血液透析血流欠佳患者应用体...联法应急处理的护理经验总结_卢秀琴.pdf

临床护理研究血液透析血流欠佳患者应用体外循环并联法应急处理的护理经验总结卢秀琴朱方方张鑫杨慧杰林灵李婵（中国人民解放军联勤保障部队第九医院肾脏内科血液净化中心，福建 福州 ；福建中医药大学护理学院，福建 福州 ）摘要目的 探讨透析患者在透析中血流欠佳时应用体外循环并联法提高透析血流量的可行性及护理。方法 收集 年 月 年 月本血液净化中心因各种原因引起透析血管通路血流量欠佳的维持性透析患者 例，使用血管通路并联法增加患者透析血流量的应急处理。结果 透析血管通路血流量欠佳的维持性透析患者透析血流量由 提升到 ，不仅达到了透析要求的血流量，而且减少凝血的发生率，提高了透析充分性。结论 透析血流量欠佳患者应用通路并联法作为应急处理解决透析血流不足问题是可行的。关键词静脉穿刺；并联血管通路；血液透析；护理 ，（.，；.，），；中图分类号：文献标识码：我 国 终 末 期 肾 病（，）的患病率呈快速上升趋势，年中国血液净化病例信息登记系统（，）显示，我国血液透析患者数量已高达 万多例。维持性血液透析是治疗终末期肾病最常用、最有效的方法，血管通路被称为透析病人的“生命线”，其质量直接影响病人的透析效果和生活质量。自体动静脉内瘘（，）、移植物动静脉内瘘（，）和带隧道涤纶套导管（，）是血液透析患者的长期血管通路。其达不到正常的透析血流量，就会大大降低患者透析的充护士进修杂志 年月第 卷第期作者简介：卢秀琴（），女，福建平潭，本科，科护士长，主管护师，研究方向：血液透析护理研究分性，增加凝血发生率进而加重贫血严重程度，增加透析机的报警频率导致患者更加焦虑紧张不安，同时也会增加护理工作量。临床透析中多种原因会引起患者的透析血管通路血流量欠佳，不能及时通过医疗技 术 解 决，因 此 如 何 建 立 和 维 持 较 为 理 想 的，从而延长其使用寿命，预防导致血管通路功能丧失的各种因素尤为重要。研究显示，在应急情况下需要采用体外循环并联法来提高透析血流量，使患者顺利完成当次透析。此应急处理方法适用于肘部静脉血管条件较好且一般情况尚可的患者，笔者对我院应急情况下采取体外循环并联法的 例患者进行例回顾性总结，现报告如下。资料与方法 一般资料以 年 月 年 月期间我院透析中心因各种原因引起透析通路血流量欠佳的透析患者 例为研究对象，其中男 例，女 例；周岁以下 例，周岁以上 例；内瘘狭窄 例，深静脉临时双腔管 例，颈内静脉长期双腔管例；原发病：糖尿病肾病 例，慢性肾小球肾炎 例，高血压肾病 例，多囊肾 例，急性肾衰例。纳入标准：（）因内瘘血栓、狭窄导致血流欠佳，等待行内瘘扩张术前的透析患者。（）长期双腔管形成鞘套导致血流不足，且无法及时溶栓的患者。（）临时双腔管贴壁、打折、深静脉管腔狭窄，经过调管处理血流仍不理想的患者。（）采用双静脉穿刺法血流稍欠的短期透析的急性肾衰患者。（）患者握力尚可，上肢有可供内瘘针穿刺的静脉血管。排除标准：（）上肢静脉条件差，无法找到合适的静脉血管穿刺（）一般情况较差或存在严重并发症，不能平稳完成透析的患者。（）昏迷、躁动、神志不清不能配合的患者。（）高龄、幼儿、过度肥胖的患者。方法 研究设计本研究为自身前后对照研究，通过对血流欠佳的透析患者施行体外循环并联法，在实施前后评估患者的血流量。护士是实施体外循环并联法的操作者，与血流欠佳患者做好沟通，取得患者的配合，并对血流欠佳患者的血流量进行及时评估。资料收集（）采集入组患者的一般资料：包括性别、年龄、血管通类型和原发疾病。（）血流量统计：由我院血透中心专科护士对有实施体外循环并联法的血流欠佳患者的血流量进行评估、记录和统计。