运用部分《温病条辨》方辨治不寐案两则_唐可伟.pdf

运用部分温病条辨方辨治不寐案两则唐可伟朱娣赵爱萍【关键词】不寐；温病条辨；薏苡竹叶散；连梅汤；医案失眠为即使拥有合适的睡眠机会及睡眠环境，却仍对睡眠的时间和/或质量感到不满足，且影响日间社会功能的一种主观体验1，属中医“不寐”范畴，可表现为难以入睡、睡眠轻浅易醒、早醒及醒后疲乏等单独或同时出现的睡眠障碍。笔者临证发现，部分温病条辨（清吴瑭著）方可辨治不寐，本文以薏苡竹叶散及连梅汤为例结合实案进行探讨。1薏苡竹叶散治验患者，男，36 岁，因“夜寐浅短易醒 1 年”于2022 年 8 月 1 日初诊。入院前 1 年患者无明显诱因下出现夜寐浅短易醒，并见夜尿频次增加，少则一两次，多则三四次。平素嗜饮酒，饮后胃脘痞满，尿黄浊臭，或伴淋漓不畅，阳光照射后皮肤红疹、瘙痒。面肤油垢，舌质偏红，苔中后偏黄腻，脉数，尺部偏实。诊断：不寐之湿热内蕴中下二焦，上扰心胸之证。治拟清热利湿，宣化气机，仿薏苡竹叶散意。药用：生薏苡仁30 g，淡竹叶 15 g，滑石粉 10 g（布包），豆蔻粉 6 g（后下），连翘 10 g，茯苓 15 g，通草 3 g，泽兰 15 g，炒谷芽 30 g，5 剂。水煎服，日 1 剂。二诊（8 月 25 日）：药后，患者依然自觉夜寐浅短易醒，夜尿减为 1 次，尿色较前转淡，淋漓不畅同前，舌苔中后黄腻有化。此为湿去热减之佳兆，当守原法继进，以增其效。上方去泽兰，加赤芍 10 g，5 剂。三诊（9 月 2 日）：迭服中药，患者自觉夜寐明显改善，胃脘痞满消失，排尿较前通畅，皮肤红疹、瘙痒未作。舌质由偏红转为稍红，苔厚转薄，色黄无进退。仍以清热利湿之法为主，稍佐缓急解痉之品。续以上方 5 剂。此后，患者续以薏苡竹叶散加减再服 5 剂而夜寐大为改善，排尿畅快。按语 本草纲目谷部云：“酒，天之美禄也少饮则和血行气，壮神御寒，消愁遣兴；痛饮则伤神耗血，损胃亡精，生痰动火。”本案患者平素应酬频繁，杯中之物，如数家珍，久之罹患湿热之疾，其症蕴于中下二焦，故见舌质偏红，苔中后偏黄腻，脉数，尺部偏实。湿性黏腻难化，犯于中州，脾胃升降不利，则见胃脘痞满；犯于下焦，膀胱气化失司，则又小溲不畅，夜尿频繁，因其湿中夹热，故又尿黄浊臭。湿热之邪上扰心胸，阳不入阴，遂见夜寐浅短易醒；侵及头面、肌肤，遂又面肤油垢，皮肤红疹、瘙痒。温病条辨中焦篇有云：“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”吴瑭认为，湿热郁阻，表里同病，可用薏苡竹叶散。笔者认为，此方当为湿热内蕴中下二焦主方。该方选用豆蔻粉畅中，薏苡仁渗下，伍以茯苓共奏宣利中下二焦湿浊之功；并以通草、滑石粉甘淡泻热于下，淡竹叶、连翘辛凉透热于表。初诊时入泽兰以利血分之湿，二诊、三诊时入赤芍以解经脉拘挛。药证相合，故能服药 20 剂而诸症大减。2连梅汤治验患者，女，82 岁，因“夜难入眠两年，加重伴头晕两个月”于 2022 年 8 月 25 日初诊。入院前两年患者无明显诱因下出现夜难入眠，需每晚口服艾司唑仑片 1 mg尚可安睡 4 5 小时。近两个月症状加重，每晚必服艾司唑仑片 2 mg 方可入眠，并见头晕、心悸，发无规律，止无定数，神疲乏力，夜半腹痛，尿频急少，大便2 3 日一行。舌质偏红，苔薄净，脉劲数。诊断：不寐之肝风内动，阴液衰少之证。治拟养阴熄风，宁心安神，仿连梅汤法。药用：乌梅 15 g，炒黄连 3 g，生龙骨 30 g（先煎），生牡蛎 30 g 克（先煎），太子参 15 g，生地黄 15 g，麦冬 15 g，川牛膝 15 g，怀牛膝 15 g，炒谷芽 30 g，5 剂。水煎服，日 1 剂。二诊（9 月 1 日）：患者头晕、心悸频次减少，大便隔日一行，夜难入眠暂无进退，新添舌尖灼热之象。舌脉同前。目前肝风虽减，阴液未复，心神未宁，故再拟连梅汤法继进。药用：乌梅 15 g，炒黄连 3 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎 30 g（先煎），生地黄 15 g，麦冬基金项目：宁波市医学科技计划项目（2021Y35）作者单位：315012宁波市海曙区中医医院中医内科（唐可伟、赵爱萍），中医妇科（朱娣）通信作者：赵爱萍，Email：20|中医传承|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd202023/7/2513:39:28DOI:10.19542/ki.1006-5180.00736715 g，钩藤 30 g（后下），淡竹叶 15 g，淮小麦 30 g，5剂。水煎服，日 1 剂。