穴透刺联合口服丁苯酞胶囊对...注成像及血管活性物质的影响_路凯.pdf

收稿日期 修回日期 基金项目 河北省中医药管理局科研计划项目（）作者单位 河北省沧州中西医结合医院 影像中心，神经内科，放疗中心，核医学科，针灸科，作者简介 路 凯（），男，主治医师文章编号（）影像医学穴透刺联合口服丁苯酞胶囊对大脑中动脉狭窄 脑灌注成像及血管活性物质的影响路 凯，马 宇，马 龙，崔友祥，孙云川，李培党，孙晓庆，胡方梅摘要目的：探讨穴透刺联合口服丁苯酞胶囊对大脑中动脉（）狭窄 脑灌注成像及血管活性物质的影响。方法：选取单侧 狭窄病人 例为研究对象，根据随机数表法分为观察组与对照组，每组 例。组病人均采用基础治疗（拜阿司匹林 氯吡格雷片 阿托伐他汀钙 联用），观察组在此基础上增加头穴透刺联合丁苯酞治疗。所有入组病人治疗前后行 灌注成像（），测量并计算脑血容量（）、脑血流量（）、平均通过时间（）和达峰时间（）及相对灌注参数，即、值；采集治疗前后空腹静脉血行血管活性物水平检测，包含一氧化氮（）、内皮素（）、血栓素 （）、血管紧张素（）、血管内皮生长因子（）。结果：治疗后，观察组各 参数与治疗前相比差异均有统计学意义（），观察组、指标均显著高于对照组，、指标均显著低于对照组（），对照组治疗前后差异无统计学意义（）；治疗后，组血管活性物与治疗前相比均差异均有统计学意义（），其中观察组、水平显著高于对照组，、水平显著低于对照组（）。观察组不良反应发生率 ，与对照组的 比较差异无统计学意义（）。结论：头穴透刺联合丁苯酞可改善 狭窄病人脑血流动力学状态，有效调节血管活性物质的水平，促进早期新血管形成，保护脑组织。关键词 头穴透刺；丁苯酞；大脑中动脉狭窄；脑灌注；血管活性物质中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：（）：，（），（）（），（），（），（）（，），（），（），（），（）（）：，（），（）（），（）（）（）（）：，；蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期 随着老龄化社会进程加快，脑卒中已逐步成为我国中老年人口死亡及致残的首要原因。急性脑梗死是发病率最高的脑卒中类型，脑血管狭窄是诱发急性脑梗死的独立危险因素，其中大脑中动脉（）狭窄是其典型类型之一。闭塞诱发的脑卒中可导致供血区域的大面积梗死，同时出现明显的脑部水肿、占位，可伴有完全性失语、意识障碍、肢体偏瘫等迅速神经功能恶化的表现，部分病人甚至因发生急性脑疝而死亡。该病不仅发病急且进展迅速，具有较高的病死率及致残率，且预后较差，复发率高。目前西医临床研究中对桥接动脉取栓及轻型卒中的治疗已取得有效进展，但针对动脉狭窄导致的慢性低灌注及其诱发的脑梗死尚未突破。有研究认为，改善缺血区域侧支循环开放及灌注，可有效治疗 狭窄及其导致的低灌注及相关疾病。有临床研究称，丁苯酞可通过提高血管内皮激素水平，抑制血小板凝聚，改善大脑微循环，并促进大脑新血管生成并增加缺血区周围血管数量，提高大脑血流量。亦有研究表示，针刺可有效改善缺血性脑卒中早期微血管痉挛，创造侧支代偿血流开放条件，降低缺血再灌注损伤，同时提高脑血供应量。本研究旨在探讨头穴透刺联合丁苯酞用于 狭窄治疗的临床疗效，以及对脑灌注及血管活性物质的影响，望为临床治疗提供参考。资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月就诊于我院神经内科门诊及住院治疗且符合入选标准的单侧 狭窄的病人 例为研究对象，根据随机数表法将其分为观察组与对照组，每组 例。