干预流程护士在进行体外循环并联法操作时，并联血管做为透析通路的第二“动脉端”，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉和内侧大隐静脉，血管固定度良好，充盈良好，弹性较好且粗直。避开有瘢痕、红肿的部位，避开硬化及容易受关节活动影响的血管。深静脉置管的患者，在左右上肢血管条件相当的情况下，可选握力较好肢体穿刺。将原血管通路准备好并按医嘱给予抗凝剂，呈可上机状态。选好血管，在上臂中下处扎上止血带，嘱患者握拳 次或轻拍血管，使血管充盈更明显，用 号或 号内瘘针先充满盐水再穿刺，穿刺成功后固定妥当，取一根两端均有螺旋接头的专用连接管或血虑置换液小管，先充满盐水再把一端接于患者侧内瘘针另一端接于透析血路管侧的泵前补液口或动脉压感应用小管。透析血路管的动静脉端分别与患者原血管通路的动静脉端对接，确定接牢后打开所有夹子开血泵上机。同时将上臂止血带更换为透析弹力松紧带，让患者手抓握力球做一握一松的握球动作，保持住握球频率，周而复始直至透析结束。血管条件较好且原透析通路血流轻度欠佳，可不做握球动作。这样就形成原血管通路的动脉端和并联血管作为透析血液的流出路，原血管通路的静脉端为回路，两个流出路的血液在血泵前汇合，经过体外一系列循环回到体内，形成体外循环并联法。并给予相应护理，具体如下：心理护理内瘘狭窄的患者有再次面临手术的恐惧；大部分深静脉长期双腔管的患者，本身就是因血管条件差无法造瘘，透析血流欠佳会给他们带来巨大的心理焦虑；深静脉临时双腔管患者因环境的陌生和调管的疼痛更是让他们产生恐惧和不安。护士应加强与患者的沟通，用通俗易懂的语言向患者介绍血管通路体外循环并联法的操作方法，解释体外循环并联法在透析血流欠佳时应急使用的必要性，告知患者配合方法和注意事项，虽然要另行穿刺建立第二“动脉端”对患者的制动要求更高，但是血流量能达到透析要求 ，且遭受痛苦大大低于患者的预想，患者非常乐意配合。加强透析中的护理在透析过程中除了常规生命征观察外，应加强巡视，观察患者的血流量情况。除了保证“第一动脉端”的常规护理，如保持内瘘侧或置管侧肢体的制动、保证内瘘针和动静脉管路牢固固定、观察穿刺针眼或置管口有无渗血、内瘘血管严禁区域式穿刺力争一次穿刺成功。同时还要及时调整“第二动脉端”穿刺侧肢体上臂粘扣绷带的松紧度，提醒患者不要打瞌睡，保持握球的力度和频率，注意穿刺肢体的制动。及时巡视胶布固定情况防止脱针，及时观察穿刺部位是否血肿、渗血等情况。护士进修杂志 年月第 卷第期 透析后护理透析结束，松粘扣绷带，按 版血液净化标准操作规程，采用密闭式常规返血，关闭泵前并联的两夹子，开血泵速为 转 后停泵，同时打开两路并联的夹子，靠重力将两个并联的动脉端血回入体内后再夹闭这两动脉端夹子和穿刺针夹子，再开血泵继续回血。常规拔针压迫止血 ，给予妥善加压包扎固定。“第二路动脉端”虽然穿刺的是静脉，压力没有内瘘血管大，但不能忽视对它拔针后的护理。嘱患者解绑后观察有无淤青、血肿，避免重体力劳动，后温敷穿刺部位，必要时可涂抹喜疗妥软膏。结果本研究共纳入 例因各种原因导致血流欠佳的透析患者，患者在并联法透析治疗过程中在护理人员的指导下均积极进行握球运动。使第一路动脉端与第二路动脉端流出的血流量能够达到透析要求。例患者在采用体外循环并联法后均顺利完成透析，最小血流量达到（），最大血流量达到（），满足透析血流量的要求，降低了患者因血流欠佳引起的凝血风险，减低了机器报警的频率，减少了医护人员的工作量。