承包人向监理工程师提交施工监理表格.doc

禄大公路禄劝至半角段二级公路工程工程

承包人向监理工程师
提交的表格
〔A表〕

中国铁建禄大和九宜公路指挥部
昆明禄大公路工程建立指挥部

承包人向监理工程师提交的表格
目　　录
序
表　格　名　称
表　
备　　注
1
开工
A-01

2
开工申请书
A-02

3
施工组织设计报审表
A-03-1

4
分项工程施工组织设计报审表
A-03-2

5
施工放样报验单
A-04

6
施工技术方案报审表
A-05

7
试验审批单
A-06

8
建筑材料报验单
A-07

9
进场机械、设备报验单
A-08

10
分包申请单
A-09

11
分项工程开工申请单
A-10

12
承包人每月〔阶段〕工作方案
A-11

13
工程质量检验申请单
A-12

14
中间交工工程报验单
A-13

15
中间交工证书
A-14

16
复工申请
A-15

17
工程变更设计申报表
A-16-1

18
工程变更数量及经济审核汇总表
A-16-2

19
工程变更现场处理卡
A-16-3

20
工程数量计算书
A-16-4

21
现场签证申报表
A-17-1

22

现场签证数量计算书
A-17-2

23
现场签证处理卡
A-17-3

24
施工设计图表订正申请/表
A-18

25
工程质量事故单

A-19

26
延长工申报表
A-20

27
交工报验单
A-21

28
缺陷责任工程报验单
A-22

29
工程缺陷责任终止证书
A-23

30
承包人申报表〔通用〕
A-24

31
中间计量表
A-25

32
索赔申报表
A-26

33
禄劝至大松树公路复测成果审批表
A-27

34
废置工程申报及金额计算表
A-28

开 工

A-01

致 ：〔总承包〕
根据?禄劝至大松树公路?合同通用条款第 条及书附录序 项的规定禄劝至大松树公路〔禄劝〕至〔半角段〕二级公路第 合同段 工程工程在接到本开工后 内开工工从 年 月 日起计算。分部〔分项〕工程的开工根据你们的准备情况签发。

总监理工程师：

二○一一年 月 日

抄送：BT方
昆明禄大公路工程建立指挥部

下发：禄大公路半角段第 总监办第 驻地监理工程师
禄大公路半角段第 合同段工程部

禄大公路禄劝至半角段二级公路
开工申请书

承包： 起止桩： 表 ：A—02
监理： 合同段： 编 ：
项 目 名 称
情 况 描 述
监理
主要人员到位情况

主要设备进场情况

质检体系人
员到位情况

试验检测仪
器到位情况

试验准备工作情况

外购、地产材料的
准备及进场情况

施工测量的准备情况

征地拆迁工作情况

施工进度方案
是否编制完毕

制 表： 承包人〔公章〕：

备注：本表由承包人填写当承包人获得中标书后应积极按书承诺进展开工准备并在第一次工地会议召开前报出。

禄大公路禄劝至半角段二级公路
施工组织设计报审表
承包： 起止桩： 表 ：A—03-1
监理： 合同段： 编 ：
工程名称

编制范围〔桩〕

致 〔监理〕：
我根据合同要求现已编制完成报上 工程的施行性总体施工组织设计及附件请予以审查和批准。
附 件：1、施工进度方案CPM网络图/横道图；
2、详细施工、顺序、时间；
3、材料、设备、人员进场方案资源的安排；
4、资金流动方案；
5、工程理组织机构设置员分工；
6、施工安排和总说明；
7、质量控制影响工的重点工程施工措施等。
施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日 ：

