老年营养风险指数对老年2型糖尿病患者骨质疏松的预测价值分析.pdf

伤的疗效比较J.中华创伤骨科杂志,2021,23(12):1037-1043.9 权祯,张晓刚,秦大平,等.基于 CT 影像的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折 PKP 术后三维有限元力学模型的建立与验证J.中国医学物理学杂志,2021,38(3):360-369.【文章编号】1006-6233(2023)08-1372-06老年营养风险指数对老年 2 型糖尿病患者骨质疏松的预测价值分析孙思露,陶思敏,席小燕,蒋涛,张理,周艳,朱茜,李慧(1.成 都 医 学 院 护 理 学 院,四川成都 6100832.成都医学院第一附属医院骨科,四川成都 610059)【摘要】目的:通过评估老年营养风险指数(GNRI),探讨其与老年 T2DM 患者骨密度相关性和预测价值。方法:选取 2019 年 1 月至 2022 年 6 月就诊的老年 T2DM 患者 445 例,收集所有患者的一般资料、骨密度资料及相关血液生化指标,计算老年营养风险指数得分。根据 GNRI 分为无营养风险组(GNRI98,n=283)、低营养风险组(92GNRI98,n=95)、中-高营养风险组(GNRI92,n=67)。采用 spearman 相关分析骨密度与上述指标的相关性,二分类 logistic 回归分析老年 T2DM 患者 GNRI 与骨质疏松症的关系。运用受试者工作特征(ROC)曲线分析 GNRI 对骨质疏松症的预测价值。结果:无营养风险组、低营养风险组、中-高营养风险组的年龄和骨质疏松患病率逐渐增高,组间比较差异有统计学意义(P0.001)。无营养风险组、低营养风险组、中-高营养风险组总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清钙水平、股骨颈 BMD、腰椎 BMD、全髋 BMD 依次降低,组间比较差异有统计学意义(P 0.05)。spearman 相关分析结果显示,GNRI 与所有部位 BMD 均呈正相关(r=0.211、0.183、0.180,P0.001)。二分类 logistic 回归分析结果显示,GNRI 是骨质疏松发生的独立保护因素OR=-0.155,95%CI(0.753,0.974),P98,n=283),low nutritional risk group(92GN-RI98,n=95),and medium-high nutritional risk group(GNRI92,n=67).Spearman correlation was used to analyze the correlation between BMD and the above indexes,and dichotomous logistic regression was used to analyze the relationship between GNRI and osteoporosis in elderly T2DM patients.The predictive value 2731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】四川养老与老年健康协同创新中心联合基金项目,(编号:YLKYYB2208)【通讯作者】李 慧of GNRI for osteoporosis was analyzed using subject work characteristic(ROC)curves.Results:The age and prevalence of osteoporosis gradually increased in the non-nutrition risk group,low-nutrition risk group,and medium-high nutrition risk group,with statistically significant differences between the groups(P0.001).Total protein(TP),serum albumin(ALB),serum calcium level,femoral neck BMD,lumbar spine BMD,and total hip BMD decreased sequentially in the non-nutrition risk group,low-nutrition risk group,and medi-um-high nutrition risk group,and the difference between the groups was statistically significant(P0.05).spearman correlation results showed that GNRI was positively correlated with BMD at all sites(r=0.211,0.183,0.180,P0.001).The results of dichotomous logistic regression analysis showed that GNRI was an in-dependent protective factor for the development of osteoporosis OR=-0.155,95%CI(0.753,0.974),P0.05.The results of ROC curve