胸积液《肺癌合并胸腔积液214例临床分析》.pdf

肺癌合并胸腔积液 214例临床分析杨钰贤陈志明江 艺邱希辉林丹霞汕头大学医学院附属肿瘤医院肿瘤内科 汕头市 515031摘要 目的探讨肺癌合并胸腔积液的特点,以提高其诊断率。方法 对我院近 6年来住院的有病理学确诊的 214例肺癌合并胸腔积液病例的临床资料回顾性分析。结果214例肺癌合并胸腔积液占同期肺癌病例的 24.0%;45岁以上(含 45岁)180例(84.1%)。主要症状为胸闷、气喘、咳嗽、胸痛、咯血,发生率在 67.3%31.3%;胸水渗出液 203例(94.9%),漏出液 11例(5.1%);血性胸液 166例(77.6%),非血性 48例(22.4%);右侧胸液 119例(55.6%),左侧胸液 74例(34.6%),双侧胸液 21例(9.8%);大量胸腔积液 98例,中量 75例,少量 41例;腺癌 126例(58.9%),鳞癌 60例(28.0%),小细胞癌 9例(4.2%),大细胞癌 10例(4.7%),其它病理类型 9例(4.2%);而其中能从胸液中找到癌细胞的有 167例(78.0%)。结论 对胸腔积液患者进行全面检查,分析肺癌致胸腔积液的特点,可提高肺癌的诊断率,缩短确诊时间。关键词肺癌胸腔积液诊断中图分类号:R 734.2 文献标识码:B 文章编号:1672-3422(2006)10-0021-03C l i n i c a l A n a l y s i s o f 214 C a s e s o f Ma l i g n a n t P l e u r a lE f f u s i o nw i t hL u n gC a n c e rY A N GY u x i a n,C H E NZ h im i n g,J I A N GY i,e t a lD e p a r t m e n t o f C h e m o t h e r a p y,T u m o r H o s p i ta l,S h a n t o uU n i v e r s it yM e d i c a l C o l l e g e,S h a n t o u515031,C h i n aA B S T R A C T O b j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ec h a r a c t e r i s t ic so f m a li g n a n t p l e u r a l e f f u s i o nw i t hlu n g c a n c e r,t or a is ed i a g n o s i s r a t e o f m a li g n a n t p l e u r a l e f fu s i o nw i t hl u n gc a n c e r.Me t h o d s T oa n a-ly z e r e t r o s p e c t i v e y c l in i c a l d a t a o f 214 c a s e s o f l u n g c a n c e r c o m p l i c a t e dw i t h m a l i g n a n t p l e u r a l e f f u s io nw h o h a db e e nd i a g n o s e de x p li c i tl yb y t h e p a t h o lo g y i no u r h o s p i t a l i nt h e l a s t 6 y e a r s.R e s u l t s 214c a s e s o f t h e l u n g c a n c e r c o m p li c a t e d w i t h m a l i g n a n t p l e u r a l e ff u s i o n o c c u p i e d24.0%o f a ll lu n g c a n c e rinth e s a m e p e r i o d.P a t i e n t s w h o o v e r 45 y e a r s o f a g e(i n c lu d e 45 y e a r s o l d)w e r e 180 c a s e s(84.1%).M a i ns y m p to m s o f c a s e s w e r e c h e s t d i s tr e s s,a s th m a,c o u g h,c h e s t p a i na n dh e m o p t y s i s,o c c u r r e n c er a tef r o m67.3%t o 31.3%.C