留置输尿管支架结壳的研究进展.pdf

第4 9卷 第3期2 0 2 3年6月东华大学学报(自然科学版)J OUR NA L O F D ON GHUA UN I V E R S I T Y(NA TUR A L S C I E N C E)V o l.4 9,N o.3J u n.2 0 2 3 文章编号:1 6 7 1-0 4 4 4(2 0 2 3)0 3-0 0 2 6-0 7 D O I:1 0.1 9 8 8 6/j.c n k i.d h d z.2 0 2 1.0 6 9 4收稿日期:2 0 2 1-1 2-1 4基金项目:国家自然科学基金青年项目(8 1 8 0 2 5 6 9)通信作者:王璐,女,教授,研究方向为生物医用材料,E-m a i l:w a n g l ud h u.e d u.c n引用格式:尖文萍,徐政,胡梦博,等.留置输尿管支架结壳的研究进展J.东华大学学报(自然科学版),2 0 2 3,4 9(3):2 6-3 2.J I AN W P,XU Z,HU M B,e t a l.R e s e a r c h p r o g r e s s o f e n c r u s t a t i o n o f i n d w e l l i n g u r e t e r a l s t e n tJ.J o u r n a l o f D o n g h u a U n i v e r s i t y(N a t u r a l S c i e n c e),2 0 2 3,4 9(3):2 6-3 2.留置输尿管支架结壳的研究进展尖文萍1 a,1 b,徐 政1 a,1 b,胡梦博2,林 婧1 a,1 b,王富军1 a,1 b,王 璐1 a,1 b(1.东华大学 a.纺织学院,b.纺织行业生物医用纺织材料与技术重点实验室,上海 2 0 1 6 2 0;2.复旦大学附属华山医院泌尿外科,上海 2 0 0 0 4 0)摘要:留置输尿管支架是泌尿外科解除输尿管梗阻的常用手段。输尿管支架留置期间常伴随支架的表面结壳,易引起支架失效和尿路感染等问题,严重的支架结壳致使支架难以取出,需要复杂的手术干预。阐述了留置时间、支架性质和患者尿液差异等风险因素对支架结壳的影响机制。从支架的本体材料、表面涂层改性和结构设计3方面综述了抗结壳支架的开发策略,指出抗结壳支架材料未来的发展方向将是赋予可降解材料以抗结壳特性,而支架表面涂层功能化的关键则是动态尿流条件下支架留置期间的稳定性。最后,简要介绍了临床上结壳支架的分级标准及处理方式。关键词:输尿管支架;结壳;风险因素;抗结壳策略;分级中图分类号:R 6 9 文献标志码:AR e s e a r c h p r o g r e s s o f e n c r u s t a t i o n o f i n d w e l l i n g u r e t e r a l s t e n tJ I AN W e n p i n g1 a,1 b,X U Z h e n g1 a,1 b,HU M e n g b o2,L I N J i n g1 a,1 b,W AN G F u j u n1 a,1 b,W AN G L u1 a,1 b(a.C o l l ege o f T e x t i l e s,b.K ey L a b o r a t o ry o f B i o m e d i c a l T e x t i l e M a t e r i a l s a n d T e c h n o l og y i n T e x t i l e I n d u s t ry,1.D o ngh u a U n i v e r s i ty,S h a ngh a i 2 0 1 6 2 0,C h i n a;2.D epa r t m e n t o f U r o l og y o f H u a s h a n H o spi t a l,F u d a n U n i v e r s i ty,S h a ngh a i 2 0 0 0 4 0,C h i n a)A b s t r a c t:I n d w e l l i ng u r e t e r a l s t e n t s a r e c o mm o n ly u s e d t o r e l i e v e u r e t e r a l o b s t r u c t i o n i n u r o l og y.S t e n t e n c r u s t a t i o n i s o f t e n a c c o mpa n i e d o n t h e s u r f a c e o f t h e u r e t e r a l s t e n t,w h i c h c a n c a u s e s t e n t f a i l u r e a n d u r i n a ry t r a c t i n f e c t i o n,a n d s e v e r