analysis showed that GNRI had 43.43%sensitivity,74.32%specificity and 17.76%Yordon index for the diagnosis of osteoporosis.The best cut-off value was 98.282.Conclusion:GN-RI levels in elderly T2DM patients were positively correlated with BMD at all sites;GNRI is an independent protective factor for the development of osteoporosis and may also be a valid predictor of the development of os-teoporosis in elderly T2DM patients.【Key words】Nutrition;Geriatric nutritional risk index;Type 2 diabetes mellitus;Osteoporosis;Bone mineral density 2 型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)和骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是老年患者常见的两大代谢性疾病。营养状况不佳是导致 T2DM 和 OP 发病的重要危险因素,存在营养不良的骨质疏松症患者具有更高的全因死亡率,与非糖尿病患者比,营养不良的糖尿病患者生活质量更差1。研究表明,营养风险筛查有助于降低糖尿病相关并发症的风险2。Bouillanne3等于2005 年提出了老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI),并用于预测住院老年患者营养相关并发症的发病风险。GNRI 可预测肿瘤、慢性肾病、心力衰竭等疾病的预后4,而较少用于 T2DM 患者的营养风险评估及 OP 发病风险预测。因此本研究的目的是收集老年 T2DM 患者的病历资料、骨密度及血液生化指标,通过评估老年营养风险指数,探讨其与老年T2DM 患者骨密度相关性和预测价值,为医护工作者选取针对性的营养风险筛查工具提供参考依据。1 资料与方法1.1 病例资料:将 2019 年 1 月至 2022 年 6 月在成都医学院第一附属医院就诊的老年 T2DM 患者作为研究对象。纳入标准:年龄60 周岁;明确诊断为T2DM;就诊期间接受双能 X 射线吸收仪测量骨密度(DXA)及血液生化指标检测。排除标准:病历信息或实验室检查资料不全;疾病终末期、恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重肝功能不全(Child-Puth C 级)、慢性肾功能衰竭肾小球滤过率(eGFR)30mL/min、中度至重度贫血;合并甲状腺或甲状旁腺功能紊乱;接受过或者正在接受骨质疏松治疗者;近 6 个月服用过噻唑烷二酮、糖皮质激素、甲状腺激素、钙剂等影响骨代谢的药物。共纳入 445 例,其中男性 82 例(18.4%),女性 363 例(81.6%)。本研究已通过成都医学院伦理委员会批准(成医伦审 2022N0.40)。1.2 方 法1.2.1 一般资料:收集患者的性别、年龄、身高、体重、文化程度、血压、吸烟史、饮酒史、BMI。吸烟定义为1 支/天,持续 6 个月及以上,饮酒定义为1 次/周,持续 6 个月及以上。1.2.2 GNRI 值计算:通过身高、体重和血清白蛋白水平计算得出,该数值用于评估患者病理状态下的营养状态。GNRI 计算公式:GNRI=1.489白蛋白(g/L)+41.7(实际体重/理想体重),当患者的实际体重超过理想体重时,实际体重/理想体重设定为 1,当实际体重低于理想体重时,实际体重/理想体重记为该比值实际数值。理想体重根据 Lorenz 方程计算,男性:身高-100-(身高-150)/4;女性:身高-100-(身高-150)/2.55。根据数值分级,重度营养相关风险:GNRI:82;中度营养相关风险:82GNRI986。研究对象根据 GNRI 分为无营养风险组(GNRI98,n=283)、低营养风险组(92GNRI98,n=95)、中-高营养风险组(GNRI92,n=67)。1.2.3骨密度测量:所有研究对象均接受双能 X 射线吸收仪(enCORE,General Electric Company,version 15)测定股骨颈、腰椎(L1-L4)及左侧全髋骨密度,骨质疏松诊断标准采用中国老年骨质疏松诊疗指南3731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 (2018)的定义:T 值-1 为骨密度正常;-2.5T 值-1 为骨量下降;T 值-2.5 为骨质疏松。1.2.4 血液生化指标:入院当日 22 点后禁食禁水,次日早晨 6 点采集清晨空腹静脉血。测定项目包括:血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、血清钙、血清磷、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)。1.3 统计学方法:采用 IBM SPSS Statistics 26.0 软件及 MedCalc 20.03 软件分析数据。