重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的危险因素分析.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期临床医学32究会老年内分泌与代谢分会,等.中国老年 2 型糖尿病防治临床指南(2022 年版)J.中华内科杂志,2021，61(1):12-50.4郑筱萸.中药新药临床研究指导原则 M.北京:中国医药科技出版社,2002:236-237.5张雨辰,张雅琴.糖尿病类型及并发症的研究进展 J.基因组学与应用生物学,2021,40(2):958-960.6中华人民共和国国务院.中国防治慢性病中长期规 划(20172025 年)J.中 国 实 用 乡 村 医 生 杂志,2017,24(11):6-11.7郭立新.老年糖尿病应该成为关注的重点 J.中华糖尿病杂志,2020,12(4):196-199.8申学谦,高绪霞,马立萍,等.社区卫生服务中心老年糖尿病患者处方多重用药情况分析 J.中国医药,2021,16(1):80-84.9田慧.老年糖尿病管理理念和策略的优化-中国老年2 型糖尿病诊疗措施专家共识(2018 版)解读 J.中华保健医学杂志,2020,22(1):104-106.10 包頔,余杭青,程正楠,等.老年糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素研究 J.中国全科医学,2020,23(30):3775-3780.11 祝春燕,陈育群,陈云仙,等.健康教育与饮食护理对糖尿病患者血糖水平及用药依从性的影响 J.重庆医学,2020,49(S2):23-26.12 高嘉良,魏军平.饮食干预治疗糖尿病的最新研究进展 J.中国临床保健杂志,2014,17(3):332-336.13 魏军平,柏力萄,魏璠.浅论“消渴”与糖尿病名候疏义 J.世界科学技术-中医药现代化,2019,21(1):54-58.14 康婷.饮食控制在老年糖尿病治疗中的疗效观察 J.老年医学与保健,2005,11(2):122-123.15 杨 伟 霞,谢 鑫,谢 燕 婷,等.老 年 慢 性 病 患 者 对中医药的认知调查分析 J.深圳中西医 结 合 杂志,2021,31(18):39-41.16 吴玉泉,周春,郑伟,等.穴位贴敷辅助治疗老年 2 型糖尿病疗效观察 J.上海针灸杂志,2011,30(8):537-539.17 朱景毅.补火助阳食疗法治疗糖尿病 40 例临床观察J.世界最新医学信息文摘,2017,17(91):126.重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的危险因素分析李彦1，何正琼1，郭萍1，唐进2，邓小东3（1.成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院重症医学科，四川成都610051；2.成都大学附属医院重症医学科，四川成都610000；3.西昌市人民医院重症医学科，四川西昌615000）摘要 目的：研究重症急性胰腺炎（SAP）并发急性肾损伤（AKI）的危险因素。方法：选择核工业四一六医院、成都大学附属医院、西昌市人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 SAP 患者 100 例进行研究，根据是否并发AKI 进行分组（并发 AKI 组、未并发 AKI 组），比较两组一般资料之间的差异，分析导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素。结果：100 例 SAP 患者中，发生 AKI 的患者 18 例，未发生 AKI 的患者 82 例，AKI 的发生率为 18.00%。并发 AKI 组与未并发 AKI 组患者在休克发生率、机械通气率、C 反应蛋白（CRP）、钙离子（Ca2+）、氧合指数、白蛋白（ALB）水平方面存在明显差异，P 0.05。经 Logistic 回归分析发现，休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低是导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素，其中 ALB 低是导致 SAP 患者并发 AKI 的首要危险因素。结论：导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素较多，包括休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低等，临床应针对上述危险因素制定有针对性的预防措施，以降低 SAP 患者 AKI 的发生率。关键词 重症急性胰腺炎；急性肾损伤；危险因素 中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）15-0032-04急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是临床较为常见的消化系统疾病，其发病因素较多。重症急性胰 腺 炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患 者 会 出现继发性感染、休克、腹膜炎等并发症，若未及时治疗，病死率极高。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是 SAP 患者常见的并发症之一。