2013+ERS-ESH阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压患者管理建议介绍.pdf

41 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 10 期2013 ERS/ESH 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压患者管理建议介绍李南方，木拉力别克（新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心，乌鲁木齐830001）通讯作者：李南方 E-mail：2013 年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲高血压学会（ESH）共同参与的 COST B26 OSA 行动专家组，针对心血管疾病（CVD）、高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和 OSA 患者合并 CVD 特别是高血压的管理，就其流行病学、病理生理、诊断流程和治疗选择等方面的现状及问题制定了 ERS-ESH OSA 与高血压的管理建议1，建议心血管专家关注高血压患者合并睡眠呼吸紊乱和呼吸系统的专家关注呼吸系统疾病患者的夜间血压升高。全文围绕着 OSA 与高血压的关系、OSA 患者心血管疾病风险增加的机制、OSA 的心血管事件和靶器官损害、心脑血管疾病患者合并睡眠呼吸紊乱、OSA与 OSA 相关性高血压的诊断与管理等展开。睡眠呼吸紊乱包括习惯性鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。正常情况下睡眠时口鼻气流比觉醒平稳呼吸时有所下降，但降低的幅度不会超过 20%；睡眠呼吸紊乱的相关定义包括：呼吸暂停指伴随上气道完全闭塞的阻塞性呼吸紊乱（鼻气流降低的幅度 80%）持续时间在 10 秒或以上；低通气指鼻气流比平稳呼吸时降低 20%70%的阻塞性呼吸事件，持续时间 10 秒或以上；努力呼吸（RERA）上气道气流受阻引起的努力呼吸，觉醒后终止的事件；呼吸暂停低通气指数（AHI）即每小时呼吸暂停和低通气的次数，轻度 OSA：AHI 5 15 次/小时，中度 OSA：AHI 15 30 次/小时，重度 OSA：AHI 30 次/小时；呼吸紊乱指数（RDI）为 AHI 与 RERA 之和；打鼾为单纯上气道震动引起的声音，为上气道气流受阻的表现之一。OSAS的定义则为每小时 5 个或以上上述呼吸紊乱事件，再加上以下 A 和（或）B，A：无明确原因的白天嗜睡；B：无明原因的以下症状中两个或两个以上：夜间窒息或喘气，反复觉醒，精神不能恢复的睡眠，白天疲乏，注意力集中困难。夜间 OSA 事件与心血管指标如血压波动和心率变异性之间的关系广为认知，OSA 不仅增加交通事故，恶化生活质量，改变性格和认知功能，还被认为是 CVD 的一个独立的危险因素。OSAS 患者中高血压的发病率约为 35%80%，OSA 越重，高血压的发病率越高，RDI 30 的 OSA 患者中60%以上合并有高血压，40%左右的高血压患者合并 OSA。另外有研究显示：妊娠高血压与 OSA相关，持续正压通气（CPAP）治疗对妊娠期高血压治疗有效。OSA 患者增加心血管风险的机制主要在于自主神经功能紊乱、通气功能的改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管内皮功能紊乱、炎性反应、代谢异常和遗传因素的影响。一些前瞻性和横断面研究提示 OSA 与男性心脑血管事件密切相关，与冠状动脉性心脏疾病有关，未经治疗的 OSA 与冠心病预后呈负相关。与正常人相比，AHI 10 的 OSA 患者卒中相对危险度为1.58，脑卒中和死亡的相对危险度为 1.97；OSA 独立于脑血管病的其他危险因素，增加脑卒中的风险。