炭疽流行病学个案调查表.doc

附表1
炭疽流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□
省（区、市） 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
一、基本情况
1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）
2. 性别： 1男， 2女 □
3. 年龄：_____岁 □□□
4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4回族，5蒙古族，6其他 □
5. 职业： □
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员
（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民
（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他
6.所在单位：___________________________________；联系电话：_________________
7.家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）
二、发病情况
1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
3. 发病地点：_________________________________________
4. 住院医院：____________________
5. 住院号：_____________________ □□□□□□
6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
8. 入院诊断： □
1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他
9.临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
10. 出院诊断： □
1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他
11.临床类型：⑴皮肤型 ⑵肠型 ⑶肺型 ⑷其它 □
12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. ⑴发热最高体温（ ℃）⑵头痛 ⑶全身不适 ⑷ 两项以上 □
2. 炭疽痈 ⑴有（个数 ） ⑵无 □
3. 炭疽痈部位：⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它 □
4. 炭疽痈属于：⑴水疱期 ⑵结痂期 □
5. 皮肤粘膜发绀 ⑴有 ⑵无 □
6. 恶性水肿 ⑴有（部位 ） ⑵无 □
7. ⑴腹痛、⑵腹泻 ⑶呕吐 ⑷血水样便 □□□□
8. ⑴咳嗽 ⑵血痰 ⑶胸痛 ⑷ 呼吸困难 □
9. 出血 ⑴有(出血量 ml 出血腔道 ) ⑵无 □
10. 感染性休克 ⑴有 ⑵无 □
11. 血象：WBC总数 X 109/ L N % L %
12.涂片镜检结果：
13.胸透或X光片结果：
四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）
项目
标本采集时间
检测方法
检测结果（滴度）
炭疽抗体
抗芽胞

抗毒素

细菌分离

注：开始使用抗菌素时间： 年 月 日 时 分
五、既往史及家庭情况
1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 □
如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□
2. 炭疽疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 □
如有 ，最近一次接种时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□
3.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 □
如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□□

六、接触史及有关因素调查
1.可能感染来源：⑴与病畜接触和/或剥食病死畜 ⑵加工病死畜皮毛等 □
⑶接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃⑷两项以上
2.可能感染方式：⑴接触 ⑵食入⑶吸入⑷其他 □
3.消毒和处理情况：⑴随时消毒 ⑵ 终末消毒 □
4.死尸处理： ⑴消毒 ⑵焚烧 ⑶深埋 ⑷ 两项以上 □
5.在本疫点病例发病时间顺序： 第 例 □

小结：

注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日