SAP 发生后，会引起严重的炎症反应，导致微循环障碍，加重氧化应激反应，进而可导致 AKI 的发生1。研究指出，对不良因素进行有效控制可显著降低 SAP 患者不良事件的发生率2。SAP 并发 AKI 后缺乏理想的治疗方式与手段，目前治疗难度较高，患者大多预后不佳，且存在较高的死亡风险。为积极控制患者病情的发展，需要进一步了解其并发 AKI 的危险因素3。基于此，本研究选择核工业四一六医院、成都大学附属医院、西昌市人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 SAP患者 100 例进行研究，以期探讨 SAP 并发 AKI 的危基金项目名称：四川省中医药管理局科学技术研究专项课题；基金课题题目：血必净对急性胰腺炎肾功能的保护作用；基金课题编号：2020LC0123作者简介：李彦（1977），女，汉族，籍贯：四川泸州，硕士研究生，副主任医师，研究方向：重症感染当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期临床医学33险因素，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择核工业四一六医院、成都大学附属医院、西昌市人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 SAP患者 100 例进行研究。纳入标准：（1）病情符合 SAP的诊断标准；（2）经影像学检查见胰腺出现急性炎症变化；（3）无严重心血管疾病及肢体功能障碍；（4）认知功能正常；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）有慢性肾衰竭病史；（2）进行过肾脏替代治疗；（3）住院时间不足 48 h；（4）血肌酐测定少于 2 次。1.2方法对所有患者的一般资料进行调查，包括性别、年龄、婚姻状况、有无休克、是否进行机械通气，以及入院 48 h 的 C 反应蛋白（CRP）、钙离子（Ca2+）、氧合指数、白蛋白（ALB）水平。记录所有患者并发AKI 的情况，并根据是否并发 AKI 进行分组，分为并发 AKI 组、未并发 AKI 组。对两组患者的一般资料进行对比分析，将其中差异有统计学意义的指标纳入 Logistic 回归方程进行分析，总结导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素。AKI 诊断标准：参考全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南4：肾功能在 48 h 内突然减退，且血肌酐水平绝对值增加 26.5 mol/L，或 1 周内血肌酐水平增至基线水平的 1.5 倍，或尿量 0.5 mg/dl，且持续时间 6 h。1.3统计学方法本研究采用 SPSS 18.0 统计软件对数据进行计算，计量资料用sx 表示，采用t 检验，计数资料用百分比表示，采用 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。采用 Logistic 回归方程对相关指标进行分析，以患者一般资料中差异有统计学意义的指标为自变量，P=0.05 为逐步筛选变量的标准。2结果2.1SAP 患者 AKI 的发生率100 例 SAP 患 者 中，发 生 AKI 的 患 者 18 例，未发生 AKI 的患者 82 例，AKI 的发生率为 18.00%（18/100）。2.2并发 AKI 组与未并发 AKI 组患者一般资料的对比并发 AKI 组与未并发 AKI 组患者在休克发生率、机械通气率、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB 水平方面存在明显差异，P 0.05。详见表 1。2.3SAP 患者并发 AKI 危险因素的 Logistic 回归分析将上述差异有统计学意义的指标（休克、机械通气、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB）纳入 Logistic 回归方程计算发现，休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低是导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素，其中 ALB 低是导致 SAP 患者并发 AKI 的首要危险因素。详见表 2。表 1 并发 AKI 组与未并发 AKI 组患者一般资料的对比一般资料例数并发 A K I 组（n=1 8）未并发 A K I 组（n=8 2）值/t 值P 值性别 例（%）男5 21 0（5 5.5 6）4 2（5 1.2 2）0.1 1 10.7 3 9女4 88（4 4.4 4）4 0（4 8.7 8）年龄 例（%）6 5 岁4 27（3 8.8 9）3 5（4 2.6 8）0.0 8 70.7 6 8 6 5 岁5 81 1（6 1.1 1）4 7（5 7.3 2）婚姻状况 例（%）在婚5 61 1（6 1.1 1）4 5（5 4.8 8）0.2 3 30.6 3 0丧偶/离婚4 47（3 8.8 9）3 7（4 5.1 2）休克 例（%）有4 51 2（6 6.6 7）3 3（4 0.2 4）4.1 6 40.0 4 1无5 56（3 3.3 3）4 9（5 9.7 6）机械通气 例（%）有5 61 4（7 7.7 8）4 2（5 1.2 2）4.2 2 50.0 4 0无4 