e s t e n t e n c r u s t a t i o n m a k e s s t e n t r e m o v a l d i f f i c u l t a n d r equ i r e s c o mpl e x s u rgi c a l i n t e r v e n t i o n.T h e i n f l u e n c e m e c h a n i s m s o f r i s k f a c t o r s s u c h a s i n d w e l l i ng t i m e,t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s t e n t,a n d pa t i e n t u r i n e v a r i a t i o n o n s t e n t e n c r u s t a t i o n a r e d e s c r i b e d.T h e d e v e l opm e n t s t r a t egi e s o f a n t i-c r u s t s t e n t s a r e r e v i e w e d i n t e r m s o f s t e n t b o dy m a t e r i a l,s u r f a c e c o a t i ng m o d i f i c a t i o n a n d s t r u c t u r a l d e s ign.T h e f u t u r e d i r e c t i o n o f a n t i-c r u s t s t e n t m a t e r i a l s w i l l b e i mpa r t i ng a n t i-c r u s t pr ope r t i e s t o b i o d egr a d a b l e m a t e r i a l s.T h e k ey t o s u r f a c e c o a t i ng f u n c t i o n a l i z a t i o n i s t h e s t a b i l i ty o f t h e s t e n t d u r i ng r e t e n t i o n u n d e r dyn a m i c u r i n e f l o w c o n d i t i o n s.F i n a l ly,t h e gr a d i ng c r i t e r i a a n d t r e a t m e n t o f c r u s t e d s t e n t s i n c l i n i c a l pr a c t i c e a r e b r i e f ly d e s c r i b e d.K e y w o r d s:u r e t e r a l s t e n t;e n c r u s t a t i o n;r i s k f a c t o r;a n t i-e n c r u s t s t r a t egi e s;gr a d i ng 第3期尖文萍,等:留置输尿管支架结壳的研究进展 输尿管支架是泌尿外科常用的医疗器械。临床上,利用支架递送系统将输尿管支架置入患者的输尿管内,协助尿液从肾脏引流至膀胱。典型的输尿管支架适应证分为3种1:(1)在各类输尿管成形术后,促进尿路上皮愈合;(2)在肾输尿管结石手术后,维持尿路引流通畅;(3)在因各种原因引起输尿管狭窄时,支撑输尿管,缓解尿路梗阻。支架结壳是留置输尿管支架的常见并发症,文献2 研究显示,有2 2%1 0 0%的留置输尿支架在拔除时可观察到不同程度的结壳。结壳是由输尿管支架表 面 矿 物 质 沉 积,晶 体 不 断 聚 集、生 长 导 致的3。输尿管支架置入后,尿液中的尿调节蛋白、白蛋白、膀胱细胞基质等物质沉积到支架表面,形成调节膜,可改变支架表面的物理化学特性2。这一改变过程在几分钟内就可以完成4。支架留置在体内时,存在两种结壳形成路径。路径一:结壳的形成继发于支架表面调节膜的形成,随着尿液中钙、草酸、磷等物质水平的升高,附着于调节膜表面的尿蛋白形成结壳。文献5 研究证实了尿蛋白与结壳形成的相关性,这种由尿液成分沉积而成的结壳,其成分与原尿路结石成分相似,主要为草酸钙晶体6。路径二:结壳的形成继发于细菌生物膜的形成,由产生脲酶的生物体间接引发,变形杆菌、假单胞菌、克雷伯菌等产生的脲酶将尿素裂解成氨,使得尿液p H值 升 高,在 支 架 表 面 沉 淀 磷 酸 镁 铵 结 石(NH4M g P O46 H2O)7。支架结壳可能导致拔管困难、上尿路感染、尿潴留、脓毒症,甚至引起感染性休克,危及患者生命8,因此,研究抗结壳支架具有非常重要的临床意义。本文从留置时间、支架性质和尿液差异3方面介绍影响支架结壳的风险因素。