三诊（9 月 7 日）：患者夜寐明显改善，入夜服用艾司唑仑片 1 mg 即可安睡，头晕大减，大便每日一行，唯尿频急少、舌尖灼热无进退。舌脉同前。效不更方，仍守前法，上方 5 剂。此后，患者仍以连梅汤加减再服 5 剂而尿量增加，舌热消失。按语本案患者为老年女性，病日已久，症状繁多，笔者以舌脉入手辨治。其人肝风劲急，消灼津液，故见舌质偏红，苔薄净，脉劲数。风为阳邪，其性向上，犯于头窍、心神，则见头晕、心悸，夜难入眠，“风善行而数变”，因此，头晕、心悸发无规律，止无定数。风性窜动，横逆犯脾，遂见夜半腹痛；下迫膀胱，遂又尿频急少。风性销蚀，灼伤津液，故又大便干燥，2 3 日一行。温病条辨下焦篇有云：“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。”吴瑭认为，暑温消渴、麻痹、烦躁可用连梅汤治疗。笔者认为，此方当为肝风内动，阴液衰少主方。该方取乌梅酸苦熄风，佐以炒黄连可达清热泻火之功，伍以生地黄、麦冬、阿胶又有养阴益精之效。本案患者精血亏虚不甚，且又夏秋交界之季，江南湿热仍盛，遂未使用阿胶。初诊时，入生龙骨、生牡蛎以强镇摄之功，入川、怀牛膝以达清利之效，并予太子参益气生津；二诊、三诊时，以乌梅伍钩藤可增熄风之功，淡竹叶伍炒黄连又增清热之效。药证合拍，故能服药 20 剂而夜寐改善，余症轻浅。3体会温病条辨为重要的温病学专著，其所创的银翘散、桑菊饮等方可用于外感风温病。笔者临证发现，本书多数处方可用于内科杂病，原因可归纳为以下三点：其一，中医治病讲究辨证（机）论治，以证（机）定法、立方、施药，如不同的疾病，或外感病，或内伤杂病，在其发展、变化过程中，出现了相同的证候（病机），即可采用同一种方法治疗，即“异病同治”，故温病方可用于不寐的治疗。其二，吴瑭使用的三焦辨证虽为温病所设，然三焦既属部位概念，又属功能概念，如素问灵兰秘典论云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，认为三焦当有输布水液之功；又如难经三十一难云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”“所以府有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳”，认为三焦当有主持诸气，且总司全身气机，以及实行气化的功能；三焦又为肾之火腑，相火可借其道自下而上，游行布散于周身，可达少火生气之效。故三焦不利可有水停、气郁、火炎之象，三焦辨证可用于不寐的治疗。本文薏苡竹叶散治疗不寐案病位在中下二焦，既有水停，又有火炎之象，故可产生湿热之疾，通过清热利湿，宣化气机而取佳效。其三，温病后期多可内陷厥阴，而有肝病或心包病，内科杂病无论病于三阳，亦或太阴、少阴，其成慢病阶段皆有同样转归。本文连梅汤治疗不寐案即为病陷厥阴之变，故取乌梅、生地、炒黄连等为君臣之药，并以钩藤辅之亦有佳效。参考文献1 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）J.中华神经科杂志，2018，51（5）：324.（收稿：2022-09-19）（本文编辑：薛芳）（上接第 12 页）2 姜泽伟，陈子红，郁慧杰，等.医警联动信息沟通平台在严重交通伤患者早期救治中的应用 J.中国乡村医药，2021，28（7）：39.3 HEMMILAMR，NATHENSAB，SHAFIS，etal.Thetraumaqualityimprovementprogram：pilotstudyandinitialdemonstrationoffeasibilityJ.JTrauma，2010，68（2）：253.4 周瑞云，李方航.基于修正创伤评分的院前院内一体化急救护理在多发伤患者中的应用 J.国际护理学杂志，2019，38（9）：1303.5 中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会，中国中西医结合学会灾害医学专业委员会，江苏省中西医结合学会灾害医学专业委员会.地市级综合医院创伤中心建设管理专家共识（2020）J.中华卫生应急电子杂志，2020，6（4）：193.6 李翠，卢传强，吉翠翠.绿色护理通道在急诊严重创伤性休克患者中的应用 J.齐鲁护理杂志，2020，26（3）：128.（收稿：2022-09-03修回：2022-12-30）（本文编辑：薛芳）21|中医传承|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd212023/7/2513:39:28