44（2 2.2 2）4 0（4 8.7 8）C R P（1 09/L，sx）2 0.1 4 2.0 51 7.2 1 1.5 86.7 3 6 0.0 0 1C a2+（m m o l/L，sx）1.2 3 0.2 20.8 5 0.1 56.9 6 7 0.0 0 1氧合指数（m m H g，sx）1 6 5.5 2 1 6.9 81 9 0.5 2 1 6.8 55.6 9 2 0.0 0 1A L B（g/L，sx）2 3.9 8 4.3 24 0.6 5 3.2 58.5 1 3 0.0 0 1表 2 SAP 患者并发 AKI 危险因素的 Logistic 回归分析影响因素BS.E.D fP 值O R9 5%C I f o r E x p（B）休克0.1 7 20.0 5 51 0.0 0 11.0 0 50.0 7 0 0 0.2 9 0 0机械通气0.1 8 70.0 4 11 0.0 0 11.0 2 10.0 9 7 8 0.2 6 2 2C R P0.2 1 00.0 5 21 0.0 0 11.3 1 50.1 5 6 9 0.4 5 8 5C a2+0.1 3 40.0 4 21 0.0 0 11.0 6 90.1 4 6 9 0.4 2 2 3氧合指数0.1 1 40.0 3 61 0.0 0 11.1 2 40.0 6 8 5 0.4 4 1 4A L B0.1 1 60.0 5 81 0.0 0 11.5 6 80.0 5 8 7 0.5 0 6 5当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期临床医学343讨论AP 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所导致的，有轻型和重型之分。AP 的发生与胰腺及腹膜后组织坏死有直接关系，酗酒、暴饮暴食、胆管疾病均为本病的诱发因素。SAP 起病急、进展快，且病因、病理变化较为复杂，致死率高达 10%35%5。肾脏是SAP 经常累及的胰腺外器官之一。SAP 患者并发 AKI后，会导致其死亡风险增加，因此临床应及时发现高AKI 风险患者，并给予合理的干预措施，有效预防肾损伤加重6。本文将 100 例 SAP 患者纳入此次研究，结果发现，并发 AKI 组与未并发 AKI 组患者在休克发生率、机械通气率、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB水平方面存在明显差异，P 0.05。将上述指标纳入 Logistic 回归方程进行分析，发现休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低是导致 SAP患者并发 AKI 的危险因素。具体分析如下：（1）休克。患者发生休克后，肾素-血管紧张素分泌会明显增多，导致血液循环中血管紧张素浓度明显增加，使得血管收缩明显增强，增加肾血管阻力，导致肾脏滤过和吸收能力下降，加重肾功能损害7。SAP 患者早期胰腺细胞分泌大量胰酶，刺激机体产生大量炎性介质，出现炎症级联反应，增加促炎因子的释放，直接作用于肾脏内皮细胞，导致血栓调节蛋白活性降低，引起肾脏缺血、缺氧。同时，SAP 患者全身多器官受累，增加机体炎性介质的表达，加重炎症反应，进一步损害肾功能。（2）机械通气。部分 SAP 患者的呼吸功能下降严重，需要给予机械通气，而机械通气会使心输出量和回心血量减少，且镇痛镇静药物的使用可能引起循环不稳，以上因素均会使肾脏的血流灌注减少，增加 AKI 的发生风险8。同时，接受机械通气的患者气道受损，导致机体释放大量的炎性因子，加重炎症反应，引起肾脏损伤，而肾脏损伤易导致内环境紊乱，使患者并发其他器官损伤，出现恶性循环，加重患者的病情。（3）CRP 高。CRP 是一种非特异性炎性标志物。当机体发生感染时，肝脏会合成大量的 CRP，进而导致血液中的 CRP 水平升高。CRP 主要用于反映机体感染的严重程度，其在健康人群血液中的浓度极低，当机体发生感染后，CRP 会明显升高9。SAP 患者 CRP 水平高说明机体存在严重感染，炎症反应加剧，可增加 AKI 的发生风险。（4）Ca2+高。肾脏能够调节人体血液中各种离子和蛋白质的浓度，高钙血症的发生会通过多种途径造成 AKI。重症胰腺炎患者血液中钙离子和含钙蛋白增加，血钙升高会影响肾脏血管收缩，造成肾脏代谢功能异常，直接影响肾小球滤过率，引起肾功能损伤10。（5）氧合指数低。氧合指数是器官组织获得足够的氧气后，进行氧合作用获得能源的一个重要指数。肾脏是机体缺氧状态下最容易受损的器官之一，慢性缺氧可触发肾脏损伤反应，并刺激肾小管近端细胞，从而导致肾脏出现不可逆的病理改变11。（6）ALB 低。当 SAP 患者的肾脏损伤达到肾病综合征的程度时，血清白蛋白水平就会出现明显降低的趋势，此时需要输注白蛋白，而输注白蛋白有可能加重肾脏损伤，使肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障损害更加严重，蛋白漏出更多，造成蛋白负荷性肾病12。本研究显示，在所有危险因素中，低ALB 是导致 SAP 患者并发 AKI 的首要危险因素。目前多数研究指出，白蛋白可诱发肾小管间质纤维化，导致肾功能下降，是肾病患者进展到尿毒症的影响因素之一13。肌酐是肌肉代谢产生的一种毒素，主要通过肾脏清理并排出；尿素氮为机体蛋白质代谢的主要产物14。当肾脏出现损伤后，肌酐和尿素氮会明显升高15。因此，针对 SAP 患者，临床要密切关注其肌酐、尿素氮的变化，这对预防其发生 AKI 具有重要意义。