三政〔2010〕18号.doc

三政〔2010〕18号

三门峡市人民政府
关于印发三门峡市职工生育保险实施细则的通知

各县(市、区)人民政府,开发区、工业园管理委员会,市人民政府各部门:
　　现将《三门峡市职工生育保险实施细则》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

二○一○年二月二十一日

三门峡市职工生育保险实施细则

第一章 总则

第一条为保障我市女职工生育期间的基本生活和医疗需要,促进社会和谐发展,根据《河南省职工生育保险办法》(以下简称《办法》)等规定,结合实际,制定本实施细则。
　　第二条本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当依照本细则参加生育保险,为其职工缴纳生育保险费。
　　第三条各级人力资源社会保障部门所属社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体办理生育保险业务,负责生育保险基金的筹集、管理和待遇支付。
　　第四条生育保险费按照以支定收、收支平衡的原则筹集,实行市、县两级分别统筹。

第二章 参保登记和缴费管理

第五条用人单位以本单位上年度职工月平均工资(有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资)总额的1%缴纳生育保险费。
　　国家机关和其他实行财政预算管理的用人单位,按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%缴纳生育保险费。
　　职工个人不缴纳生育保险费。
　　第六条生育保险费按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定征缴。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按时足额缴纳生育保险费。
　　第七条财政全额预算管理的用人单位缴纳生育保险费从行政事业费中列支,差额预算管理和自收自支事业单位缴纳生育保险费从税前自有经费中列支。
　　第八条用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的,接收或继续经营者应当承担原用人单位相应的生育保险责任。

第三章 生育保险待遇

第九条职工生育或者实施计划生育手术的医疗费用,生育保险基金支付标准:
　　(一)门诊产前检查支付限额500元。
　　(二)自然分娩(包括手法助产)支付限额1200元;助娩产支付限额1400元;剖宫产支付限额2800元。上述三种分娩方

式的支付限额均含分娩当次住院时的床位费用、发生的生育常见并发症和产后访视的费用。
　　自然分娩、助娩产和剖宫产前后发生的生育少见并发症、输(精)卵管绝育术和复通术发生的符合规定的医疗费用,支付限额1400元。
　　(三)门诊流产支付限额160元;住院流产、引产支付限额800元(含住院床位费用);放置(取出)宫内节育器(含普通环,限价25元)支付限额80元。
　　第十条男职工配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定生育的,其产前检查、分娩或者终止妊娠的医疗费用,生育保险基金按照本细则第九条规定标准的50%支付。
　　第十一条生育保险基金对下列费用不予支付:
　　(一)不孕症治疗发生的费用;
　　(二)因医疗事故发生的费用;
　　(三)婴儿发生的各项费用;
　　(四)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;
　　(五)违反国家和省计划生育法律、法规和政策规定及其他不符合规定的医疗费用。
　　第十二条职工自用人单位缴费次月起享受本通知规定的相关待遇。用人单位欠费不足3个月且按规定补足全部欠缴生育保险费的,职工在用人单位欠费期间的生育保险待遇由生育保险基金予以补支。
　　第十三条女职工符合人口和计划生育有关规定生育或者终止妊娠的,按照省有关规定享受生育津贴。
　　生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。
　　新参保用人单位生育津贴日标准按参保后本单位第一个月职工月平均工资除以30计发。
　　职工应在分娩、引产或流产后90日内持出生医学证明等相关材料到经办机构申领生育津贴。
　　第十四条生育保险基金支付生育保险待遇标准的调整由市人力资源社会保障行政部门根据生育保险基金收支状况以及国家和省、市有关政策变动情况适时调整。

第四章 医疗管理和待遇结算

第十五条生育保险医疗服务实行定点医疗机构协议管理。
　　第十六条参保职工应于妊娠3个月内或者实施计划生育手术前持身份证、《结婚证》和《生育证》等相关材料,到经办机构进行登记,并选择1家生育保险定点医疗机构就医。
　　参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术的,应持经办机构相关手续,确认生育保险待遇资格。
　　第十七条参保职工因病情需要在本市转院或者转往外地诊疗的,由定点医疗机构提出转院意见后,报经办机构备案;急诊急救的可先转院,但需在3个工作日内到经办机构补办转院备案手续。
　　第十八条长期派驻外地工作的职工,可在妊娠3个月内或者实施计划生育手术前,选择当地1家基本医疗保险定点医疗机构作为本人生育或者实施计划生育手术的定点医疗机构,由所在单位到经办机构办理相关登记手续。
　　第十九条职工在定点医疗机构发生的属于生育保险基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构垫资。符合规定的医疗费用高于支付限额的,经办机构按支付限额对定点医疗机构结算;低于支付限额的,经办机构按实际费用对定点医疗机构结算。
　　第二十条职工因生育或职工实施计划生育手术在异地发生的医疗费,以及因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间)在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费,需在医疗终结后30日内,持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明和计划生育相关证明材料到经办机构按规定结算。
　　第二十一条定点医疗机构应于每月10日(遇节假日顺延)前汇总上月职工生育或实施计划生育手术医疗费用的相关材料,报经办机

构审核结算。经办机构应在10个工作日内完成审核结算,向定点医疗机构支付生育保险待遇费用。

第五章监督管理

第二十二条人力资源社会保障部门负责生育保险工作的管理和监督,依法监督检查各项生育保险政策的落实情况。
　　财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行审计监督。
　　第二十三条生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假行为,造成生育保险基金流失的,应当赔偿损失;情节严重的,取消其定点资格。
　　第二十四条职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议,按照劳动争议的有关规定处理。

第六章 附则

第二十五条本细则中助娩产是指产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引。
　　生育常见并发症是指先兆流产、先兆早产、过期妊娠、妊娠高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠剧吐、前置胎盘、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带异常、产褥感染、产褥中暑和妊娠期糖尿病。
　　生育少见并发症是指妊娠高血压疾病(先兆子痫、子痫)、产后出血、异位妊娠(计划内)、子宫破裂、羊水栓塞和胎盘早剥。
　　第二十六条本细则实施前职工完成分娩或终止妊娠的生育医疗费及相关待遇按原政策执行。
　　第二十七条本细则自发布之日起施行。以前发布的有关规定与本细则不一致的,以本细则为准。

主题词:劳动医疗保险通知
主办:市人力资源和社会保障局催办:市政府办公室计划财税科抄送:市委各部门,军分区,部、省属有关单位。
市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院。
三门峡市人民政府办公室 2010年2月26日印发