a s e s o f e x u d a t i v e h y d r o p s w e r e203(94.9%),11c a s e s o f t r a n s d a t o r yd r o p s y(5.1%).C a s e so fb l o o de f f u s i o nw e r e166(77.6%),48 c a s e so fn o n-b lo o de f f u s io n(22.4%).C a s e s o f p l e u r a l e f fu s i o nint h er i g h t c h e s t w e r e 119(55.6%),74 c a s e s o f t h ele f t c h e s t(34.6%),b o thc h e s t s w e r e 21 c a s e s(9.8%).C a s e s o f a g r e a t d e a l o f p l e u r a l e ff u s i o n w e r e 98 c a-s e s,75 c a s e s o f m e d i u mq u a n t i t yo f p l e u r a l e ff u s i o n,41 c a s e s o f al i t tl ea m o u n t o f p l e u r a l e f fu s io n.C a s e s o f a d e n o c a r c i n o m a w e r e126(58.9%),60 c a s e s o f s p u a m o u s c a r c in o m a(28.0%),9 c a s e s o fs m a l l c e l l c a r c i n o m a(4.2%).10 c a s e s o f l a r g e c e l l c a r c i n o m a(4.7%),9 c a s e s o f t h e o t h e r p a t h o-lo g icty p e s(4.2%),A m o n gt h e mf o u n do u t c a r c i n o m ac e l l f r o mt h ep l e u r a l e f f u s i o nw e r e167 c a s e s(78.0%).C o n c l u s i o n I t s m u s t t oe x a m i n e c o m p l e t e lyf o r t h e p a t i e n t s w i t hm a l i g n a n t p l e u r a l e f fu-s i o n,a n da n a l y z eth ec h a r a c te r i s t i c s o f m a li g n a n t p l e u r a l e f fu s i o nr e s u l t e dinl u n gc a n c e r,w h i c hc a nr a is eth e d i a g n o s is r a t e o f l u n gc a n c e r.T h e t i m eo f d i a g n o s i s c a nb e s h o r t e n.K E Y S O R D S L u n gc a n c e r;M a l i g n a n t p l e u r a l e f fu s i o n;D i a g n o s i s 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类健康和生命,WH O1999年报告肺癌是癌症第一位死亡原因,约 15%肺癌在首诊时即伴有胸腔积液,是恶性胸腔积液的常见病因 1,但肺癌合并胸21J o u r n a l o f Me d i c a l F o r u mV o l.27N o.10Ma y2006腔积液,特别是中大量积液时,由于胸液掩盖了肺部病灶,而不易明确其原发病灶,从而给诊断带来了一定的困难,为此对 2000年 1月 2006年 2月我院住院的 214例肺癌合并胸腔积液的病例进行回顾性分析,报告如下:1资料与方法1.1一般资料 本组 214例占同期肺癌总病例数 24.0%(214/893),其中首诊时发现胸腔积液133例,占同期肺癌 14.9%。男性 129例,女性 85例。年龄 27 81岁,中位年龄 57岁,其中 27 44岁 34例(15.9%),45 60岁 88例(41.1%)60岁以上 92例(43.0%),而 45岁以上(含 45岁)占84.1%。