针对支架性质对结壳的影响,从支架本体材料、表面涂层改性和结构设计3方面综述了抗结壳支架的研究现状;针对体内已结壳支架,评估结壳程度,并选择合适的处理手段。1 影响支架结壳的风险因素1.1 留置时间 留置时间是影响输尿管支架结壳最主要的风险因素。尽管支架置入时的适应证不同,但是结壳支架比例均随留置时间延长而增加,当支架留置时间超过1 2星期时,结壳支架比例高于7 5%9-1 0。分别评估支架不同部位结壳情况时,发现留置时间与近端和远端结壳均无相关性1 1。由于特定细菌在结壳形成中起重要作用,结壳与细菌定植和生物膜形成密切相关1 2。随着留置时间延长,支架表面细菌定植显著增加,形成的生物膜作用增强,因此易引发严重支架结壳1 3-1 4。文献1 5-1 6 研究发现,支架远端结壳较近端多,可能是由于多数细菌来源于肠道和会阴,导致膀胱端比肾盂段更易发生细菌定植。1.2 支架性质 支架的材料选择、口径设计及支架局部在患者体内所处位置的差异所引发的结壳风险不同。波士顿科学公司的T r i aTM支架由光滑、疏水的材料组成,可减少一定的钙、镁盐的黏附1 7。文献1 8-1 9研究了5 F r 8 F r等4种口径输尿管支架的尿流量,发现口径大的支架总尿流量小,支架口径对结壳的影响可能是由其不同的引流效果造成的。正常情况下,输尿管蠕动的节律性收缩将尿液沿输尿管推向膀胱,而支架置入抑制了输尿管的蠕动,导致尿液被动引流,尿流减缓2 0,因此,无法及时带走的微小晶体沉积形成结壳。受尿液流动影响,支架主体和远端部分易冲走结壳碎片,近端结壳可能性更大2 1。K a w a h a r a等9提出支架变色对结壳的影响,推测支架的变色和结壳的增加是由尿原性病原体产生的硫化氢和铁的反应产物硫化铁导致的,因此变色的支架更可能发生结壳。但C h e w等2 2认为尿液中铁含量很低,且大肠埃希菌和克雷伯菌等尿路病原体会产生清除铁的蛋白质,残留的有限铁不太可能导致变色和结壳。文献2 3 研究发现,支架变色是由尿液中的硫和支架材料中的次碳酸铋反应导致的,不会导致结壳或细菌黏附的增加,变色仅是支架外观变化,并未引发结壳。1.3 尿液差异 不同患者之间的尿路环境差异也会影响留置支架的结壳 情 况。原 发 性 结 石 患 者 的 支 架 结 壳 风险2 4更高。在复发性尿路感染、糖尿病和慢性肾功能不全患者的尿路中,尿细菌负荷增大会增加支架结壳风险2 5。对处于妊娠状态的患者,受吸收性高钙尿和高尿酸尿的影响,支架结壳风险更高2 6。患者个体在饮食差异和吸收情况等方面的差异也会影响尿液中的钙、草酸等物质含量,此类物质的含量过高会诱发支架结壳2 7。2 抗结壳支架的开发策略 尿液环境下,无论有无尿路感染,留置支架的结壳都不可避免。一旦形成结壳可能导致石街形成、拔管失败等问题,因此开发一种抗结壳的输尿管支架十分必要。输尿管支架的抗结壳策略可分为本体材料的选择、材料表面涂层改性、材料结构的特殊设计。72东华大学学报(自然科学版)第4 9卷 2.1 本体材料 Z i m s k i n d等2 8将硅胶材料首次用作输尿管引流支架治疗输尿管疾病。制备输尿管支架的高分子材料已从硅胶发展到目前普遍商用的聚氨酯。临床研究发现,硅胶支架表面的生物膜和矿物结壳明显较少,且硅胶输尿管支架比聚氨酯输尿管支架有更好的抗结壳效果2 9,尤其是针对磷酸铵镁结石和羟基磷灰石的结壳率较低3 0。G a d z h i e v等3 1对比硅胶支架和聚氨酯支架引发结壳的相关情况发现,两者在支架结壳率上没有显著差异,但硅胶支架的结壳情况有减少趋势。商用金属输尿管支架的材料有镍钛合金、3 1 6L不锈钢等,通常用于需长期留置的支架。为解决金属支架长期留置形成结壳的问题,Z h a o等3 2将 含 铜 不 锈 钢(C u-b e a r i n g s t a i n l e s s s t e e l,C u-S S)作为输尿管材料,利用C u-S S较强的抑菌能力来减少支架上的细菌定植,抑制支架结壳。将3 1 6L C u-S S支架和3 1 6L不锈钢支架固定在膀胱上,评估8 0d内支架的结壳情况,结果表明,3 1 6L C u-S S支架的结壳数量和结壳程度明显低于3 1 6L 不锈钢支架,且3 1 6 L C u-S S支架在晶体沉积的情况下仍能抑制结壳形成,这是由于铜离子能够穿透结壳,抑制细菌在晶体和支架上的定植3 3。为指导新型抗结壳材料的开发,R e b l等3 4探索了材料表面参数对抗结壳性能的影响,认为具有轻微亲水性和强负Z e t a电位(约-6 0 mV)的材料晶体沉积最少,最适合用于制备抗结壳输尿管支架。Z h a n g等3 5开发了一种表面光滑亲水可抗结壳输尿管材料,用甲氧基聚乙二醇(m P E G)和聚己内酯(P C L)、聚乳酸(P L A)的共聚物(P L A C L)嵌段共聚得到m P E G-P L A C L,该材料在体内留置7星期后其表面没有明显结壳,与疏水的P L A C L支架相比,m P E G-P L A C L亲水支架抑制了7 1%的C a和9 3%的M g的晶体沉积3 6。