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Journalof,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期214吲哚菁绿在复杂腹腔镜胆囊切除术中的应用谷洋，吕洪亮，戴春雷，张红裔，金虎【摘要】目的研究吲哚菁绿（indocyaninegreen，I CG）在复杂腹腔镜胆囊切除手术中防止胆道损伤的应用。方法选取2 0 2 1年1月2 0 2 1年6 月因胆囊结石合并急性胆囊炎在我院行腹腔镜胆囊切除手术的患者，随机分为研究组（应用吲哚菁绿荧光腹腔镜）及对照组（应用普通腹腔镜），对比两组患者的术中出血量、手术时间、术后炎症指标、住院时间及费用。结果矿研究组患者术中出血量、手术时间明显小于对照组（P0.05），两组患者的白细胞计数、CRP、住院时间及费用比较差异无统计学意义。两组患者均未转为开腹手术、无胆道损伤。结论应用ICG荧光显影有助于更加清晰显示肝外胆管系统，可减少胆管损伤的潜在风险。应用ICG可提高复杂腹腔镜胆囊切除术的安全性。【关键词】吲哚菁绿；荧光显影；腹腔镜胆囊切除术【中图分类号】R 657.4【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2023)03-0214-04Application of indocyanine green in complex laparoscopic cholecystectomy(GU Yang,LU Hong-liang,DAI Chun-lei,et al.un130000,China)nt of General Surgery,Jilin FAW General Hospital,ChangchunThe Second Department of General Surgery,Jilin FAW GeneralAbstractI Objective To study the application of indolyanine green(ICG)in avoiding common bile duct injury during com-plex laparoscopic cholecystectomy.Methods Selected from January 2021 to June 2021 to our hospital because of gallbladder stonewith acute cholecystitis patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery,were randomly divided into research group(laparoscopic)application indocyanine green fluorescence(using ordinary laparoscopic)and control group,compared two groups of patients with intr-aoperative blood loss,operative time,postoperative infection index,recovery and hospitalization expenses.Results The amount of in-traoperative blood loss and operation time of patients in the study group were significantly less than those in the control group(P O.05),and there were no statistically significant differences in WBC count,CRP,length of hospital stay and cost between the twogroups.There was no open operation and no biliary tract injury in both groups.ConclusionThe use of ICG fluorescence imaging canhelp to better visualize the extrahepatic bile duct system and reduce the potential risk of bile duct injury.ICG can improve the safety ofcomplex laparoscopic cholecystectomy.Key wordsindocyaninegreen;fluorescencedevelopment;laparoscopic cholecystectomy腹腔镜胆囊切除术是普通外科中最常见的手术之一，全世界每年有超过一百万例，随着微创技术的不断提高，以其创伤小、术中操作便捷、术后恢复快、住院时间短等优点，腹腔镜胆囊切除术（LC）被称为胆囊良性疾病治疗的“金标准”。但术中出现不同程度的胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后最可怕的并发症 2)。胆管损伤(BDI)的发生率高达0.4%0.7%3,也有文献报道术中胆囊炎症重胆管损伤发生率高达4%4。虽然大量的胆管损伤大多为轻伤，但复杂的损伤对患者的影响可能是毁灭性。如何有效避免腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤一直是关注及研究的热点。随着近年来出现的ICG荧光染色腹腔镜技术，为降低复杂囊切除术中的胆管损【作者单位】吉林省一汽总医院普外二科，长春130000伤率提供了一种有效地方法。通过本研究探索荧光染色腹腔镜技术在复杂胆囊切除术中减少术中的胆道损伤，降低手术风险的意义。