纳入标准：（）年龄 岁；（）头部 证实单侧 、中、重度狭窄；（）头部 显示病人脑实质正常，或陈旧性腔隙性脑梗死，并无急性梗死现象，且 个月内无脑缺血及急性梗死病史；（）灌注扫描（，）提示病人病变侧 支配区域存在低灌注；（）经专科医生体检无中枢神经功能缺损的体征；（）所有入组病人及家属均知情并同意。排除标准：（）病人头部 提示颅内占位或有脑积水现象；（）个月内使用丁苯酞治疗该疾病；（）患有肝肾、心肺等主要器官的功能性障碍；（）有低血糖、甲状腺功能减退等疾病；（）对本研究实验药品、造影剂过敏或不耐受；（）依从性差或不能配合完成。组病人一般资料比较差异均无统计学意义（）（见表），具有可比性。表 组病人一般资料的比较（）分组男女年龄岁（）受教育程度 中学及以下高中中专大学大专研究生及以上高同型半胱氨酸血症吸烟史糖尿病史高血压史高血脂史观察组 对照组 示 值 方法 基础治疗观察组及对照组均使用基础治疗方案：（）对病人行健康宣导，控制其饮食节律，改变饮食习惯，保持低盐、低糖、低脂，并劝阻其戒烟、戒酒。（）拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字：）氯吡格雷片（深圳信立泰药业公司，国药准字：）阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字：），三药联用，每晚口服 次，连服。观察组（）药物治疗：观察组在基础治疗基础上增加丁苯酞软胶囊（石药集团恩必普药业有限公司），口服每次 次，连服 。（）头穴透刺治疗：参照中华人民共和国国家标准 腧穴名称与定位选穴：络却、承灵、通天、正营、承光、目窗、五处、临泣、头维、曲鬓、天冲、角孙、和髎；选用华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂生产，规格：），病人取坐位，进针前均常规皮肤消毒；络却向承灵方向透刺、通天向正营方向透刺、承光向目窗方向透刺、五处向临泣方向透刺、头维向曲鬓方向透刺、天冲向角孙方向透刺、曲鬓向和髎方向透刺，进针均平刺，沿头皮斜刺入帽状键膜下层，进针 寸，使用抽提手法，即将针沿一个方向旋转至“插之不进，提之不出”的得气状态，然后行提插手法，抽提幅度为 ，行针，次 秒，进针后 捻针，捻针时间及频率同 ，前，进针 后起针，起针前捻针，捻针时间及频率同前。影像学检查所有入组病人治疗前后行脑 检查：检查前嘱病人禁食 ，入检查室后将套管针放置于其肘静脉，并将针管另一端连接双通高压注射器。取病人仰卧位，将头部摆正置于头托内，待扫描取眦耳线和正中线与病人头部吻合后，用固定带将头部固定。嘱咐病人保持眼睛和嘴巴闭合不动，并将病人下腹及会阴部用铅衣覆盖。采用西门子 双源（西门子公司，德国）进行平扫，设定层厚，电压，电流，及其旋转时间 。确定病变区域及 感兴趣区域后，开启高压注射器注射 碘海醇（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字），注射速度 ，完成后立即用 氯化钠溶液以 冲管。后行全脑 灌注扫描。设定参数：电压 ，电流 ，层距 ，层厚 ，扫描长度 ，间隔 ，矩阵 。由两位 年以上 诊断经验的医师共同进行分析扫描数据，将获得的原始图像数据经 软件处理，并在病变侧 灌注区分别手工勾画感兴趣区域，用镜像方法测量病变区域与绘出的对称侧的脑血容量（，）、脑血流量（，）、平均通过时间（，）和达峰时间（，），并将病变区域灌注值与其对称侧参数相比得出相对灌注参数，即、，最后以两位医生测量数据的平均值为准。