2.2 表面涂层改性 另一种抗结壳策略是对支架进行表面处理,抑制细菌定植或矿物沉积,其中减少支架上的细菌定植可以通过支架表面抗黏附和杀菌性能实现。银具有广谱杀菌性,磺胺嘧啶银涂层支架被证实可有效防止结壳3 7。Y a o等3 8对商用聚氨酯支架表面进行抗菌肽功能化处理,该支架可以原位抑制细菌生长和生物膜形成,减少磷酸镁铵和羟基磷灰石晶体的沉积。Q i a n等3 9将具有表面润滑作用的P M P C(p o l y(2-m e t h a c r y l o y l o x y e t h y l p h o s p h o r y l c h o l i n e)接 枝 到 聚氨酯裸支架上,建立了尿路感染的体内动物模型,经过7d的留置,聚氨酯支架表面覆有严重的磷酸镁铵结壳且管腔阻塞,而PMP C涂层聚氨酯支架表面光滑,无明显结壳。水凝胶涂层支架摩擦因数低,黏附细菌少,也表现较低的结壳水平4 0-4 1。H E MA(2-h y d r o x y e t h y l m e t h a c r y l a t e)可 抗 细 胞 黏 附,T E T R A(t e t r a e t h y l e n e g l y c o l d i m e t h y l e t h e r)可抗蛋白吸附和血小板黏附,将两种材料分别涂层于P e l l e t h a n e T P U(t h e r m o p l a s t i c p o l y u r e t h a n e)输尿管支架,结果表明两种不同涂层的P e l l e t h a n e T P U支架抗结壳效果均优于商用水凝胶涂层的输尿管支架。采用结壳试验前后的支架质量分数以量化支架结壳情况,H E MA 涂层支架平均质量增加了2.9 0%,T E T R A涂层支架仅增加了0.6 0%4 2,因此T E T R A涂层支架抗结壳效果更好。G u l t e k i n o g l u等4 3通过抗黏附和杀菌作用结合改善支架结壳,将P E I(p o l y e t h y l e n e i m i n e)刷共价接枝到聚氨酯支架上,液体环境下P E I的动态运动可抑制细菌黏附,且P E I的阳离子能破坏膜结构,实现接触杀菌,其体外试验表明这种双重功效大幅降低支架结壳,结壳量约为聚氨酯支架的5 0%。试验还发现,P E I刷的相对分子质量直接影响生物膜的抑制效果和支架表面晶体沉积情况,高相对分子质 量P E I支 架 的C a和M g沉 积 量 分 别 降 低8 1.0%和9 3.4%。由于输尿管支架结壳不完全依赖于细菌的存在4 4,对于无菌情况下形成的草酸钙结壳:W a t t e r s o n等4 5用草酸杆菌生产的几种草酸降解酶涂层支架,降低草酸钙的沉积;M o h a mm a d i等4 6临床研究表明,患者口服枸橼酸钾药物可以改善留置支架上的结壳情况,尤其是结壳支架上草酸钙减少。此外,枸橼酸氢钾钠颗粒不仅可有效防止输尿管支架结壳的形成,还可以使形成的草酸钙结壳晶体逐渐崩解4 7。这表明碱性枸橼酸类药物具有被用在药物涂层支架上治疗无菌结壳的潜力。2.3 结构设计 特殊的支架结构能够促进尿液引流,有利于细小晶体的通过,减少细菌和结壳颗粒的黏附4 8。动态尿流环境下,支架的引流作用具有“清洁”功能,结壳水平低于静态环境4 9。S t o l l e r等5 0设计了外表面有螺旋脊状结构的支架,与传统的光滑壁支架相比,螺旋脊支架的壁外流量明显较大,试验还发现,支架存在微小移位时流量更大,能够推动结壳碎片的通过。支架的侧孔设计也影响尿液流速和结壳沉积,K i m等5 1发现沿支架全轴设有侧孔的支架总流速最高。针对支架上的晶体沉积,M o s a y y e b i等2 1开发了一种可以识别易于沉积的支架区域的模型,发现在“不活跃”的侧孔(支架和输尿管之间只有很少或没有流量交换)和由输尿管阻塞形成的空腔处易形成结壳,这是由该区域的停滞流动和低壁面剪82 第3期尖文萍,等:留置输尿管支架结壳的研究进展应力所致。当空腔处壁面剪应力低于4 0 m P a时,可观察到更多的细菌附着5 2。对于侧孔形状的设计,文献4 8 研究表明,三角形侧孔能够降低侧孔处结壳率,侧孔顶角为4 5 时“非活跃”侧孔的剪应力显著增加,抗结壳性能更好,考虑到支架厚度的影响,设置支架厚度为0.3 mm且三角侧孔的顶角为4 5,此时侧孔内的结壳率约降低9 0%。3 结壳输尿管支架的分级与处理 输尿管支架的表面结壳可通过尿路平片、电子计算机断层扫描(c o m p u t e d t o m o g r a p h y,C T)等影像学检查来观察5 3。通过结壳支架的分级系统评估结壳程度,预测该结壳支架处理的复杂性,确定合适的处理手段。S i n g h等5 4根据结壳面积将结壳输尿管支架划为轻度(4 0 0 mm2)3类。根据W e e d i n等5 5研究,支架结壳的位置对处理手段的影响很大,近端结壳的支架需要多次手术才能成功取出,这使得近端重度结壳支架多次手术的风险提高了1 8倍。