1资料与方法1.1临床资料选取2 0 2 1年1月2 0 2 1年6 月因胆囊结石合并急性胆囊炎在我院行腹腔镜胆囊切除手术的患者，其中符合复杂胆囊切除术人组标准的患者10 0例，男性41例，女性59 例，年龄2 9 7 3岁。纳入标准：知情及同意配合此项研究的患者；对ICG无过敏者；胆囊结石合并急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、萎缩性胆囊炎其中任一项者。排除标准：不同意加人此项研究的患者对ICG过敏的患者；心、肺等脏器功能不全的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人Journalof,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期215均于术前签署知情同意书。将患者随机分为研究组和对照组两组。研究组（ICG荧光腹腔镜组）患者55例，其中男2 1例，女34例，年龄2 9 7 3岁，平均(55.51.4)岁。对照组（普通腹腔镜组)45例，其中男2 0 例，女2 5例，年龄35 7 2 岁，平均(58.41.3)岁。1.2手术方法研究组患者采用成都新兴荧光腹腔镜NT-300HD,试剂为注射用 ICG(25 mg）粉剂。ICG应用方法：（1）术前对患者进行ICG皮试，判断是否过敏。（2）用ICG25mg溶于生理盐水2 50 mL备用；（3）用药方法及剂量：手术前30 min静脉注人ICG溶液10 mL(其中ICG为1mg)。术中患者采取仰卧体位，在对患者进行全麻生效后，常规消毒术区皮肤，一般应用4孔法行LC,开孔的位置为剑突下，脐下缘，右锁骨中线肋下3CM，右腋前线肋下5CM（具体情况根据术中情况进行微调）。首先充分暴露胆囊三角，打开荧光腔镜模式，是确患者胆囊管、肝总管及胆总管是否显影,对于显影良好的情况下应用电钩打开胆囊三角浆膜，结合分离钳、吸引器钝性加锐性分离出胆囊动脉及胆囊管，应用HAMLOCK夹将胆囊动脉和胆囊管夹闭，用剪刀剪断胆囊管，用电钩断开胆囊动脉后，将胆囊自胆囊床剥离，自剑突处切口将胆囊取出。针对胆囊三角炎症重、解剖层次不清晰的情况可考虑逆行切除胆囊。胆囊切除后进行术区冲洗，根据术中情况决定是否留置引流管。如术中显影不良情况多是胆道周围组织多或炎症反应局部增厚，可应用电钩打开胆囊三角及肝十二指肠韧带浆膜，用吸引器钝性分离胆道周围组织使得胆囊管及胆总管充分显影。术后常规给予抗炎、补液、调节水电解质及酸碱平衡等治疗。对照组患者应用普通腹腔镜，手术操作过程与研究组相同，并均由同一经验丰富医师操作。1.2观察指标统计分析两组患者术中出血量、手术时间、术后炎症指标、住院时间及费用的情况。1.3统计学方法数据研究应用SPSS20.0统计软件处理，计量资料采用“xs”表示，组间比较采用t检验；P0.05认为差异有统计学意义。2乡结果2.1两组患者的各项指标对比情况研究组患者的术中出血量、手术时间明显小于对照组（P0.05）,两组患者的白细胞计数、C-反应蛋白（CRP）、住院时间及费用比较差异无统计学意义，见表1。两组患者均未转为开腹手术、无胆道损伤。其中研究组55例，44例胆囊、胆囊管、胆总管均显影,10 例仅胆总管显影，1例均未显影。3讨论ICG是一种相对无毒副作用的焚光染色剂，在无过敏反应且低于2.0 mg/kg（体重）的剂量下无任何毒副作用 5。随着ICG在临床的应用不断深人，实验发现ICG注人体内后，与蛋白质结合，可被波长7 50 8 0 0 nm的红外光所激发，并发射出波长840nm左右的近红外光，且可透过5 10 mm的结缔组织,用于组织与器官的显影。此外ICG人血后优先与白蛋白、脂蛋白结合，在体内代谢主要被肝细胞摄取，然后随胆汁经过胆道系统排人肠道，不进人肠肝循环，从而使胆道荧光显影。随着ICG荧光显像技术有着操作方便、术中胆管损伤率低并且胆管结构显示更加清晰等优点，得到越来越多的肝胆外科医生的认可。在复杂胆囊切除术中由于胆囊炎症重、胆囊管结石嵌顿压迫肝总管及胆总管使得胆囊三角解剖不清，容易出现胆道损伤，可能会造成患者终身痛苦甚至死亡，也是引起医疗纠纷的主要原因之一。研究组患者的术中出血量、手术时间明显小于对照组，说明术中胆道荧光显影可有助于解部胆囊三角，使解剖更加清晰，可明显减少出血量及缩短手表1两组患者各项指标对比分析表出血量(ml)手术时间(min)白细胞计数(10 /1)Hs-CRP(mg/1)住院时间(d)住院费用（元）研究组15.4 9.664.3 9.215.4 2.9164.2 28.75.8 1.217 219.1 144.0对照组33.6 18.085.4 17.015.3 2.761.5 28.45.9 1.421411.43582.5t值6.420E-094.19E-120.9440.6430.5420.249P值0.050.050.050.050.05Journal,Jun.2023216肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期术时间,减少麻醉药对患者的副损伤。Ambe等 10 在行腹腔镜胆囊切除术（应用ICG组和未应用ICG组)的研究中,结果显示两组手术时间、胆管损伤率均无显著差异，与笔者研究不同，出现这样结果可能与其外科团队中最有经验的成员完成有关。故可考虑应用荧光显影技术对于经验尚浅的术者可能更有帮助，需要进一步研究进行证实。两组患者的白细胞计数、CRP、住院时间及费用无明显差异，缩短手术时间对于术后炎症反应无改变，应用ICG不会影响住院时间，未出现不良反应。由于ICG药品价格不贵，也不会增加患者治疗费用，也可能与手术时间缩短，减少术中麻醉费用有关。由于ICG显影仅可透过5 10 mm的缔组织，对于胆囊三角炎症重，水肿明显或有脂肪组织肥厚，故荧光显影不清（如图1所示），应用电钩打开胆囊三角及肝十二指肠韧带，可以显露显影的胆囊管及胆总管（如图2、3所示），使得胆囊三角显示清晰，手术更加安全，不易损伤胆道。通过图4、5、6、7、8、12356891011图1只有胆囊荧光显影。