血清指标检测及安全性 采集入组病人治疗前后空腹静脉血，置于高速离心机上，离心，取上清液置于 ，采用全自动生化分析仪日立（中国）有限公司，型号：检测。检测指标包括：一氧化氮（）、内皮素（）、血栓素 （）、血管紧张素（）、血管内皮生长因子（）。并观察 组病人呼吸困难、胸闷、消化不良、头痛及皮疹等不良反应发生情况。统计学方法采用 检验、检验及秩和检验。结果 组病人治疗前后 参数比较治疗前，组病人 各参数指标差异均无统计学意义（）；治疗后，观察组各指标与治疗前比较差异均有统计学意义（），且观察组、均显著高于对照组，、指标均显著低于对照组（），其余各指标 组差异无统计学意义，对照组治疗前后差异无统计学意义（）（见表）。典型病例：男，岁，因间断性左侧头部不适入院治疗，治疗前 狭窄 示：左额顶颞叶、左放射冠区及基底节区见片状蓝紫色，相对血流量减低，局部病变呈黑色无血流；未见明显异常；左额顶颞叶、左放射冠区及基底节区呈红色，血流通过时间明显延长，局部病变呈黑色，无血流；治疗后大脑 示：及 与非患对侧基本保持一致，左侧放射冠区见条片状灌注异常；大部呈蓝黄色，血流量减低；较对侧无明显改变；呈黑色，无血流，血流通过时间延长，与治疗前脑灌注相比，缩短，考虑动脉供血情况部分改善（见图）。表 组病人治疗前后 参数比较（）分组（）（）治疗前 观察组 对照组 治疗后 观察组 对照组 组内配对 检验：蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期 组病人治疗前后血管活性物质水平比较治疗前，组血管活性物质水平比较差异无统计学意义（）；治疗后，组各指标与治疗前比较差异均有统计学意义（），且观察组、水平均显著高于对照组，、水平均显著低于对照组（）（见表）。组病人不良反应发生情况观察组发生呼吸困难 例，头痛 例，不良反应发生率为 ；对照组发生呼吸困难 例，消化不良 例，头痛 例，皮疹 例，不良反应发生率为 ；组不良反应发生情况差异无统计学意义（，）。讨论 狭窄是最常见的颅内动脉狭窄类型，约占总狭窄发生率的，因其狭窄或闭塞的程度不同，而使病人临床表现及预后差异显著。近年来研究 显示，颅内外动脉吻合术联合阿司匹林用于治疗 中、重度狭窄的临床效果不佳，与保守内科治疗相比，在安全性及疗效性上均无明显优势。随着技术发展及临床探索发现，狭窄后大脑侧支循环开放程度被认为是影响病人预后的重要因素，故以改善 狭窄缺血区侧支开放程度及灌注状态的新诊疗靶点逐渐受到国内外学者的高度关注。表 组病人治疗前后血管活性物质水平比较（）分组（）（）（）（）（）治疗前 观察组 对照组 治疗后 观察组 对照组 组内配对 检验：大脑侧支循环是人体血流受阻后发生的代偿性循环机制，当人体血流通畅时其处于隐匿状态；当某一局部血管（动脉或静脉）出现血流阻碍，则会在原有吻合支形成血管扩张，生成旁路血管并迂回越过狭窄或阻碍区域，恢复血管的循环状态。侧支开放循环可有效降低脑组织损伤程度，防止神经细胞迅速凋亡，降低脑梗死复发率。但大脑侧支开放速度会受到多种因素干扰，影响开放进程。有学者研究表示，引起的颅压升高会明显抑制脑梗死区域侧支循环的建立、成熟及重构，同时高压状态将降低 的合成及释放，持续抑制其介导的内皮细胞生长过程，并激活肾素血管素系统，促进、的大量释放，刺激血管剧烈收缩而进一步加重高压状态。与此同时，随着内皮功能紊乱，血管细胞内皮受损，合成及分泌受到抑制，血栓素 （）与前列环素 的平衡被打破，使 大量生成，持续加重血小板黏附、聚集及释放作用，同步刺激血管收缩，不断促进血栓的形成进程，加重 狭窄或梗死状态。