综合考虑结壳大小和所处位置,A c o s t a-M i r a n d a等5 6提出了更合理 的 遗 忘、结 壳、钙 化(f o r g o t t e n,e n c r u s t e d,c a l c i f i e d,F E C a l)分级系统,该系统分级简单,极大地方便了对结壳支架的管理,F E C a l系统的分级标准及相应的临床处理手段如表1所示。表1 F E C a l分级系统及临床处理5 7-5 9T a b l e 1 F E C a l g r a d i n g s y s t e m a n d c o r r e s p o n d i n g c l i n i c a l t r e a t m e n t m e t h o d s5 7-5 9级别分级标准临床处理方式级近端 或远 端 部 分 有 微 小的线状结壳C L,P C N L级完全 包裹 近 端 或 远 端 部分的环状结壳C L,P C N L级完全 包覆 近 端 或 远 端 部分的环状结壳,以及支架主体的线状结壳UR S+C L,UR S+E SWL级远端 和近 端 均 有 完 全 包裹的环状结壳E SWL+C L,C L+R I R S级完全 包裹 近 端 或 远 端 部分和 主体 部 分 的 连 续 大块结壳UR S+C L+R I R S,UR S+C L+P C N L 注:C L为 膀 胱 镜 碎 石 术;P C N L为 经 皮 肾 镜 碎 石 术;UR S为输尿管镜碎石术;E S WL为体外冲击波碎石术;R I R S为输尿管软镜碎石术。文献6 0 中的F E C a l分级系统仅针对9名患者的研究确定,有一定的局限性。A r e n a s等6 1系统评估了1 1 0例留置支架,建立了KU B(k i d n e y,u r e t e r,a n d b l a d d e r)分级系统,以结壳直径为5 mm和结壳长度为支架长度的5 0%作为评分标准,对支架的肾脏(K)、输尿管(U)和膀胱(B)部分分别评分,最高5分,累计得到KU B评分。KU B评分系统可用于术前规划,K评分与手术次数、手术模式要求、去结壳率有关,U评分与手术时间相关,B评分与治疗方式相关6 2。G u n e r等6 3对比了F E C a l和KU B评分系统在患者管理中的效用,认为KU B系统更有利于临床医生规划输尿管支架结壳后的治疗。M a n z o等6 4研究发现,K评分与结壳的相关性高于累计的KU B评分,表明KU B分级系统并不合理。他们基于患者C T图像提出一种视觉分级,首先确认结壳点的位置,即位于支架远端或近端部分、主体部分,然后判断远端或近端部分的结壳形状,即沿远端或近端弯曲圆周向分布称线性结壳、沿弯曲圆径向生长称非线性结壳。在对每个结壳点进行初步分类后,再将其分别划入A、B、C、D类,该分级系统同时考虑了结壳支架的处理方式,如表2所示。表2 结壳输尿管支架的视觉分级系统6 4T a b l e 2 V i s u a l g r a d i n g f o r u r e t e r a l e n c r u s t e d s t e n t g r a d i n g s y s t e m6 4类别分级标准及处理方式图示A仅远 端 部 分 线 性 或 非 线性结壳易通过膀胱镜取出B远端 部 分 线 性 或 非 线 性结壳,主体部分结壳易通 过 半 硬 式 输 尿 管 镜移除C近端 或 远 端 部 分 线 性 或非线性结壳,结壳不影响支架主体部分易通过联合入路移除D近端 部 分 线 性 或 非 线 性结壳,主 体 部 分 结 壳,不考虑远端情况可通过联合入路移除4 结 语 结壳是输尿管支架留置期间患者尿路中晶体聚集沉积在支架表面形成的,结壳的支架会变脆易断、难以取出。支架结壳风险与留置时间、支架性质和患者尿液环境密切相关,减少留置时间,及时拔除支92东华大学学报(自然科学版)第4 9卷 架可以有效降低支架结壳风险。然而过早拔管会减弱患者留置支架的疗效,因此抗结壳支架研究具有现实意义。在支架材料方面,目前商用材料中,硅胶和金属材料比聚氨酯具有更好的抗结壳效果。针对新材料的设计,通过赋予其轻微亲水性和强负Z e t a电位(约-6 0 mV)可实现抗结壳功能。将抗结壳特性与目前可降解材料融合开发将是未来输尿管支架材料的发展方向。在表面功能化方面,通过涂层构建抗菌表面、低摩擦表面减少细菌黏附和晶体沉积,分解沉积晶体等方式实现聚合物输尿管支架的抗结壳功能。涂层功能化的关键是动态尿流条件下支架留置期间涂层的稳定性。在结构设计方面,优化支架外壁形态、壁厚、侧孔等,从而改善支架腔内和腔外的尿液流量和流速,可抑制结壳颗粒和细菌的沉积和生长。结构设计可提供与材料和表面涂层互补的技术解决方案,发展新的抗结壳输尿管支架。目前临床上针对结壳支架的分级系统为抗结壳输尿管支架的临床效果提供了评价标准,有助于抗结壳输尿管支架的进一步研发。