病例分析 答案.docx

第一题
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
答案评分要点
一、诊断及诊断依据
(一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

第二题
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意　
答案评分要点：
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断
1.胃溃疡 2.胃炎
三、进一步检查
1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片
四、治疗原则
1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗
得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第三题
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
答案评分要点：
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.上消化道出血
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 
3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
3.腹部移动性浊音（+）

第四题
COPD急性发作，慢性肺源性心脏病。患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。
查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％
实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)
答案（一）诊断
1.COPD重度 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.心力衰竭
（二）诊断依据
1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。
2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。
3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。
4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。
得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

第五题　
病例摘要：患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。
既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：BP160/110mmHg  P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。
实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。                      `  
胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST－T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35％。
答案：
1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是：
（1)有病因：高血压10年，控制不佳。
（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。  （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。
（4)检查：LVEDV60mm，EF射血分数为35％，BNP5700pg/ml.2.鉴别诊断：
(1)支气管哮喘〓左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。
（2)心包积液、缩窄性心包炎〓腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。
3.进一步检查：
（1)血气分析：明确有无低氧血症。
（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。
（3)OGTT：明确糖尿病诊断。
4.治疗原则
（1)限水限盐，监测体重。
（2)利尿药：速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜，如口服差可静脉)。
（3)强心药：洋地黄。
（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。
（5)抑制RAS系统的药物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗剂。
（6)抑制交感系统药物：β受体阻滞剂
（7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如CCB类
第六题
男性，30岁，腹痛4小时急诊入院，5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。
答案一、诊断及诊断依据
　(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
　(二)诊断依据
　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
　　2.十二指肠溃疡病史
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

第七题
　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC 0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/
答案评分要点：
一、诊断及诊依据
(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
得分秘籍：三多一少
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病
第八题
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍
答案评分要点：
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
得分秘籍：中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

第九题
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿
答案评分要点：
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘110

第十题
患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年
答案评分要点：
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：右腹股沟斜疝嵌顿。
(二)诊断依据
1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。
2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。
3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。
4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。
二、鉴别诊断
1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽
2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。
得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

第十一题病历摘要：男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。
查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
答案分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 ； 失血性休克
(2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；
2)血压90／50mmH9；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。

第十二题
患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月人院。5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2—3次／日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。
入院查体：T 36．8℃，HR 92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音(-)。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。
辅助检查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。
答案一、诊断及诊断依据
(一)诊断：溃疡性结肠炎
(二)诊断依据
1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便
2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb 3.结肠镜结果；便常规和ESR结果

第十三题
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
答案：
(一)诊断
1.张力性气胸
2.休克
3.多根肋骨骨折
(二)诊断依据
外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)
三、进一步检查(4分)
1.立即胸穿，闭式引流 　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原则(3分)
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓
患者资料：男性，55岁，福建福州闽侯人

第十四题
赞同
十四十四

男性，55岁，福建福州闽侯人
主诉：右侧腰痛伴血尿3个月
病史：3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
答案：
　(一)诊断
　1.右输尿管结石(尿酸结石)
　2.右肾积水，肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史
　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
二、鉴别诊断
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则
1.碎石治疗
2.术后积极采取预防结石复发的措施
第十五题女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.
　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。
　答案　［分析］
　　一、诊断及诊断依据
　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）
　　（二）诊断依据
　　1.转移性右下腹痛
　　2.右下腹固定压痛、反跳痛
　　3.发热，白细胞增高
　　二、鉴别诊断
　　1.急性胃肠炎、菌痢
　　2.尿路结石感染
　　3.急性盆腔炎
　　三、进一步检查
　　1.复查大便常规，血常规
　　2.B 超：回盲区，阑尾形态
　　四、治疗原则
　　1.抗感染治疗
　　2.开腹探查、阑尾切除术

赞同
第十六题
年龄：45岁
性别：男
主诉：间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。
答案：
初步诊断：1、肝硬化失代偿期 2、慢性乙肝 3、上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血 4、肝性脑病？5、贫血 6、CVD？
措施：1、记24小时出入量作为输液参考
2、查电解质、肝功能、血氨、FBs、Head-CT
3、治疗：1、止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)
5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果药物无效应该考虑内镜下食道血管捆扎止血。
2、输血：肯定要输的，不输他肯定挂，不过建议输洗涤红细胞，别输浓缩红细胞，浓缩红细胞一般都是库存的
3、用降血氨药物如谷氨酸钠、支链氨基酸等等具体情况看你的医院有什么药
4、用护肝药物如肝水解肽等等
5、使用β1受体阻止剂心得安
6、食醋灌肠
7、其余的对症治疗，注意水电解质平衡
第十七题
　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。
　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)
答案：
　　(一)诊断
　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
　　2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)
　　3.糖尿病2型
(二)诊断依据 ：
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
　　3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
　　二、鉴别诊断
　　1.心绞痛
　　2.高血压心脏病
　　3.夹层动脉瘤
　　三、进一步检查
　　1.心电图、心肌酶谱
　　2.床旁胸片、超声心动图
　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
　　四、治疗原则
　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
　　2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂
　　3.溶栓和抗凝治疗
　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素
　　5.高血压暂不处理，注意观察