入选标准:病理确诊为肺癌;合并胸腔积液。排除标准:原发胸膜肿瘤;转移性肺癌;其他原因所致的胸腔积液(如感染性,心源性等)。1.2临 床 表 现 初 诊 症 状:胸 闷144 例(67.3%),气 喘98 例(45.8%),咳 嗽 108 例(50.5%),胸 痛 79 例(36.9%),咯 血67 例(31.3%),声 嘶14 例(6.5%),发 热13 例(6.1%)。合并心包积液 11例,合并骨、脑、肝、腹腔转移 107例,纵隔及锁骨上淋巴结转移 152例,肺外表现(如柯兴氏综合症、肢端肥大、杵状指等)16例。同一患者常伴有一个以上症状。主要体征:有胸腔积液一侧胸部呼吸动度减弱,语颤减弱,叩诊实音,呼吸音减弱或消失,有锁骨上淋巴结转移者可扪及肿块。1.3 胸部 C T 检查 所有病例均于入院时及首次抽液后行胸部 C T 检查,有些病例最早发现的 X 线征象就是胸腔积液,而原发肿瘤往往隐藏在液体中,在抽液以后始被发现 2。见表 1。表 1214例肺癌合并胸腔积液 C T表现C T 表现胸液部位右左双侧积液量大中小分型中央型 周围型 弥漫型例数1197421987541781324%55.6 34.6 9.845.8 35.0 19.236.361.721.4 胸液性质胸腔积液血性 166例(77.6%),非血性 48例(22.4%)。渗出液 203例(94.9%),漏出液 11例(5.1%)。1.5 病理检查方法所有病例均找到癌结胞。胸液癌细胞检查阳性 167例(78.0%),其中首次胸液癌细胞阳性 115例(53.7%),前 3次癌细胞阳性 143例(66.8%),第 4、5、6次分别新增加阳性10例、11例、3例;阴性 47例(22.0%)。阴性病例至少检查胸液脱落细胞 3次。其他病理或细胞学检查方法有:纤维支气管纤镜活检及刷检 22例,C T 引导下经皮肺穿剌活检 9例,淋巴结活检 12例,痰涂片 11例,皮下结节活检 3例。2结果2.1病理结果 腺癌 126例(58.9%),鳞癌 60例(28.0%),大细胞癌 10例(4.7%),小细胞癌 9例(4.2%),鳞腺癌 2例(1.0%),另有细支气管肺泡癌 1例,无法分清病理类型的 6例。2.2确诊时间 首次症状至确诊时间 2 180d,平均 38d。3讨论恶性胸腔积液是晚期癌的一种临床表现,约占全部胸腔积液的 20%40%1,恶性肿瘤胸腔转移的机制中肿瘤栓子种植于胸膜,血道,淋巴道转移等,而在肺癌中尚有直接侵犯机制 3。中晚期肺癌转移形成胸腔积液的主要机制为淋巴管转移,壁层胸膜上的小孔可被肿瘤闭塞而直接阻塞淋巴管,纵隔淋巴结可因肿瘤肿大而导致淋巴梗阻,此外也可破坏小孔和引流纵隔淋巴结之间的淋巴管,胸液回流受阻,导致胸腔积液,表现为渗出液,脏层或壁层胸膜均被癌细胞侵犯,癌细胞的种植性转移在胸腔内产生炎症,形成血性胸水 4。本文中 214例,首次就诊出现胸腔积液 133例,占同期肺癌患者总数的 14.9%。年龄最小 27岁,最大 81岁,45岁以上占 84.1%,其中 60岁以上占 43.0%,与资料 5统计的肺癌发病年龄相符。男性患者明显多于女性,与吸烟致肺癌有关,男性、年龄 45岁以上与严重吸烟被世界公认为三大肺癌危险因素 6。本组中、大量胸腔积液 173例,占 80.8%,血性胸液 166例,占 77.6%,可见中、大量血性胸水是恶性胸腔积液一个重要临床表现。血性胸水高度提示肺癌可能,经胸水检查后,进一步查找肺内病变而确诊。在 C T 检查时,除采取常规仰卧位扫描外,如辅以俯卧位胸部扫描,使原先被胸水遮盖的一部分肺野得以显露出来,对发现被胸水所掩盖的病灶有很大帮助。本组病例胸腔积液为渗出液 203例,占 94.9%,仅 11例为漏出液,这与其发病机理有关。本文 6例漏出液误诊或疑诊为心功能不全、结核性胸膜炎。病理中腺癌126例,占 58.9%,说明恶性胸腔积液的原发肺癌大多数为腺癌。肺癌合并胸腔积液以胸闷、气喘、咳嗽、胸痛、咯血为主要症状,起病时发热较少见(6.1%),而结核性胸膜炎则多见发热。(转 25页)22医药论坛杂志2006年 5月第 27卷第 10期有部分术前超声选择的具有封堵适应证的患者在实际封堵过程中失败。作者认为造成封堵失败的原因可能有:轨道走行于三尖瓣腱索中,输送鞘不能通过;膜部瘤出口小或缺损通道内有纤维组织,致使内芯与输送鞘衔接部位不能通过缺损;通道迂曲,狭长。在一些缺损部位距离主动脉瓣大于 2m m,且直径在 2 12 m m 的膜周部室间隔缺损患者中,采用改良的左心室入路术式进行封堵时,作者认为应严格掌握手术适应症,左心室造影时应仔细观察 V S D 形态、大小、走向及其距主动脉瓣的距离,选择合适的病例是手术成功的关键。因手术方式不同,左右心室解剖结构的差异,选择左侧入路时应注意:推送伞应有控制的释放,使前伞呈光滑的“葫芦”状,可避免对乳头肌及腱索的影响;释放或回收封堵器时应轻柔,避免损伤主动脉瓣 4 5。