计量资料符合正态分布采用描述,组间比较采用方差分析;不符合正态分布采用 M(P25,P75)描述,组间比较采用秩和检验;采用 spearman 相关描述骨密度与其它血液生化指标之间的相关性。计数资料采用 n(%)描述,组间比较采用卡方检验或者 Fisher 确切概率法。采用二分类 lo-gistic 回归分析老年 T2DM 骨质疏松的危险因素,ROC曲线分析 GNRI 对老年 T2DM 骨质疏松症的预测价值。检验水准 除特别说明外均设定为 0.05。2 结 果2.1共纳入 445 例研究对象,平均年龄 72.24(6092)岁,平均 GNRI 得分为 100.05(68.51 121.00)。与无营养风险组相比,低营养风险组和中-高营养风险组年龄更大(P0.001),总蛋白、白蛋白、血清钙水平更低(P0.001),骨质疏松患病率更高(P0.005)。与无营养风险组相比,中-高营养风险组高血压患病率、BMI、股骨颈 BMD、腰椎 BMD、全髋 BMD 更低(P0.05),见表 1。表 1 三组一般资料及实验室检查指标比较xs,n(%),M(P25,P75)变量总人群(n=445)无营养风险组(n=283)低营养风险组(n=95)中-高营养风险组(n=67)统计量P年龄(岁)72.247.0370.996.4873.717.2575.407.6114.082a0.001性别(男/女)82/36350/23332/7815/520.826b0.662文化程度小学及以下312(70.1)180(63.6)75(78.9)57(85.0)26.747b0.001初中69(15.5)58(20.5)7(7.4)4(6.0)高中26(5.8)19(6.7)6(6.3)1(1.5)专科28(6.3)21(7.4)3(3.2)4(6.0)本科及以上10(2.3)5(1.8)4(4.2)1(1.5)收缩压(mmHg)140.0419.93140.4919.60140.1820.11137.9321.220.451a0.637舒张压(mmHg)75.7411.3077.4010.9874.5310.9970.4511.3711.462a0.001高血压247(55.5)162(57.2)61(64.2)24(35.8)#13.773b0.001吸烟42(9.4)24(8.5)11(11.6)7(10.4)0.893b0.640饮酒30(6.7)17(6.0)7(7.4)6(9.0)0.824b0.662BMI(kg/m2)23.40(21.50,25.90)24.20(22.00,26.20)22.7(21.01,25.40)21.60(19.60,24.90)25.225c0.001TP(g/L)70.817.6773.866.3266.206.5264.427.2287.296a0.001ALBM(P25,P75),g/L40.40(36.80,43.30)42.50(40.50,44.80)36.60(35.70,37.60)32.50(30.20,34.50)285.542c0.001CrM(P25,P75),moL/L63.80(51.85,79.55)63.10(51.60,76.20)64.50(50.01,81.50)68.80(53.40,97.10)4.809c0.090UA(moL/L)328.58103.45331.07101.97342.70113.84298.0288.573.942a0.0204731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 血清钙(mmoL/L)2.290.142.330.112.260.142.160.1460.690a0.001血清磷(mmoL/L)1.080.211.090.201.090.241.030.242.290a0.103FBGM(P25,P75),mmoL/L9.97(7.35,15.54)10.12(7.53,15.10)9.91(7.02,17.23)9.12(6.78,15.74)1.538c0.464HbA1cM(P25,P75),mmoL/L7.90(6.70,9.90)7.90(6.70,9.70)7.80(6.60,11.50)8.20(6.70,9.80)0.716c0.699股骨颈 BMDM(P25,P75)0.71(0.62,0.80)0.73(0.64,0.82)0.67(0.61,0.78)0.67(0.60,0.75)16.508c0.001腰椎 BMDM(P25,P75)0.85(0.76,0.96)0.87(0.78,0.98)0.84(0.71,0.94)0.80(0.71,0.91)10.700c0.005全髋 BMDM(P25,P75)0.76(0.67,0.87)0.78(0.69,-0.88)0.74(0.64,-0.88)0.71(0.63,0.83)10.921c0.004OP297(66.7)173(61.1)72(75.8)#52(77.6)#11.084b0.004 注:a 为 F 值,b 为值,c 为 Z 值;BMI=体质指数,TP=血清总蛋白,ALB=血清白蛋白,Cr=肌酐,UA=尿酸,FBG=空腹血糖,HbA1c=糖化血红蛋白;表示与无营养风险组比较 P0.05,表示与无营养风险组比较 P0.001,表示与低营养风险组比较P0.05,表示与低营养风险组比较 P0.001,#表示与无营养风险组比较,具有统计学差异,表示与低营养风险组比较,具有统计学差异。