未经治疗的 OSA 在心力衰竭患者中加快左室功能的降低、增加死亡率，OSA 患者发生心力衰竭的 42 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 10 期相对危险度为 2.38，并独立于其他危险因素。许多研究提示 OSA 多伴发主动脉硬化和大动脉弹性降低。OSA 患者也常伴发颈动脉内膜增厚，而颈动脉内膜增厚和主动脉硬化是动脉粥样硬化的早期表现。单纯 OSA 患者左房直径、房间隔厚度、左心室后壁厚度、左室质量指数和左室肥厚等指标与单纯高血压相当，在 OSA 合并高血压的患者这些指标则更高。单纯 OSA 和 OSA 合并高血压的患者左右心室收缩功能和舒张功能同时受损，引起心脏结构的变化，从而导致心房颤动和心力衰竭。慢性肾脏病患者 OSA 的发病率高于正常人，OSA 与尿微量白蛋白分泌增多相关，但这一关联是否独立于体质指数（BMI）和血压证据不足。OSA 和高血压引起的视网膜血管功能的改变使视神经功能受损，使视神经易受缺血性事件的影响。心力衰竭相关的睡眠呼吸紊乱主要是中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），但充血性心力衰竭患者中 OSA 的发生率相对高（10%25%），可能是因为平躺时颈部积液引起上气道狭窄所致。未经治疗的 OSA 增加充血性心力衰竭患者的死亡率，并独立于其他混杂因素。急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者睡眠呼吸紊乱发生率为 50%70%，高于健康人群；因为脑卒中促使 OSA 发生，OSA 又是脑卒中的危险因素。因此评估和治疗脑卒中患者时应考虑是否合并 OSA。OSA 的严重程度与脑卒中的不良预后呈正相关。1高血压合并 OSA 的诊断OSA(S)的诊断需要结合临床表现、睡眠和呼吸指标。根据 2007 年国际指南，用 AHI 表示睡眠中呼吸紊乱相关事件发生率，而 RDI 是 AHI 和相关呼吸肌用力收缩相关觉醒指标之和。1.1美国睡眠医学会对 OSAS 的诊断睡眠时阻塞性睡眠呼吸紊乱（呼吸暂停，低氧和努力呼吸相关觉醒）每小时发作 5 次或以上，再加上以下标准之一：（1）无明确原因的白天嗜睡。（2）两个或以上以下无明确原因的症状：精神不能恢复的睡眠；反复觉醒；白天疲乏；注意力不集中。1.2OSA 睡眠紊乱诊断标准的国际分类（ICSD）（1）以下表现之一：白天嗜睡，精神不能恢复的睡眠，疲乏或失眠；呼吸暂停，窒息或喘气后觉醒；舍友报告患者睡眠时有打鼾，呼吸暂停，或打鼾与呼吸暂停同时发作等。（2）多导睡眠监测仪结果如下：每小时睡眠中 5 次或以上睡眠呼吸紊乱，如呼吸暂停，低氧，努力呼吸相关觉醒等；整个或部分睡眠过程中发作努力呼吸事件。（3）多导睡眠监测仪结果如下：每小时睡眠中 15 次睡眠呼吸紊乱，如呼吸暂停，低氧，用力呼吸相关觉醒；整个或部分睡眠过程中发作用力呼吸事件。（4）神经障碍，精神错乱，药物滥用或吸毒等不能解释的睡眠紊乱。1.3高度提示 OSAS 的临床表现、临床特点和客观指标（1）OSA 相关临床表现：夜间：呼吸暂停；大声的、常见的、间歇性打鼾；口干舌燥；夜间口渴；窒息；呼吸困难；睡眠片段化；出汗；鼻塞（尤其夜间）；打鼾和呼吸暂停家族史。白天：嗜睡；疲乏；注意力集中困难；耐力下降；早晨咽喉部疼痛；头痛（尤其早晨睡醒后）。（2）常见临床特点：男性；绝经后女性；超重；向心性肥胖（肥胖史与打鼾，呼吸暂停或嗜睡的关系）；心脑血管疾病史（缺血性心脏病，脑卒中，心力衰竭，OSA 发生率：30%50%）；上气道解剖畸形。（3）高血压患者心血管/代谢危险性评估的客观指标：难治性高血压（RH）（OSA 发生率：50%至大于 80%）；24 小时血压夜间升高；左心室肥厚；动脉粥样硬化疾病；动态血压检测仪示（夜间快速性/缓慢性心率失常，睡眠 SA 和 AV 阻塞，夜间SVES 或 VES 发作，心房颤动，夜间房颤）；代谢综合征（如糖尿病）。