在 狭窄病人临床治疗中常以抗凝剂、板块稳定剂联合降压药，饮食低盐、低脂、低糖，进而控制颅内压，减缓上述血管损伤进程，但基础治疗对侧支开放进程的促进效果不佳。丁苯酞是与左旋芹菜甲素相同结构的人工合成 ，消旋体，有动物实验结果显示 可有效增加大鼠缺血区脑血流量，缩小梗死面积，保护侧支循环。其作用机制可能是通过提高脑血管内皮、前列环素 水平，上调 表达，同时抑制花生四烯酸及其代谢产物、抑制血小板凝聚，降低血管内皮损伤，减少血管痉挛，从而促进新生血管的生成，最终提高缺血区的血液循环及血流量。徐国卫等临床研究表示，丁苯酞在治疗 狭窄所致的急性脑梗死效果明显，其可促进脑缺血区域微循环的重建，并恢复能量代谢，保护脑细胞线粒体功能。陶黎等研究亦显示，丁苯酞可抑制因内环境改变而导致的钙离子超载，降低自由基合成，减缓神经细胞凋亡。本研究在基础治疗上增加头穴透刺联合丁苯酞治疗 狭窄时发现，与治疗前比较，组治疗后血清、水平均显著升高，且观察组高于对照组；组治疗后血清、水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（），基本与上述研究结果相吻合。本研究中采用的头穴透刺法即为灸针刺激相关脑部穴位，以达到缓解局部脑血管痉挛，为侧支开放创造条件。王磊磊等在电针法刺激脑梗死大鼠模型的研究中发现，脑组织 信号通路被激活，该通路被证实在血管修复及再生中发挥重要促进作用，其参与细胞的增殖、分化以及血管、神经的生成过程。信号通路被激活后明显促进 的表达，进而促进新血管的生成，加速侧支循环开放。本研究中对 组病人治疗前后行全脑 对比发现，观察组病人治疗后、以及灌注的、与治疗前相比均有明显改善，其中、显著升高，且观察组高于对照组，、显著减低，且观察组小于对照组（）。通过全脑 的影像结果可知，通过头穴透刺联合丁苯酞治疗后患侧的脑微循环及血流量显著改善，患侧与对称无患病区、比值接近。综上所述，头穴透刺联合丁苯酞治疗 狭窄可明显改善脑血流量及为循环状态，调节血管活性物质的表达，促进病区侧支循环开放进程，进而减低脑损伤程度。参考文献 张继伟，李亮，齐宝柱，等 脑血管侧支循环建立程度预测大脑中动脉狭窄患者支架置入术后转归的价值 中华老年心脑血管病杂志，（）：朱新庆，程林，卢英云，等 老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中的预后影响因素 中国老年学杂志，（）：赵丰，吴霞，徐志云 老年大脑中动脉狭窄脑卒中患者 灌注成像与复发及认知功能的相关性 中国老年学杂志，（）：苏乐廷，李宁，傅昱，等 大脑中动脉狭窄侧支循环与脑血管危险因素相关性分析 华北理工大学学报（医学版），（）：符惠芳，余丹，王良，等 丁苯酞对大脑中动脉中度狭窄的轻型缺血性脑卒中患者认知功能的影响 中国老年学杂志，（）：李文娟，李帅 丁苯酞注射液治疗急性脑梗死疗效及其对病人血清 和 水平影响 蚌埠医学院学报，（）：王磊磊，胡方梅，刘国华等 抽提透刺法对脑梗死模型大鼠脑的保护机制及对 信号通路的作用研究陕西中医，：，：，（）：，：，？（），（）：张继伟，李亮，齐宝柱，等 脑血管侧支循环建立程度预测大脑中动脉狭窄患者支架置入术后转归的价值 中华老年心脑血管病杂志，（）：呼格吉乐，丛殿宝，张建辉，等 阿司匹林 氯吡格雷双联抗血小板聚集联合丁苯酞治疗高龄急性大脑中动脉缺血性脑卒中的疗效 中国老年学杂志，（）：何源青，李媛媛，马宁，等 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