2.2 将股骨颈 BMD、腰椎 BMD、全髋 BMD 与其它指标进行 spearman 相关分析,结果显示,股骨颈 BMD 与年龄呈负相关,与血清总蛋白、血清白蛋白、BMI、GNRI呈正相关,腰椎 BMD 与血肌酐、BMI、GNRI 呈正相关,全髋 BMD 与年龄呈负相关,与血清白蛋白、BMI、GNRI呈正相关,详见表 2。表 2 股骨颈腰椎及全髋 BMD 与其它指标的相关性分析变量股骨颈 BMDr P腰椎 BMDr P全髋 BMDr P年龄(岁)-0.3080.001-0.0740.118-0.1890.001TP0.0970.0410.0770.1040.0130.782ALB0.1430.0030.0920.0530.1080.023Cr0.0050.9150.1110.019-0.0040.938UA0.0390.4180.0800.0930.0430.361血清钙0.0430.3680.0470.3200.0230.626血清磷0.0540.259-0.0220.6500.0170.723FBG-0.0550.251-0.0400.396-0.0610.203HbA1c0.0080.872-0.0160.7400.0010.985BMI0.2800.0010.2410.0010.3220.001GNRI0.2070.001 0.1740.0010.1610.001 注:spearman 相关分析2.3 将是否发生骨质疏松症(赋值:否=0,是=1)作为因变量,纳入年龄(赋值:实测值)、性别(赋值:女=0,男=1)、文化程度(赋值:1=小学及以下,2=初中,3=高中,4=专科,5=本科及以上)、入院舒张压(赋值:实测值)、高血压(赋值:否=0,是=1)、BMI(赋值:实测值)、ALB(赋值:实测值)、UA(赋值:实测值)、FBG5731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 (赋值:实测值)、血清钙(赋值:实测值)、GNRI(赋值:实测值)为自变量构建 logistic 回归方程。结果显示:年龄上升将增加骨质疏松的风险(OR=0.050,95%CI 1.0141.090,P=0.007);相较于女性,男性将增加骨质疏松发病风险(OR=2.270,95%CI 5.19318.056,P0.001);BMI(OR=-0.080,95%CI 0.8570.995,P0.05)和 GNRI 是骨质疏松症的阻碍因素(OR=-0.155,95%CI 0.7530.974,P0.05),详见表 3。表 3 老年 T2DM 患者骨质疏松的二分类 logistic 回归分析变量S.EWaldSig.Exp(B)95%CI for EXP(B)Lower Upper年龄(岁)0.0500.0187.2600.0071.0511.0141.090性别2.2700.31851.0130.0019.6835.19318.056文化程度-0.1400.1121.5560.2120.8690.6981.083入院舒张压0.0190.0113.3370.0681.0200.9991.041高血压0.2350.2470.9040.3421.2650.7792.052BMI-0.0800.0384.3920.0360.9230.8570.995ALB0.1890.1033.3190.0681.2070.9861.479UA0.0000.0010.0010.9751.0000.9981.002FBG0.0000.0180.0000.9971.0000.9661.035血清钙-0.6331.0550.3610.5480.5310.0674.193GNRI-0.1550.0665.5700.0180.8560.7530.974图 1 年龄、白蛋白、GNRI 对骨质疏松症预测价值的 ROC曲线注:GNRI=老年营养风险指数,Age=年龄,ALB=血清白蛋白2.4 ROC 曲线显示,年龄、血清白蛋白、GNRI 预测骨质疏松症的最佳截断值分别为 68(岁)、37.6(g/L)、98.282,曲线下面积分别为 0.57695%CI(0.529,0.622),P0.05、0.57295%CI(0.525,0.619),P0.05、0.60195%CI(0.554,0.647),P0.05,特异性分别为 41.22%、78.38%、74.32%,敏感性分别为 73.06%、34.34%、43.43%,约登指数分别为 14.28%、12.72%、17.76%,见图 1。3 讨 论老年 T2DM 患者营养不良发生率高于一般老年人群,早期开展营养状况评估,对诊断营养缺乏、改善患者的预后具有重要意义2。目前临床多使用微型营养评定量表、主观全面评定量表等工具,但量表易受患者身体状况限制和主观因素影响。GNRI 是由身高、体重、血清白蛋白综合计算得出,因操作便捷,受主观因素影响较小而受到研究者的关注,目前已被证实可用于多种疾病预后及死亡率的预测。本研究表明无营养风险组、低营养风险组和中-高营养风险组各部位 BMD、BMI、TP、ALB、血清钙水平依次下降,骨质疏松患病率依次增高,GNRI 与所有部位的 BMD 均呈正相关,说明良好的营养状况有助于促进骨代谢,降低骨质疏松及骨折发生率,ROC 曲线分6731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 析显示 GNRI 的 AUC 最大,可见 GNRI 对 T2DM 患者骨质疏松症具有一定的预测价值。二分类 logistic 回归结果说明 BMI 和 GNRI 是骨质疏松的独立保护因素。分析认为 BMI 在糖尿病和骨质疏松之间起着介导作用,伴随 BMI 增高所产生的机械负荷导致破骨细胞作用受抑制,并刺激成骨细胞分化,促进骨形成7。