原发性急性闭角型青光眼患者视神经的评估.pdf

临床报告原发性急性闭角型青光眼患者视神经的评估勾明宝赵全良袁 芳孙 燕引用:勾明宝赵全良袁芳等.原发性急性闭角型青光眼患者视神经的评估.国际眼科杂志():作者单位:()中国内蒙古自治区牙克石市内蒙古林业总医院眼科作者简介:勾明宝男硕士主治医师研究方向:青光眼、眼底病通讯作者:赵全良男硕士主任医师主任研究方向:眼底病.收稿日期:修回日期:摘要目的:检测原发性急性闭角型青光眼患者视神经的形态及功能变化来评估视神经的损害情况方法:对 例原发性急性闭角型青光眼患者行眼底照像、视野、视神经 扫描、图形视觉诱发电位等检查结果阳性率进行分析结果:患者 例 眼中 能获 取视神经图 像 眼()眼中视盘颜色:正常 眼充血水肿 眼未出现苍白/:.者 眼不能分辨的有 眼盘沿情况:正常 眼不能分辨的有 眼无法获取视神经图像 眼()视野检查:正常 眼()出现视野损害的 眼()因白内障视野检测无参考意义 眼()假阳性率的 眼()不能配合检查 眼()视盘周围视网膜神经纤维层厚度检查:能测量的 眼()其中神经纤维层厚度正常 眼神经纤维层厚度局部变薄 眼 屈光间质严重混浊不能测量 眼()检查中 波峰时正常的 眼()峰时延长的 眼()波振幅正常的 眼()振幅降低的 眼()结论:原发性急性闭角型青光眼急性大发作后视神经并不出现典型的青光眼损害部分表现视盘充血水肿对于视神经评估需要主观和客观检查进行综合评估目前还没有更精确的一种评估方法关键词:原发性急性闭角型青光眼高眼压视神经:./.:.:.:()().:():/:.:.().:()()()()().().().()().()().:.:.()():国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.引言青光眼是一类因病理性眼压增高导致视网膜神经节细胞()进行性丢失而引起视神经萎缩和视野损害为特征的视神经疾病 目前对青光眼起病相关因素研究较为广泛主要机制是导致 的损伤最终导致患者视觉功能减退或丧失 因此评估原发性急性闭角型青光眼()患者视神经损害情况极为重要 本研究采 用 眼 底 照 像、视 野、光 学 相 干 断 层 扫 描()、图形视觉诱发电位()相关检查对原发性闭角型青光眼急性大发作患者视神经功能进行主客观评估来判断视神经的损伤情况探讨眼底照像、视野、在 视神经损害评估中的价值 对象和方法.对象 收集我院/间被诊断 患者共 例 眼其中男 例 眼女 例 眼 年龄(平均.)岁 纳入标准:()患者均符合我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识关于 的相关诊断标准()患者均为首次发病经过系统治疗后控制患者的眼压值在 以内()本人或者家属均签署知情同意书 排除标准:()既往存在青光眼病史者()其他眼底疾病、全身疾病的患者()合并精神疾病及认知功能障碍的患者 本研究通过医院伦理委员会审核患者知情同意.方法所有患者进行系统的检查包括裸眼视力、最佳矫正视力()、眼压计测量眼压、裂隙灯显微镜检查、眼底照相(采用田洼照相系统拍摄视神经照相)、视野、由同一名医生对患者进行评估测定.检查方法 应用 调节到视盘周围视网膜神经纤维层()检查程序以视盘为中心做环形扫描信号叠加到 以上采集图像 测量视神经的颞侧()、鼻侧()、颞上()、颞下()、鼻上()、鼻下()厚度.视野检查采用 视野分析仪()范围标准程序进行视野检查.视觉电生理检查采用视觉电生理 /设备 发病眼行.方格刺激 单次检查最少需平均 次最少重复 次检查经计算机平均叠加待波形稳定后对其数据进行采集.观察指标观察视神经包括颜色、杯盘比(/)、盘沿、视野的改变、的 厚度、中 波的振幅和峰时统计学分析:采用统计分析软件 .对数据进行差异比较 计量资料以均值标准差()表示采用配对样本 检验 以.为差异有统计学意义 结果.