品需等皮试结果出来后再在长久医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双署名，不包含未取得,护士执业资格护士署名,。,凡外病区带入管道，如：导尿管、气管插管等在,医嘱中注明带入,，再写上执行时间和署名。,各种护理常规、快速血糖均需署名和执行时间,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第9页,医嘱单,非护士执行医嘱，不能由护士签执行时间和姓名，如，深静脉穿刺、腰穿等,重整医嘱需医生再暂时医嘱上开出医嘱，并由重整医生署名，在备注处由查对护士署名。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第10页,护理入院录,入院评定表必需在本班内完成,评定表上入院诊疗，可写此次住院主要诊疗,有过敏史应详细写明过明药品和过敏表现,简明病史处写主诉，如头部外伤伴意识不清,2,小时入院。还要写症状、体症及阳性检验结果，急症室处置情况，清醒病人要写明病人自诉。,房颤病人心率和脉率应注意频率不应一致,昏迷病人表情填无法评定,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第11页,护理入院录,皮肤处应填写皮肤是否完整和皮肤颜色，如有褥疮要注明褥疮大小、部位、程度,使用呼吸机病人呼吸节律处写机械通气，呼吸困难有，吸氧处写高频吸氧或机械通气。无咳嗽病人能够不写痰液性质和咳痰情况,腹部：昏迷病人腹部写无法评定，肠鸣音应有填写，引流管特指腹部引流管。,食欲写当前情况，昏迷病人写无法评定，进食能够缺项，饮食习惯写平时情况,沟通、交流、表示等处，昏迷病人写无法评定,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第12页,流程单,眉栏项目齐全、正确。诊疗不能简写，如慢支。但可用英问缩写，如,DM,、,COPD,等。诊疗修改后流程单上诊疗也要及时修改。病人姓名更改后应在流程单处注明修改原因，并写改,。,每小时统计一次生命体症，准期间有改变，在病情统计处填写生命体症，并注明时间及处理结果,RHY,处填写心律，如：,SR,、,AF,、,Af,、,AVB,、,PACE,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第13页,流程单,在,activity,处填写：,L,表示左侧卧位、,R,表示右侧卧位、,S,表示仰卧位，表示床头抬高，,ROMa,表示主动运动。,ETCO2,微泵使用时统计详细使用时间，开始使用时写,50/2,表示接用,50CC,，走速,2CC,每小时。一次走完药品直接写量即可。,在,medication,处统计同一组液体不可中英文混写，药品简写如：头孢、丙氨酸、氧哌等不可使用,在出量统计处，早晨应统计每根引流管量，画方格。并注明颜色、性质。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第14页,流程单,系统评定,4,小时一次，脑外伤病人瞳孔应随时评定。如有异常改变，统计于护理病情统计处，写明出现时间，汇报医生时间及处理（肌力无,+,写法）,呼吸机统计天天首次统计应统计设置值和实际值，,500/520,表示设置潮气量为,500,毫升，实际为,520,毫升。,RR,类同。,天天返回特殊检验汇报在汇报栏内及时填写,漏统计、漏项,呼吸机模式与参数统计正确，见下表,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第15页,Time,Mode,Rate,VT,Fio2,PIP/PEEP,Peak Flow,I-Time,P-S,High pressure limit,Low insp limit,LOW EXH VOL,Hum/temp,8:00,AC,12/14,500/,520,40%,15/2,40,1:2,30,5,3l/MIN,/32,9:00,psv,20,420,40%,/3,13,3l/MIN,/32,10:00,SIMV+PSV,6/13,400/,420,40%,15/2,40,1:2,13,30,5,3l/MIN,/32,11:00,prvc,12/15,400,/420,40%,15/2,40,1:2,30,5,3l/MIN,/32,12:00,PC,12/15,400,40%,/2,1.0“,P-C,13,30,5,3l/MIN,/32,13:00,14:00,15:00,16:00,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第16页,病情统计处填写存在问题,时间不相对应,病情统计不及时，天天到下午写小结，应随时统计病情改变和各种检验和治疗准确时间，如高压氧、血液透析开始、结束时间等,暂时或特殊用药使用要有详细时间，使用该药品 原因等，使用药品后药效观察应写明时间差，详细出现药效时间,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第17页,病情统计处填写存在问题,字迹潦草,未使用量化指标,护理统计过于简单，千篇一律,生化检验结果无统计，尤其是急诊检验结果，需要马上处理，入低钾，应注明,2.9mmol/L,，再写暂时补钾几克。血气分析写直接结果，如代谢性酸中毒。详细汇报写血气汇报处,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第18页,病情统计处填写存在问题,首次入院统计在流程单处应统计病人主诉、症状、急症室处置、阳性检验结果以及该疾病相关阴性检验结果。如科后处置情况,病情统计重点为疾病相关专科护理内容,统计缺乏连续性（漏尿）,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第19页,体温单上潜在法律问题,时间统计不准确：同一事件发生时间在体温单、麻醉单、医生病情统计单、护理统计单个不相同,关键内容统计不全或无统计：血压、出入量统计不全、漏记体重、手术时间,修改方式不正确,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第20页,医嘱单上潜在法律问题,执行时间不正确：护士执行时间在医生开出医嘱之前，或护士执行时间与医生开出医嘱时间间隔过长,执行口头医嘱，非 抢救情况下,漏记现象：,漏签字、代签字现象,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第21页,护理统计中潜在法律问题,存在主观判断问题：生命体症平稳，普通情况良好或术中出血与止血不妥相关,统计内容与实际不相符,统计不及时：病情改变不及时统计；抢救后为在要求时间内完成护理统计,统计不全方面，重点不突出,医护统计不相符：抢救后补记时间不统一等,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第22页,护理统计中潜在法律问题,护理办法后无评价,字迹潦草、错别字、涂改或修正多处，在法律上降低护理病理可信度和真实性,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第23页,防范对策,加强学习，增强法律意识,提升护士业务素质，业务水平,指定细则,加强医护沟通，确保一致,及时检验，及时更改,加强质量控制,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第24页,新病人入院护理统计范例,患者因车祸致伤头部伴意识不清,3,小时入院。患者今早上,10,时被汽车撞伤头部等处，当即意识不清，,120,送本院急症，头颅,CT,检验示：脑挫伤。予甘露醇,125,静滴，留置导尿、气管插管后于,13,时以脑挫伤收入本科。入科时患者意识昏迷，呼吸浅弱，面色紫绀，查血气分析示低氧血症，予气管插管接呼吸机。,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第25页,过程统计示范例,患者,14,：,20,出现寒战，予加被保暖，测体温,35.9,度，汇报值班医生，考虑输液反应，注意观察，并予苯海拉明,20mg,肌注。向病人做好解释工作，安抚病人,.15,：,00,测体温,39,度，医嘱予安乃近,0.5,肌注。,.,如何提高护理书写质量防范护理纠纷,第26页,