但肥胖不利于控制病情,且增加骨折和糖尿病并发症的风险,因此不建议超重和肥胖 T2DM 患者增加体质量。除此以外,高血糖导致血浆渗透性压增高,加速钙、镁、磷排出体外,机体在低钙刺激下分泌甲状旁腺激素,激活破骨细胞的活性,促使骨质疏松症的发病风险增高,建议老年 T2DM 患者合理控制血糖,适当补充VD。同时,本研究显示尿酸水平组间比较差异具有统计学意义。本研究观察到男性相比女性骨质疏松患病风险更大,推测与吸烟饮酒有关。吸烟可直接刺激骨骼系统诱发骨质疏松,还可能通过影响体重、性激素、氧化应激间接作用于骨代谢。Godos 等的研究表明了饮酒对骨密度的影响和饮酒量有关,适量饮酒可减缓骨量丢失,而长期过量饮酒可能损害骨微结构。综上所述,本研究得出年龄、性别、BMI、GNRI 是老年 T2DM 患者骨质疏松的影响因素,GNRI 可作为老年 T2DM 患者营养风险评估的工具。局限性:本研究为回顾性、单中心研究,因此所获资料可能存在一定偏倚;本研究样本量相对有限,并且性别分布不均衡,尚不能推断 GNRI 和骨密度、骨质疏松症存在因果关系,未来应继续扩大样本量,开展长期的前瞻性队列研究以证明目前的研究结论。【参考文献】1 Pamuk G,Kaner G,Koc E M,et al.Assessment of nutritional status and quality of life in individuals with and without dia-betes over 65 years of ageJ.International Journal of Dia-betes in Developing Countries,2021,41(1):141-147.2 张晓妙,魏琳,卢乐.2 型糖尿病患者营养状况筛查及营养不良相关因素分析J.实用预防医学,2021,28(5):605-607.3 Bouillanne O,Morineau G,Dupont C,et al.Geriatric nutri-tional risk index:a new index for evaluating at-risk elderly medical patientsJ.Am Clin Nutr,2005,82(4):777-783.4 Matsunaga T,Saito H,Osaki T,et al.Impact of geriatric nu-tritional risk index on outcomes after gastrectomy in elderly patients with gastric cancer:a retrospective multicenter study in JapanJ.BMC Cancer,2022,22(1):540.5 Shi X,Shen Y,Yang J,et al.The relationship of the geriatric nutritional risk index to mortality and length of stay in elderly patients with acute respiratory failure:A retrospective cohort studyJ.Heart Lung,2021,50(6):898-905.6 Bouillanne O,Morineau G,Dupont C,et al.Geriatric nutri-tional risk index:a new index for evaluating at-risk elderly medical patientsJ.Am Clin Nutr,2005,82(4):777-783.7 He P,Zhong J,Zhu D C,et al.Does obesity mediate the rela-tionship between diabetes and osteoporosis in Chinese elderly populationJ.Am Hum Biol,2022,34(3):23630.【文章编号】1006-6233(2023)08-1377-06改良前外侧入路联合改良后内侧入路治疗三踝骨折对踝关节稳定性及功能恢复的影响凌坤1,阳普山1,唐洪1,苟永胜2(1.四 川 省 广 元 市 中 心 医 院 骨 一 科,四川广元 6280002.四川省成都市双流区第一人民医院骨科,四川成都 610299)【摘要】目的:探讨改良前外侧入路联合后内侧入路治疗三踝骨折对患者踝关节稳定性及功能恢复的影响。方法:回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年 12 月在我院治疗的三踝骨折患者 102 例,按照手术方式的不同分为改良组 49 例(改良前外侧入路联合后内侧入路)和传统组 53 例(传统后外侧入路联合后内侧入路)。比较两组围术期相关指标、临床治疗疗效、切口并发症发生情况以及踝关节稳定性、踝关节功能恢复情况。结果:改良组术中出血量、手术时间、手术至下床活动时间、骨折愈合时间明显低于传统组,差异具有统计学意义(P0.05)。改良组的治疗优良率明显高于传统组,差异具有统计学意义(P0.05);改良组的切口并发症发生率明显低于传统组(P术后 2 个月术后 1 个月术前,差异具有统计学意义(P0.05),且术后改良组明显较高,差异具有统计学意义(P术后 2 个月术后 1 个月术前,差7731 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】2019 年四川省卫生健康委员会科研课题,(编号:19PJ065)