参 考 文 献1Y I N K Y,D I VAKA R P,WE G S T U G K.F r e e z e-c a s t i n g p o r o u s c h i t o s a n u r e t e r a l s t e n t s f o r i m p r o v e d d r a i n a g e J.A c t a B i o m a t e r,2 0 1 9,8 4:2 3 1-2 4 1.2S C O T L AN D K B,KUN G S H,CHEW B H,e t a l.U r o p a t h o g e n s p r e f e r r e n t i a l l y i n t e r a c t w i t h c o n d i t i o n i n g f i l m c o m p o n e n t s o n t h e s u r f a c e o f i n d w e l l i n g u r e t e r a l s t e n t s r a t h e r t h a n s t e n t m a t e r i a l J.P a t h o g e n s,2 0 2 0,9(9):7 4 6.3王兴,邵继春,曾治军,等.短期留置双J管表面结石形成的相关危险因素分析 J.四川医学,2 0 1 9,4 0(1 0):1 0 1 6-1 0 1 9.4徐彬,王子源,刘春.输尿管支架管相关尿路感染及抗菌生物材料的 研 究 进 展 J.临 床 泌 尿 外 科 杂 志,2 0 2 1,3 6(5):4 0 6-4 1 1.5曹祥明,刘嘉铭,廖邦华,等.双J管管壁结石形成影响因素的横断面研究 J.四川大学学报(医学版),2 0 1 5,4 6(3):4 3 1-4 3 5.6B UHMANN MT,A B T D,NO L T E O,e t a l.E n c r u s t a t i o n s o n u r e t e r a l s t e n t s f r o m p a t i e n t s w i t h o u t u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n r e v e a l d i s t i n c t u r o t y p e s a n d a l o w b a c t e r i a l l o a d J.M i c r o b i o m e,2 0 1 9,7:6 0.7T OME R N,GA R D E N E,S MA L L A,e t a l.U r e t e r a l s t e n t e n c r u s t a t i o n:e p i d e m i o l o g y,e a t h o p h y s i o l o g y,m a n a g e m e n t,a n d c u r r e n t t e c h n o l o g y J.T h e J o u r n a l o f U r o l o g y,2 0 2 0,2 0 5(1):6 8-7 7.8J ON E S P,R O B S,G R I F F I N S,e t a l.O u t c o m e s o f u r e t e r o s c o p y(UR S)f o r s t o n e d i s e a s e i n t h e p a e d i a t r i c p o p u l a t i o n:r e s u l t s o f o v e r 1 0 0 UR S p r o c e d u r e s f r o m a UK t e r t i a r y c e n t r e J.W o r l d J o u r n a l o f U r o l o g y,2 0 2 0,3 8(1):2 1 3-2 1 8.9KAWAHA R A T,I T O H,T E R AO H,e t a l.U r e t e r a l s t e n t e n c r u s t a t i o n,i n c r u s t a t i o n,a n d c o l o r i n g:m o r b i d i t y r e l a t e d t o i n d w e l l i n g t i m e s J.J o u r n a l o f E n d o u r o l,2 0 1 2,2 6(2):1 7 8-1 8 2.1 0S C A R N E C I U I,B R A TU O G,C O B E L S C H I C P,e t a l.T h e r i s k f a c t o r s a n d c h e m i c a l c o m p o s i t i o n o f e n c r u s t a t i o n o f u r e t e r a l d o u b l e J s t e n t s i n p a t i e n t s w i t h u r o l i t h i a