重症患者的镇静与药物选择.pptx

Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,#,危重患者,重症监护,人工通气,应激,重要器官需要维持,正常功能，减轻应激反应,至关重要,.,现代镇静:监护与记录,RAMSAY-Score,after Ramsay et al.,Br Med J 22:656,1974,镇静深度,躁动,不耐受通气,R 1,合作,(,可应答,耐受通气),充分,R 2,过浅,镇静,(,对疼痛有反应,应答很少),充分,R 3,深度镇静,(,对疼痛有反应),充分,R 4,麻醉,(,对疼痛刺激有轻微反应),深,R 5,深度昏迷,R 6,过深,清醒，定向力正常,清醒,R 0,判断,RAMSAY,评分,镇痛+,镇静,镇静之前:,镇痛充分,苏芬太尼(芬太尼),局部用罗哌卡因(+鸦片类),中枢抑制交感活动,可乐定,Dexmedetomedin,镇痛,鸦片类,iv,苏芬太尼,芬太尼,吗啡,雷米芬太尼,氯胺酮,/S-,氯胺酮,局部麻醉,硬膜外，神经丛阻滞,PCA/PCEA,鸦片类-背景敏感(,Context Sensitive),半衰时间,一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间,雷米芬太尼+丙泊酚,vs.,苏芬太尼+丙泊酚,雷米芬太尼 停药后,20,分钟:100%患者清醒,苏芬太尼 停药后,30,分钟:70%患者清醒,雷米芬太尼 组,:,需更多 丙泊酚,副作用:雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激与疼痛,.,Soltesz S,Biedler A,Silomon M,et al.,创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转,BRIT J ANAESTH 86(6):763-768 JUN 2001,ICU,镇痛,与 镇静,如果镇痛是首要的:,为什么还要镇静?,镇静时的氧耗,镇静,丙泊酚,咪唑安定,氟硝安定,神经安定剂,氯胺酮,丙泊酚镇静的优势,镇静的深度可控,真实模拟昼-夜节律,快速复苏与清醒,可保持持续交流,Thiopental,芬太尼,Kontext-sensitive Halflife,苏芬太尼,丙泊酚,输注(小时),after:Hughes et al.,Anesthesiology 76:334,1992,咪唑安定,阿芬太尼,应用咪唑安定后复苏,丙泊酚镇静的不足之处?,脂肪负荷?,脂肪-负荷 丙泊酚 1%,vs.2%,ICU,中脂肪不耐受性综合征,ARDS,MOF,败血症,肝衰竭,肝素(小剂量),任何原因导致的休克,脂肪监测,脂血症(低敏感度),血清甘油三酯 4,mmol/l,(350 mg/dl),每日控制,如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚 输注,目标:甘油三酯 72 小时,SeSAM I,SeSAM II,SeSAM III,脱机与拔管,预期镇静时间,长期镇静,24,小时,SeSAM I,丙泊酚 2%,1000,mg/50ml3-10 ml/h,镇痛:,鸦片类,芬太尼(,Fentanyl),Boli:0,1-0,3 mg,哌腈米特,(,Piritramid)Boli:7,5-15 mg,哌替啶,（Pethidin),Boli:25-50 mg,NSAIDs,安乃近（,Metamizol）,1000-2500 mg,二氯芬酸（,Diclofenac,）50-100 mg Supp.,局部镇痛,硬膜外镇痛,腰部 罗哌卡因,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,72,小时内,SeSAM II,丙泊酚 2%,1000,mg/50ml3-10 ml/h,苏芬太尼,500,g/50ml2-10 ml/h,可乐定（,Clonidin）,2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h,其他镇静药:,咪唑安定,2,5-5,mg Bolus,氟哌啶醇（,Haloperidol）,2,5-5 mg Bolus,局部镇痛,硬膜外镇痛,腰,e.g.,罗哌卡因,2,mg/ml 10-20 mg/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,72,小时,SeSAM III,咪唑安定,90,mg/50 ml0,5-7 ml/h,“,封顶效应”,芬太尼,1,5,mg/50 ml2-8 ml/h,可乐定,2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,费用如何?,ICU,药物花费,J.Martin,M.Messelken,ICU,总费用,A.Bach,Heidelberg,减少,持续静脉镇静治疗的目的,在于,缩短,机械通气时间,持续静脉镇静造成机械通气的延长,Kollef-MH;Levy-NT et al:,Chest.1998 Aug;114(2):541-8,每日,自主通气的练习可减短机械通气的,时间,，减少重症监护费用，,比普通治疗并发症更少,.,机械通气时识别患者自主通气能力的效应,.,Ely-EW;Baker-AM et al:,N-Engl-J-Med.1996 Dec 19;335(25):1864-9,Mainz ICU,费用 1999 -2000,ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School,预算-盈余 2000,SESAM-,理念的实现,有创人工通气的每日削减,更多使用无创面罩通气,更多应用外源性营养,ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School,非常明确，,无限制的长期或深度镇静会造成,诸如,ARDS,与,MOF,等并发症,H.Benzer,谢谢!,请提问交流,