眼底照像患者 例 眼中能获取视神经图像 眼()无法获取视神经图像 眼()视盘颜色:正常 眼充血水肿 眼未出现苍白/:.者 眼不能分辨的有 眼盘沿情况:正常 眼不能分辨的有 眼无丢失见图 在眼压缓解后部分患者出现视盘的充血水肿 在能获取清晰视神经图像 眼中单纯视盘水肿 眼单纯充血 眼视盘充血同时伴有水肿 眼(图)发现视盘充血水肿伴视网膜分支静脉阻塞()眼(图)出现视盘充血静脉明显迂曲扩张(图)视盘周围局部视网膜内层水肿 眼(图)图 视神经图像:正常:/.盘沿变窄:/和盘沿不能分辨图 视神经图像:视盘充血水肿:视盘充血:视盘水肿出血 .:/.:.视神经扫描结果变化能测量视盘周围 厚度的 眼()其中 厚度正常的 眼(图)厚度局部变薄 眼 屈光间质严重混浊不能测量 眼()视盘周围 厚度异常变化见图、表 视盘周围 厚度的变化见表 图.视野检查情况 视野正常 眼()出现视野损害的 眼()因白内障视野检测无参考意义 眼()假阳性率的 眼()不能配合检查 眼()图 视网膜血管图像:发生:视盘充血静脉迂曲(箭头所示):后静脉迂曲好转(箭头所示)视盘充血消失图 视盘旁视网膜内层水肿图像:彩色照相视盘旁视网膜水肿(黑色圈部位):下水肿的范围(白色箭头部分):断层显示神经组织层高反射信号(黑色箭头部分)图 发病眼神经纤维厚度正常范围内图 发病眼神经纤维厚度临界值图 发病眼神经纤维厚度正常范围外国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.图 发病眼视盘充血水肿的 表现表 各象限 厚度表现眼象限正常范围内临界正常范围外表 发病眼和对侧眼的 厚度比较()眼别发病眼.对侧眼.检查情况 波峰时正常的 眼()峰时延长的 眼()波振幅正常的 眼()振幅降低的 眼()讨论 是我国常见眼科急症之一其急性大发作时出现不同范围的房角关闭以眼压升高、眼部剧烈疼痛为临床表现若不及时处理可造成不可逆的视功能损害原发性闭角型青光眼急性大发作后对视神经评估很重要目前评估视神经损害的方法分主观和客观主观方法是直接观察视神经和视野检查客观方法是 和视觉电生理检查 直接观察法是观察视神经颜色、/、盘沿情况对于原发性闭角型青光眼急性大发作眼压缓解后直接观察视神经来判断是否有损害临床中这类患者大多数伴有不同程度白内障、部分应用缩瞳药后不能清晰地观察到视神经的颜色、/和盘沿情况 即使能观察到视神经但视神经的颜色、/及盘沿情况的判断也会存在主观性差异 视野检查也会屈光间质不清患者的配合及对于设备的熟练程度等因素也会产生一些误差 另外客观检查中 测量视盘周围 厚度和 检查相对主观检查更准确一些下面就本研究的情况进行分析如下原发性闭角型青光眼急性大发作眼压缓解后角膜恢复透明的 例 眼中能够获取视神经图像 眼()这些患者中能够清晰分辨/和盘沿的 眼不能分辨/和盘沿的 眼未发现视盘颜色苍白其中患者出现不同程度视盘充血水肿有 眼发生了 及视盘周围视网膜内层局部水肿 所以对于原发性闭角型青光眼急性大发作后不能完全通过观察视神经颜色、/、盘沿的丢失情况来判断是否出现青光眼性视神经损害 对于部分发生视盘充血水肿、静脉迂曲扩张甚至发生静脉阻塞考虑突然高眼压使眼灌注压显著降低视网膜血流量明显减少高眼压引起视网膜毛细血管压缩和血管壁肿胀进而导致视网膜血流量减少影响视网膜的正常血液供应 相关研究表明视盘的睫状后短动脉短暂的无灌注或低灌注致使视神经发生急性缺血缺氧导致视盘水肿 视盘的血流量是由灌注压、血流阻力共同决定视盘血流量灌注压/血流阻力(灌注压平均动脉压眼内压)血流阻力取决于自主调节能力、血管完整性和血液流变学特征 本研究发现部分患者出现视盘充血水肿出血及盘周视网膜内层缺血等表现符合眼压急剧升高超过了该患者的自主调节能力加上 患者容易情绪波动血液流变学改变等多种原因导致睫状后短动脉灌注压降低、血流阻力增加使视神经缺血轴浆流运输障碍从而引起轴突肿胀、视盘水肿而水肿的视盘又会进一步加重缺血形成一个恶性循环 通过以上表现提示 