本文中未见对三尖瓣、主动脉瓣活动的影响。因释放封堵器前推送钢缆跨越主动脉瓣,个别病例可能存在返流束沿推送钢缆走行,返流量极少,此时应在超声心动图下观察封堵器与主动脉瓣的距离。本文成功封堵的 4例术后随访未见主动脉瓣返流。与右侧术式相比较,左侧入路简化操作,无需建立轨道,无需应用抓捕器等器械,可以应用输送鞘直接行左室或主动脉根部造影,因此可以在某些室间隔缺损患者中采用此种术式。对于传统术式封堵,如输送鞘通过 V S D困难时,可试行左侧入路封堵。左侧入路法也存在着一些不足。对于 V S D 径路迂曲者因钢丝支撑力不足可能至输送鞘通过困难,较大缺损需 8 F 以上直径的输送鞘管,会对股动脉产生较大的损伤,对于缺损边缘距主动脉瓣小于 2m m的室间隔缺损,为减轻封堵器对主动脉瓣的影响,传统术式常采用 A m p l a t z e r 偏心封堵器,如采用左室入路术式进行封堵,由于和传统术式的输送方向相反,偏心伞位于右室间隔面,而同心伞位于左室间隔面,因此不宜应用偏心伞进行室间隔封堵。并且本文例数有限,尚需积累更多的经验,深入评价尚有待于实践中进一步观察。参考文献1邱春光,陶海龙,黄振文,等.经导管介入封堵室间隔缺损 20例疗效分析.山东医药,2005,45(13):25-262代政学,关英敏,崔旭辉,等.经导管国产封堵器与外科手术治疗心室间隔缺损对比研究.心脏杂志,2005,17(2):175-1773孔祥清,曹克将,杨荣,等.应用 A m p l a t z e r 封堵器关闭32例膜部室间隔缺损.中国介入心脏病学杂志,2004,12(1):22-244张玉顺,代政学,贾国良,等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室 间隔缺损 疗效的 初步评价.心 脏杂志,2002,14(6):518-5205Hi j a z i Z M,H a k i mF,Ha w e l e hA A,e t a l.C a t h e t e r c l o s u r eo f p e r i me m b r a n o u s v e n t r i c u l a r s e p t a l d e f e c t su s i n gt h en e wA mp l a t z e r m e m b r a n o u s V S Do c c l u d e r:I n i t i a l c l i n i c a l e x p e-r i e n c e.C a t h e t e rC a r d i o v a s cI n t e r v,2002,56:508-5152006-01-11收稿(接 22页)胸腔积液中有肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的“金标准”,胸水找脱落细胞应反复多次进行,特别是抽液末段标本阳性率较高,值得指出的是,胸水发现肿瘤细胞有一定的假阳性 7。本文 214例肺癌合并胸腔积液在外院误诊为结核性胸膜炎 68例,误诊为炎症 32例。患者本人延误病情平均时间 88.2天,基层医院误诊平均时间 74.4天,而我院确诊平均时间是 6.8天。造成误诊的原因一是患者自误,二是基层医生对恶性胸液的临床特点认识不够及医院设备不全。肺癌合并恶性胸腔积液表现复杂,因此对年龄在 45岁以上、中等量以上的胸腔积液患者,要高度怀疑肺癌,在抽液后常规行胸部 C T 或 X 光检查,有助于发现原发病灶。高度重视肺癌胸膜转移的早期机制,动态观察脱落细胞学检查、肿瘤相关抗原检查等,再结合 X 光和 C T 检查,对防止和减少漏诊或误诊有重要的临床意义。参考文献1戈伟,伍钢.实用肺部肿瘤学.北京:人民军医出版社,2003:447-4542邓伟吾.实用临床呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2004:9033朱钟鸣,孙耕耘.恶性胸腔积液治疗指南摘要.临床肺科杂志,2002,7(4):49-524愈森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医师 410问.北京:中国协和医科大学出版社,1998:4105赵景春,平芬.实用呼吸病学.河北:河北科学技术出版社,2004:5726邓伟吾.实用临床呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2004:6267查人俊,黄孝迈,何长清.现代肺癌诊断与治疗.2版.北京:人民军医出版社,1999:62-2452006-01-26收稿25J o u r n a l o f Me d i c a l F o r u mV o l.27N o.10Ma y2006