综上所述，导致 SAP 患者并发 AKI 的危险因素较多，包括休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低等，临床应针对上述危险因素制定有针对性的预防措施，以降低 SAP 患者 AKI 的发生率。此外，本研究也存在一定的不足，主要包括：（1）试验对象单一且缺乏剔除标准，可能存在地区差异；（2）试验对象存在个体差异，可能会对研究结果造成一定影响。今后开展试验时可考虑将各地区病例纳入，引用严谨的剔除标准，并充分考虑各种可能性，以进一步证实本研究结论。参考文献1Siew ED,Parr SK,Abdel-Kader K,et al.Renin-angiotensin aldosterone inhibitor use at hospital discharge among patients with moderate to severe acute kidney injury and its association with recurrent acute kidney injury and mortalityJ.Kidney international,2021,99(5):1202-1212.2宋微,李虹怡,吕洪波.血清 miR-21-3p、IL-18 水平对重症急性胰腺炎患者急性肾损伤的预测价值 J.山东医药,2022,62(1):20-24.3黄鲜,张丽涓,王平.血清 miR-10a、IL-33 水平对重症急性胰腺炎患者并发急性肾损伤的预测价值 J.中国医药导报,2021,18(4):29-32.4Howard M Julien,Ama Stebbins,Sreekanth Vemulapalli,et al.Incidence,Predictors,and Outcomes of Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement-Insights 当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期临床医学35From the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry-Transcatheter Valve Therapy RegistryJ.Circulation.Cardiovascular interventions,2021,14(4):e010032.5魏茂碧,张治琴,马洲,等.全血细胞计数和高密度脂蛋白胆固醇之比与急性胰腺炎相关急性肾损伤的临床研究 J.临床肾脏病杂志,2021,21(1):1-9.6张治琴,魏茂碧,王白莹,等.中性粒细胞/淋巴细胞比值、红细胞分布宽度联合 C 反应蛋白对急性胰腺炎并发严重急性肾损伤的预测价值 J.临床肾脏病杂志,2020,20(11):891-896.7王宇涵,吴贵恺,郑荣娟,等.血清尿调节素在急性胰腺炎早期急性肾损伤患者外周血中的表达及临床意义J.中国急救医学,2019,39(10):958-962.8黄铭凤,叶博,周晶,等.急性胰腺炎并发急性肾损伤患者的临床转归及死亡的危险因素分析 J.中华胰腺病杂志,2022,22(5):335-340.9岳英丽,陈珊珊,韩斌.ALR、2-MG 联合 Scr 对重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的早期预测价值 J.广西医科大学学报,2019,36(8):1309-1313.10 李平,王东,代小雨,等.NLR 和 PLR 以及 CAR 联合血清胱抑素 C 对急性胰腺炎合并急性肾损伤的预测价值J.临床急诊杂志,2021,22(9):592-596,602.11 李晓玲,李芳芳,尹佳萌,等.血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、核转录因子-B 及血清肌酐对重症急性胰腺炎伴急性肾损伤的预测价值 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0.05），住院费用显著低于肠外营养组（P 0.05）。结论：在急性消化性溃疡出血的救治中，应用内镜下电凝止血联合鼻-空肠营养管置入效果显著，能提升止血有效率，缩短止血时间和住院时间，减少住院费用。关键词 内镜下电凝止血；鼻-空肠营养管置入；急性消化性溃疡出血；肠内营养；肠外营养 中图分类号 R573.2 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）15-0035-04急性上消化道出血是临床上常见的消化系统疾病，其最常见的病因是消化性溃疡，药物治疗、内镜下治疗及外科手术是本病的主要治疗方法1-3。对于出血量大的患者，内镜下止血有助于及早开展病因治疗，能提高患者的治疗效果。针对急性消化性溃疡出血病灶，推荐电凝止血。研究指出，术后肠内营养比肠外营养更具优势，故在急性消化性溃疡出血的早期，放置鼻-空肠营养管是解决肠内营养的有效途径4-8。本课题拟在阿拉尔市首次确定以急性消化性溃疡出血（Forrest 分级：a b 级）患者为研究对象，完成胃镜检查评估，分为内镜下电凝止血联合鼻-空肠营养管置入组（肠内营养组）、内镜下电凝止血联合肠外营养组（肠外营养组），以 72 h 无活动性呕血、黑便等作为止血有效的评估指标，比较两组的内镜下止血效果，现报道如下。1资料与方法基金项目：第一师阿拉尔市科技计划，项目编号：2022YL05*通讯作者：赵彦礼