图2 经分离胆囊三角浆膜可见胆囊管荧光显影。图3进一步分离可见胆囊管及胆总管荧光显影。图4、5、6、7、8、9是无荧光及荧光显影状态下对比情况。尤其图9胆囊、胆囊管、肝总管，胆总管显示非常清晰。图10 为胆囊炎症重，胆囊管结石嵌顿，箭头方向可见胆总管略见荧光显影，图10 为解剖出胆囊管后荧光显影。图11是与图10 为同一患者，最后分离出胆囊管显影状态。赵义军）（本文编辑Journalj,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期2179所示有无ICG荧光显影对比，可明显看到荧光显影的胆道，尤其通过解剖分离胆囊三角后胆道显影更加明确，充分体现荧光显影技术的优势。针对胆囊炎症重，胆囊管结石嵌顿胆道显影不明显的病例（如图10、11所示），只有胆总管轻度显影（箭头所示）对手术也有很大帮助，可以指示胆总管位置，防止损伤。胆囊切除最严重的病发症是来源于胆总管及肝总管，胆总管轻度显影也可很大程度防止胆道的误损伤。研究组仍有一例肝外胆道均未显影,原因不明，可能与ICG注人时间及剂量有误有关，何时注人及应用多少剂量才能达到最显著的效果、显影效果是否与病人体重、肝肾功能等方面因素有关,需要进一步研究。李晓勉等 6 研究,按ICG用药剂量不同分为0.5mg组、1mg组、5mg组、10 mg组,0.5mg组显影时间最长，10 mg组显影强度最强，经研究建议应用1mg的静脉使用剂量应是合理的。在BMI对荧光胆道显影率的影响方面,Daskalaki 等 7 、Dip等 8 的实验显示，BMI与胆道显影率无关；但随后Dip等 9 在一项随机实验中得出与之前研究相反的结论一每增加1单位BMI,肝外胆道显影率将下降6%。目前应用ICG给药方案无统一方法,研究结果差异较大。针对不同荧光腔镜应用同一剂量ICG可能出现不同的效果，故笔者认为应根据不同荧光腔镜进行研究最适合的ICG用药方案。综上所述，本研究结果并没有显示应用ICG和没有应用ICG的腹腔镜胆囊切除术患者的预后有任何差异。但应用ICG荧光显影有助于更加清晰显示肝外胆管系统，可减少胆管损伤的潜在风险。因此应用ICG可提高复杂腹腔镜胆囊切除术的安全性。参考文献1王宏光，许寅喆，陈明易，等.吲哚菁绿荧光融合影像引导在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值。中华消化外科杂志，2 0 17,16(4):405 409.2Nuzzo G,Giuliante F,Giovanninil,et al.Bile duct injury during lap-aroscopic cholecystectomy:results of an Italian national survey on 56591 cholecystectomies.Arch Surg,2005,140(10):986-92.3Landman MP,Feurer ID,Moore DE,et al.The long-term effect ofbile duct injuries on health-related quality of life:a me-ta-analysis.HPB(Oxford),2013,15(4):252-259.4Ambe PC,Jansen S,Macher-Heidrich S,et al.Surgical managementof empyematouscholecystitis:a register study of over 12,000 casesfrom a regional quality control database in Germany.SurgEndosc,2016,30(12):5319-24.5中国研究型医院学会微创外科学专业委员会吲哚菁绿标记荧光腹腔镜技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用专家共识.腹腔镜外科杂志,10 0 9-6 6 12(2 0 19)0 5-0 395-0 6.6李晓勉，李晶华，等吲哚菁绿荧光显影技术在腹腔镜胆囊手术中的应用.腹部外科，2 0 2 0,33（4)：7Daskalaki D,Fernandes E,Wang X,et al.Indocyanine green(ICG)fluorescent cholangiography during robotic cholecystectomy:results of 184 consecutive cases in a single institution.Surglnnov,2014,21(6):615-621.8Dip F,Nguyen D,Montorfano L,et al.Accuracy of near infrared-guided surgery in morbidly obese subjects undergoing laparoscopiccholecystectomy:ObesSurg,2016,26(3):525-530.38.9Dip F,LoMenzo E,Sarotto L,et al.Randomized trial of nearinfra-redincisionless fluorescent cholangiography AnnSurg,2019,270(6):992-999.10 Peter mbe,Jens Plambeck,Victoria Fernandez-Jesberg,et al.Therole of indocyanine green fluoroscopy for intraoperative bile duct visu-alization during laparoscopic cholecystectomy:an observational cohortstudy in 70 patients.Patient Safety in Surgery,2019,13:2 213-218.