1.4OSA 与 RHOSA 对 RH 的形成和（或）持续有潜在影响。OSA 合并 RH 者病情评估应排除继发性高血压的其他因素。OSA 也可以引起儿茶酚胺水平升高。43 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 10 期OSA 患者中为辨别白大衣性高血压和观察血压昼夜变化应考虑 24 小时动态血压监测（ABPM）。OSA 患者夜间血压正确评估需要多次测量。此外，对 OSA 患者未使用合适袖带会高估血压，从而导致误诊难治性高血压。1.5OSA 患者合并高血压的诊断及血压的测量OSA 患者中，白大衣性高血压时高血压的严重性会被高估，而只测诊室血压时可能会低估高血压，因为诊室内血压常呈正常，而在诊室外，尤其夜间睡眠时血压往往升高（是隐匿性高血压的一类）。OSA 患者中，白大衣性高血压和隐匿性高血压需要诊室外血压测量，常用 24 小时 ABPM 和家用血压测量仪。然而，家用血压测量仪在 OSA 患者中量化血压评估劣于 ABPM，因为 ABPM 能提供夜间 OSA 事件发作时的血压详细信息。血压昼夜节律的变化常见于 OSA 患者中。单纯 OSA 或OSA 合并高血压患者血压的夜间生理性降低幅度很小或夜间血压升高，这一现象导致不同血压测量方法（ABPM、诊室血压和家庭血压测量等）之间早晨与夜间血压值的差异。2OSA 与 OSA 相关高血压的管理生活方式改善：是 OSAS 患者和 OSAS 合并高血压患者治疗的重要内容，因为肥胖与长坐式生活方式常见于此人群。轻度 OSAS 患者通过改善生活方式可改善病情。（1）减重：超重和肥胖与 OSA 的关系被广为接受，减重可降低 OSA 相关多种指标，减重 10%，AHI 可下降 26%，但可能 OSA 事件减少也不会使血压显著降低，其机制尚未被破译。（2）适度饮酒：饮酒使上气道呼吸肌反应和觉醒反应迟钝，从而呼吸暂停频率加快，持续时间延长。中至重度饮酒使正常和高血压人群血压升高，因此适度饮酒降低血压和 OSA 严重性。（3）锻炼：理论说锻炼有助于 OSA 患者恢复，但尚未有客观证据。Wisconsin 睡眠队列研究的间接证据显示缺乏锻炼恶化睡眠呼吸紊乱。3高血压合并 OSA 患者的降压治疗药物选择降压药物的选择对这一人群的管理至关重要。各类抗高血压药物对 OSA 事件的效果不一致，但证据不足。仅仅几项规模小、样本量小、统计力度不强的横断面研究比较过不同种类抗高血压药物对这一人群的作用。药物治疗后，血压下降能减少OSA 的发生，但这也可能是药物本身对 OSA 的直接作用。这一方面目前尚缺乏相关研究，有待进一步研究证实。4OSA 合并高血压患者的 CPAP 治疗每晚坚持 5 小时以上的 CPAP 治疗能降低OSA 患者的血压，对于重度 OSA 合并高血压尤为明显；充血性心力衰竭患者合并未治疗的 OSA 会增高死亡率，针对 OSA 治疗能降低死亡率。充血性心力衰竭合并 OSA 或 CSA 患者的管理需要更多临床研究的进一步探索。因为耐受性很差，脑卒中患者 CPAP 治疗的接受率很低，但一些研究提示CPAP 治疗有助于改善脑卒中合并 OSA 患者的预后。卒中急性期 CPAP 治疗方面的研究很少，但对轻至中度神经功能受损者，中至重度 OSA 事件合并者和心血管风险高危者等急性期卒中患者，可以进行个体化的 CPAP 治疗。参考文献1 Parati G,Lombardi C,Hedner J,et al.Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertensionJ.Eur Respir J,2013,41(3):523-538.收稿日期：2013-10-10