监理：

负责人： 日 ：
BT方：

负责人： 日 ：
昆明禄大公路工程建立指挥部：

负责人： 日 ：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
分项工程施工组织设计报审表

承包： 起止桩： 表 ：A—03-2
监理： 合同段： 编 ：
分项工程名称

编制范围〔桩〕

致 〔监理〕：
我根据合同要求现已编制完成报上 工程的施行性总体施工组织设计及附件请予以审查和批准。
附 件：1、施工进度方案或横道图；
2、详细施工、顺序、时间；
3、材料、设备、人员进场情况资源的安排；
4、本分项工程的理组织设置员分工；
5、施工安排和说明；
6、质量控制平安及环保措施等。

施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日 ：
驻地监理工程师：

负责人： 日 ：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
施工放样报验单
承包： 起止桩： 表 ：A—04
监理： 合同段： 编 ：
分项工程名称

放样范围〔桩〕

致 〔监理〕：
我根据合同要求现已完成 施工放样工作放样时实际地形、地质情况已有记录可按照附件提供的实测图纸施工。现连同放样资料一起报上请给予检验审批。

施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日 ：
附 件： 1．施工设计图；
2．实测地面纵、横断面图；
3．实测地质剖面图；
4．测量记录、计算书。
桩或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

查验结果：

测量员： 日 ：
驻地监理工程师：

驻地办测量专业监理工程师： 驻地监理工程师： 日 ：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
施工技术方案报审表

承包： 起止桩： 表 ：A—05
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：

现报上 工程的技术、工艺方案方案详细说明和图表见附件。

请予审查和批准。

附件：1、施工技术方案〔包括组织设计、施工图、施工方案、技术控制措施、质量控制措施、平安消费措施、环境保护与水土保持措施〕；
2、材料、配合比试验。

施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日 ：

承包：

负责人： 日 ：
监理：

负责人： 日 ：
BT方：

负责人： 日 ：
昆明禄大公路工程建立指挥部：

负责人： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
试验审批单

承包： 起止桩： 表 ：A－06
监理： 合同段： 试验编：
试验详细名称：

试验内容及说明：

中心试验室主任 〔公章〕： 年 月 日
承包：

承包人技术总工： 年 月 日
驻地办试验专业监理工程师：

试验专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师：

签 字： 年 月 日

禄大公路禄劝至半角段二级公路
建筑材料报验单

承包： 起止桩： 表 ：A－07
监理： 合同段： 编 ：
致 〔监理〕：
根据合同要求以下建筑材料经自检试验符合技术要求报请验证并准予进场。
附件： 1．材料出厂证明书
2．材料自检试验单

施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日：
材料名称

材料产地

用处〔用在何工程或部位〕

本批材料数量

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日

试样人员、日

试验结果评定

材料预计进场日

致工程经理部 先生：
上述材料的取样、试验等是符合／不符合合同要求经抽检复查试验的结果说明这些材料符合／不符合技术要求可以／不可以进场在指定部位使用。

试验专业监理工程师： 日 ：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
进场机械、设备报验单
承包： 起止桩： 表 ：A－08
监理： 合同段： 编 ：
致 〔监理〕：
根据合同要求以下施工机械、设备已按合同规定进场请查验签证准予在工程中使用。

施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 日：
序
设备名称
规格型

数量
进场日
技术状况
拟用何处
备 注
合同
实到

附件：机械的主要技术指标及消费才能。
致〔承包人〕 工程经理部 先生：。
以上设备经查验：
上述机械、设备能满足／不满足合同要求经现场检查结果说明这些机械、设备满足／不满足该项工程施工要求可以／不可以该项工程开工。

监理工程师： 日 ：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
分包申请单

承包： 起止桩： 表 ：A－09
监理： 合同段： 编 ：
分包理由：
附 件：
分包人资质、经历、才能、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入。
承包人第 工程部〔公章〕：　　　 　　　　日 ：
分包名称：　
分包负责人：
工程
分包工程名称