s i s J.R e v i s t a d e C h i m i e,2 0 1 8,6 9(1 2):3 4 0 6-3 4 0 9.1 1S A I N I D K,S I N GH K,KUMA R M,e t a l.R e:S i g h i n o l f i e t a l.:c h e m i c a l a n d m i n e r a l o g i c a l a n a l y s i s o f u r e t e r a l s t e n t e n c r u s t a t i o n a n d a s s o c i a t e d r i s k f a c t o r s(U r o l o g y 2 0 1 5;8 6:7 0 3-7 0 6)J.U r o l o g y,2 0 1 6,8 9:1 6 0.1 2KHO D D AM I S,C HEW B H,L AN G E D.P r o b l e m s a n d s o l u t i o n s o f s t e n t b i o f i l m a n d e n c r u s t a t i o n s:a r e v i e w o f l i t e r a t u r e J.T u r k i s h J o u r n a l o f U r o l o g y,2 0 2 0,4 6(S u p p.1):S 1 1-S 1 8.1 3T O P R AK T,S AH I N A,KUT L UHAN M A,e t a l.D o e s d u r a t i o n o f s t e n t i n g i n c r e a s e t h e r i s k o f c l i n i c a l i n f e c t i o n?J.A r c h i v i o I t a l i a n o d i U r o l o g i a,A n d r o l o g i a,2 0 2 0,9 1(4):2 3 7-2 4 0.1 4S HA B E E NA K S,B HA R GAVA R,MAN Z OO R M A P,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c s o f b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a f t e r i n d w e l l i n g d o u b l e-J u r e t e r a l s t e n t s f o r d i f f e r e n t t i m e d u r a t i o n J.U r o l o g y A n n a l s,2 0 1 8,1 0(1):7 1-7 5.1 5C HO I U,K I M E J,L YU D H,e t a l.U r e t e r a l s t e n t i n d u c e d u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n a n d m i c r o b i a l i n c o n s i s t e n c y b e t w e e n b l a d d e r a n d r e n a l p e l v i s J.U r o g e n i t a l T r a c t I n f e c t i o n,2 0 2 1,1 6(3):6 1-6 6.1 6S HAW G L,C HOON G S K,F R Y C.E n c r u s t a t i o n o f b i o m a t e r i a l s i n t h e u r i n a r y t r a c t J.U r o l o g i c a l R e s e a r c h,2 0 0 5,3 3(1):1 7-2 2.1 7L E E J S,KA T Z M,S HAH O J.D e v e l o p m e n t s i n u r e t e r a l s t e n t t e c h n o l o g y J.F r o n t S u r g,2 0 2 1,8:7 6 4 1 6 7.1 8K I M H H,K I M K W,C HO I Y H,e t a l.N u m e r i c a l a n a l y s i s o f u r i n e f l o w w i t h m u l t i p l e s i z e s o f d o u b l e-J s t e n t s J.A p p l i e d S c i e n c e s,2 0 2 0,1 0(1 2):4 2 9 1.1 9K I M K W,K I M H H,C HO I Y H,e t a l.U r