患者判断是否有视神经损害不能靠视神经颜色、/及盘沿情况来确定视神经损伤也提示原发性闭角型青光眼急性大发作缺血是导致视神经损害的一个重要因素青光眼视神经损害判断的另一个主观检查是视野检查它在青光眼的诊治过程中不可或缺但视野检测主观因素强 对视神经损害的原因同高眼压出现有很大联系而既往对视神经功能损伤评估上多是借助视野评估方法 而视野检测花费时间比较长并且影响因素也多极容易引起误差 有研究显示随着检查时间的延长视网膜的敏感度将相应降低出现假阴性率将随之增高 本研究中 眼中视野正常 眼()出现视野 .:/.:.损害的 眼()因白内障视野检测无参考意义 眼()假阳性率的 眼()不能配合检查 眼()这部分患者平均年龄 岁左右都不同程度合并白内障视野检查配合程度不是很理想大部分结果无参考意义故视野检查容易出现假阳性率过高或部分患者不能配合检查所以视野检测对于高龄的 患者不适用 同时青光眼早期累及 而青光眼早期 形态学改变较难发现标准静态视野缺损也只能在 有丢失时方可检测到 孙丽霞等发现高眼压在 内恢复正常的 患者视神经损伤及视野损害均可逆 等发现单次急性发作的 患者如果 内眼压降至 以下视神经不会发生严重损伤 这与本研究结果一致故对于 患者眼压缓解后视野检查还不能完全判定是否存在视神经损害 所以标准静态视野检查在 患者检查中存在局限性 作为评估视神经的客观检查能清晰地对眼底视神经采集并对 厚度进行分析检测视神经有无损害比较准确和直观避免了人为干预 据研究证实在青光眼病程中 变薄早于视野损害其逐渐成为临床上对早期青光眼损伤检查的敏感指标本研究通过应用 测量视盘周围 厚度来判断视神经损害情况本研究中能够测量出视盘周围 厚度共计 眼()其中 厚度正常的 眼 厚度局部变薄 眼 在我们测量视盘周围 厚度的数据中发现急性发病眼的视盘周围 厚度较对侧眼偏高并且都均高于正常 相关文献研究发现 患者眼压缓解后部分出现 增厚高眼压压迫视网膜血管血液供应量减少导致 及纤维层缺血缺氧、营养物质缺乏使轴突死亡、水肿 这与我们的研究比较吻合 通过以上分析也说明 眼压缓解后视盘周围 厚度并不是很快变薄而是出现增厚的表现视觉电生理检测作为一种无创性的客观检查方法是通过对视网膜感光细胞产生的电信号经过神经元传导通路导致视觉中枢的电位变化它可以反映出整个视觉传导过程 可反映视网膜及视路传导的功能故可通过应用 对青光眼视神经损害情况进行检测相关研究发现视野的缺损范围与 检查的 波潜伏期呈正相关而另外一项研究也发现视野检查的平均缺损值与 波振幅呈正相关而与 波峰潜时呈负相关 本研究中有 患者 波的振幅降低或潜伏期延长反映出 患者大发作缓解后 功能出现不同程度损害 所以视觉电生理检测可以作为 大发作缓解后早期视神经损害评估的一个优先选择对于青光眼重点关注的是视神经损害一旦视神经损害将严重影响患者视功能 故原发性闭角型青光眼急性发作后对视神经评估很重要目前评估准确检查的方法还不够全面都存在各种缺陷 通过我们的临床观察发现原发性闭角型青光眼急性大发作后视神经大部分并未出现典型青光眼性视神经损害部分患者出现视盘充血水肿、静脉阻塞、局部小动脉阻塞等缺血性表现也提示青光眼性视神经损害中缺血因素可能是导致视神经损害的一个重要机制有待于临床进一步研究参考文献 .:.():.():.:.():庞睿奇 刘含若 马腾 等.正常眼压性青光眼视神经鞘脉搏动力学变形指数变化及其意义.中华实验眼科杂志():汤志铮 吴学辉 陈学平 等.正常眼压性青光眼与原发性开角型青光眼的视神经蛛网膜下隙面积差异以及与相关因素间关联分析.中国医师进修杂志():孙丽霞 尹元 张文松 等.小梁切除术后视盘结构及视野改变的研究.中国实用眼科杂志():.():陈炜 房传凯.青光眼行相关检查对视功能评估的有效性探索.国际眼科杂志():.():.:.():.:.():.():.国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.