数量
单价
分包金额
占合同总金额的

合　　　　计

分包工程开工日：
分包工程开工日：
监理：

负责人： 日 ：
BT方：

负责人： 日 ：
昆明禄大公路工程建立指挥部审批：

负责人： 日 ：
注：分包工程须经监理工程师〔总监〕审查报BT方、禄大指挥部批准前方能分包。

禄大公路禄劝至半角段二级公路 合同段
分项工程开工申请单
承包： 起止桩： 表 ：A—10
监理： 合同段： 编 ：
工程工程

分部工程名称

分项工程名称

施工范围〔桩〕

方案开工日
年 月 日
方案完工日
年 月 日
致 〔监理〕：
根据合同要求我已按要求完本钱工程的材料试验、配合比试验、施工放样、施工技术方案编制、施工准备等各项工作现报请驻地办查验并准予进场批准开工。
附件： 1、 2、
3、 4、
施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 年 月 日
驻地监理工程师：

监理工程师： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
承包人每月〔阶段〕工作方案

承包： 起止桩： 表 ：A－11
监理： 合同段： 编 ：
工作方案日：
承包人递交日：
监理收到日：
签 字：
签 字：
方案施工工程
施工工程说明
申请监理安排
桩
部位
日
检查
试验
测量

驻地监理工程师：

监理工程师 ： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程质量检验申请单
承包： 起止桩： 表 ：A－12
监理： 合同段： 编 ：
致 〔监理〕：
以下工作内容已按合同要求完成请予进展现场检验以便进展下一步施工。
工程工程

工程地点及桩

详细部位

检验内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日、时间和签字：
监理工程师收到日、时间和签字：
驻地监理工程师：

监理工程师： 日 ：
质量证明附件：〔附件检查表、评定表、图〕
承包人收到日、时间和签字：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
中间交工工程报验单
承包： 起止桩： 表 ：A－13
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：
按合同规定要求已完成 工程并经自检合格报请查验。
附件：质量检验评定表
承包人第 工程部： 日：
查验情况：
查验工程
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
备注

附：查验资料

检查员： 日 ：
驻地监理工程师：

监理工程师： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
中间交工证书
承包： 起止桩： 表 ：A－14
监理： 合同段： 编 ：
致 〔监理〕：
以下工程已经完工我已按照?公路工程质量检验评定?规定完成了工程质量自检评定评定结果到达合同要求请给予中间交工检验。
附件：1、分项工程质量检验评定表；2、开工图表；3、设计图表；4、工程变更。
施工技术负责人： 承包人第 工程部〔公章〕： 年 月 日
分项工程名称

交工范围〔起止桩〕

工程评定得分

工程质量评定等级

编
细目名称

设计
数量
变更
数量
补充完善数量
开工
数量

承包人

施工技术负责人： 承包人〔公章〕 日 ：
监理工
程师检
验结
驻地办组织试验、测量、专业、计量工程师对上列工程进展了实地检验核实查对了质量、数量证明记录和内业资料认为该分项工程的施工质量、质检资料均到达合同要求工程数量如实同意交工。

监理工程师： 年 月 日
禄大公路禄劝至半角段二级公路
复 工 申 请

承包： 起止桩： 表 ：A－15
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：
鉴于第 工程停工所指 工程的停工因素已经消除特报请批准复工。.

附件:具备复工条件的情况说明

承包人： 日 ：
驻地监理工程师：

监理工程师 ： 日 ：

总监理工程师：

总监理工程师 ： 日 ：

本申请批准后根据 总监理工程师签发的复工执行。

禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程变更设计申报表

承包： 起止桩： 表 ：A－16－1
监理： 合同段： 编 ：
工程名称及桩

申报日 ： 年 月 日
变更设计内容

变更设计前后的工程数量
工程名称
单 位
原设计数量
变更后数量
增减〔＋、－〕

估计变更增加金额 (　+ - )
( 元 )
变更设计理由

上述变更经昆明禄大公路工程建立指挥部、中铁建禄大指挥部、监理、设计、承包五方代表现场核实〔附?工程变更设计现场处理卡?〕请予审批。
承包人第 工程部 负责人： 日：
承包