同时也大大减少了原内瘘患者因血流欠佳需置临时管和原深静脉置管患者需重置临时深静脉透析导管的痛苦和经济负担。体外循环并联法在患者透析血流欠佳时，作为应急应用方案的透析方式，能够提升透析患者血流量，增加透析充分性，降低患者因血流欠佳引起的焦虑，患者乐于接受。讨论 建立良好的血管通路可以保证血液透析顺利进行和透析充分性血液透析是终末期肾病患者首选的治疗措施，利用维持性血液透析将肾脏功能代替，从而维持患者正常生理活动、延长生存时间、提高生活质量。近几年，我国人口老龄化日益严重，糖尿病、高血压等慢性病的发病率居高不下，在不同程度上增加了终末期肾病的发病率，因此需要实施血液透析治疗的患者也日渐增多。建立和维持一个功能完善的血管通路，有充足的透析血流量是保证血液透析顺利进行和透析充分的先决条件。一篇有关血液透析患者自体动静脉内瘘通畅率的系统评价和荟萃分 析 显 示，自 体 动 静 脉 内 瘘 第年 通 畅 率 为，第年通畅率为。另有研究 显示，自体动静脉内瘘使用年后功能丧失率为 ，而使用年后功能丧失率为 。血管通路失功可受多种因素影响，研究显示，失功组的糖尿病患者比例更高，血糖控制情况也更差，糖尿病肾病患者的内瘘生存时间明显低于非糖尿病肾病患者。合并高血压也是 狭窄的独立危险因素，相关研究也表明高血压可引起内瘘灌注压增高，持续的压力增加可引起血管内膜损伤和中膜层血管平滑肌细胞增殖，进而引起血管狭窄、血栓形成等，对透析效果产生不良影响，且增加医疗费用，加重患者经济负担，严重者甚至威胁患者生命安全。体外循环并联法能帮助血流欠佳患者建立良好的血管通路临床上因各种原因引起动静脉内瘘血管狭窄等待做血管扩张术、深静脉长期导管管腔内血栓及管外周鞘套产生、临时导管血管内管道入血口贴壁，均可导致透析血流欠佳。在无法及时改善血流量的情况下，可采用体外循环并联法作为增加患者透析血流量的应急处理法。采用此法简单有效，不仅使患者避免因为增加透析血流量而临时建立深静脉导管带来的并发症和经济负担，也为患者保留了中心静脉，节约了有限的血管资源，同时减低患者的焦虑感及减少医护人员的工作量。此法能有效补充透析血流量，使血流欠佳患者顺利完成透析，还有助于提高患者的整体透析质量和生活质量，从而减轻患者及社会负担。体外循环并联法的不足此法的不足之处是患者在透析过程中需不断进行握球运动，无法进入睡眠休息状态，增加疲劳感；自体动静脉内瘘或人造瘘血管狭窄的患者并联的动脉端在双上肢，则限制的患者上半身活动，不能翻身和挠痒痒，但为了能保证透析血流量，达到充分透析效果，在应急情况下患者较为愿意接受体外循环并联法。此法只适宜应急情况下应用，不宜长时间或作为常规应用于临床透析。小结综上所述，血管通路作为透析患者的生命线，保证有效的血流量对透析患者顺利完成透析治疗具有重要作用。本研究显示，透析血流量欠佳患者应用通路并联法作为应急处理解决透析血流不足问题是可行的，可以有效提升析血流量欠佳患者透析血流量，降低因血流欠佳引起的凝血风险，减低机器报警的频率从而减少医护人员的工作量，增加透析充分性，降低患者因血流欠佳引起的焦虑，患者乐于接受，还有助于提高患者的整体透析质量和生活质量，从而减轻患者及社会负担，值得进一步推广。（下转第 页）护士进修杂志 年月第 卷第期持早产儿 及舒适度具有深远的意义。综上所述，俯卧位有助于无创辅助通气早产儿的，改善其通气功能，提高舒适度。由于本研究观察时限较短，体位对无创辅助通气早产儿深远影响尚未可知。因此，体位干预和体位辅助装置应用对无创辅助通气早产儿的长期干预效果值得进一步探究。参考文献 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