负责人： 日：
设计

负责人： 日 ：

监理

负责人： 日 ：

BT方：

负责人： 日 ：

昆明禄大公路工程建立指挥部
意 见

负责人： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程变更数量及金额汇总表

承包： 起止桩： 表 ：A－16－2
监理： 合同段： 编 ：
变更设
计申报
表编
清 单
编
工程名称
单

位
数 量
合同或补充单价(元)
金额〔元〕
增加
减少
增加
减少
1
2
3
4
5
6
7
8＝5×7
9＝6×7

小计

合计

制 表： 承包人： 监理： BT方： 禄大指挥部：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程变更设计现场处理卡

承包： 起止桩： 表 ：A－16－3
监理： 合同段： 编 ：
里　程〔桩〕

合同段

项　目　名　称

日　

存在问题〔变更原因〕：

处理：〔附简图〕
五
方
代
表
会
签
承包

监理

设计

BT方

昆明禄大公路工程建立指挥部

申报时限
承包人必须在　　　　年　　月　　日前将工程变更设计资料报驻地监理办；
禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程变更设计数量计算书
承包： 起止桩： 表 ：A－16－4
监理： 合同段： 编 ： 第　 页 共 　页

计 算：　　　　　　　　 　　　复 核：　　　　 　 驻地办专业监理工程师：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
现场签证申报表
施工： 表 ：A－17－1
监理： 编 ：
工程名称及桩

工程内容

细目编
细目名称
计量
合同或新增单价(元)
工程数量
增减金额
(元)

合 计

申报理由：

金额〔元〕
大写： 小写：
监理：
BT方：
昆明禄大公路工程建立指挥部：
施工负责人： 施工技术负责人：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
现场签证数量计算书
施工： 表 ：A－17－2
监理： 编 ：

单 位
施工
监理
BT方
昆明禄大公路工程建立指挥部
签 名

日

计算： 复核：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
现场签证处理卡
施工： 表 ：A－17－3
监理： 编 ：
工程名称及部位：
里程桩：
签证事由：

处理方案：

施工：

监理：

BT方：

昆明禄大公路工程建立指挥部：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
施工设计图表订正申请/表
施工： 表 ：A－18
监理： 编 ：
订正图表位
置及图

勘 误
内 容

该订正
工程设计
工程数量

订正后
工程数量

工程量
增 减

订正说明及计算式：

计算： 承包技术负责人： 日：

监理
复核

〔签名、签章〕日：

设计
审核

〔签名、签章〕日：

BT方

〔签名、签章〕日：
昆明禄大公路工程建立指挥部

〔签名、签章〕日：
禄大公路禄劝至半角段二级公路
工程质量事故单

承包： 起止桩： 表 ：A－19
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：

年 月 日在 工程发生

事故现如下：

事故发生的工程部位、性质和类别：

事故原因〔初步调查结果或根据现场情况判断〕：

事故责任分析：

现场补救措施及造成损失：

初步处理：

工地负责人： 日 ： 承包人： 日 ：

禄大公路禄劝至半角段二级公路
延长工申报表

承包： 起止桩： 表 ：A－20
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：

根据合同条款 的规定由于下述原因我要求延长工 日历天。工程开工日从

原来的 年 月 日延长到 年 月 日

请予批准。

承包人〔公章〕： 日 ：
要求延的原因和理由：
延长工的计算：

监理：

监理工程 ： 日 ：
BT方：

总监理工程师 ： 日 ：
昆明禄大公路工程建立指挥部：

负责人： 日

禄大公路禄劝至半角段二级公路
交工报验单
承包： 起止桩： 表 ：A－21
监理： 合同段： 编 ：

致 〔监理〕：
现 已按合同要求根本完成并已通过自检特报请进展交工检验。〔下述未完工程将在缺陷责任内完成〕
上述工程中的缺陷及未完工程：