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临床研究P i c c o联合重症超声在脓毒症休克患者中的应用*窦红杰,王德强,凌 林,郑从波,王 文,王 英,刘芬莲,胡芳宝(上海交通大学附属第六人民医院南院 I C U,上海 2 0 1 4 9 9)摘 要 目的 观察P i c c o联合超声对脓毒症休克患者预后的影响。方法 选取I C U收治的脓毒症休克患者9 0例,随机分为:P i c c o组(n=3 0)、床边超声组(n=3 0)、P i c c o联合超声组(n=3 0),比较三组达到复苏目标所需液体总量、心率、C R R T使用率及2 8 d病死率。结果 P i c c o联合超声组患者在复苏6 h、1 2 h、2 4 h累计接受的液体量均多于超声组和p i c c o 组(P0.0 5);三组间6 h达标人数p i c c o联合超声组高于p i c c o组和超声组(P0.0 5),三组间需要C R R T的人数p i c c o联合超声组低于p i c c o组和超声组(P0.0 5),三组间住I C U时间p i c c o联合超声组少于p i c c o组和超声组(P0.0 5),有可比性,见表1。本研究经上海交通大学附属第六人民医院南院医院伦理委员会批准(2 0 1 9 0 1 8),患者亲属知情同意。表1 三组患者临床资料比较组别P i c c o监测组(n=3 0)超声组(n=3 0)P i c c o联合超声组(n=3 0)2(F)值P值男/女(例)1 7/1 31 8/1 21 6/1 43.0 80.3 1年龄(岁xs)6 7.81 7.46 6.71 5.26 8.31 7.12.9 10.4 2A P A C HE 2 762 852 772.9 90.3 8原发感染部位 呼吸道2 01 91 92.8 70.5 1 泌尿道2332.9 40.4 5 血源性6552.8 50.5 3 腹腔1322.9 30.4 4 其他1012.8 10.6 157现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1*基金项目:上海市奉贤区科学技术委员会课题(2 0 1 9 1 3 0 4)。通信作者,E-m a i l:g g h 7 9 6 2 0a l i y u n.c o m。续表1 三组患者临床资料比较组别P i c c o监测组(n=3 0)超声组(n=3 0)P i c c o联合超声组(n=3 0)2(F)值P值抗生素使用(例)3 03 03 01.0 0 血管活性药物(例)去甲肾上腺素2 22 32 12.7 30.7 2 多巴胺8792.8 30.5 71.2 方法1.2.1 P i c c o组 患者取平卧位,经锁骨下静脉留畳深静脉导管,经股动脉置入P i c c o导管,导管电极连接到带P i c c o模块的监护仪,深静脉监测中心静脉压端接P i c c o温度传感器。热稀释法测心排血量:自深静脉导管快速注入(1 8%视为容量反应性良好。自主呼吸呼气末I v C直径1 c m。M v呼气末直径2 mm,表明容量过负荷。1.2.3 P i c c o联合超声组:采取P I C C O监测联合重症超声行液体管理,根据两者测量的数据综合分析,达到两者的参数基本一致。1.3 观察指标:观察三组达到复苏目标所需液体总量、去甲肾上腺素剂量、血管外肺水(E x t r a v a s c u I a r l u n g w a t e r,E V L w)、全心舒张末期容量(G l o b a l e n d-d i a s t o l i c v o l u m e i n d e x,G E D I)、外周灌注指数(P e血s i o n i n d e x,P I)、心率、C R R T使用率及2 8 d病死率。2 结 果2.1 三组患者间0 h、6 h、1 2 h、2 4 h一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较 三组患者0 h的HR、S B P、D B P、MA P、C V P差异均无统计学意义(均P0.0 5),三组患者复苏6 h后,S B P、D B P、MA P、C V P均较复苏前(0 h)明显升高,差异具有统计学意义(P0.0 5);P i c c o联合超声组患者在复苏6 h、1 2 h、2 4 h累计接受的液体量均多于超声组和p i c c o 组,差异具有统计学意义(P0.0 5),p i c c o联合超声组患者复苏6 h、1 2 h和2 4 h尿量较p i c c o组和超声组多,差异有统计学意义(P0.0 5)(见表2)。2.2 三组患者间0 h、6 h、1 2 h、2 4 h的各项组织灌注和氧代谢指标 比较 三 组患者复 苏6 h后,D O2、VO2、P O2/F i O2、S C VO2较复苏前(0 h)升高,差异具有统计学意义(P0.0 5),三组患者L a c水平持续下降,其中复苏6 h较复苏前(0 h),1 2 h较6 h,2 4 h较1 2 h差异具有统计学意义(P0.0 5),p i c c o联合超声组的L a c水平较p i c c o组和超声组低,差异有统计学意义(P0.0 5)(见表3)。2.3 三组患者间终点指标的比较 三组间6 h达标人数p i c c o联合超声组高于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组间需要C R R T的人数p i c c o联合超声组低于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组间血管活性药物用量差异无统计学意义(P0.0 5),住I C U时间p i c c o联合超声组少于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组患者的2 8 d死亡率无统计学差异(P0.0 5)(见表4)。表2 三组患者一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较0 h6 h1 2 h2 4 hP i c c o组(n=3 0)HR(次/m i n)1 0 82 61 0 42 29 92 29 52 1S B P(mmH g)9 61 51 2 21 61 2 41 81 2 21 9D B P(mmH g)5 065 876 21 15 89MA P(mmH g)6 697 81 08 51 18 01 2C V P(mmH g)821 231 121 14累计输注液体(mL)1 3 8 52 2 62 1 8 92 3 73 1 1 63 2 167现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1续表2 三组患者一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较0 h6 h1 2 h2 4 h尿量(m L)1 1 81 0 63 4 82 3 98 1 94 3 8液体正平衡量(mL)1 0 3 92 6 11 2 3 83 2 51 8 3 17 5 9超声组(n=3 0)HR(次/m i n)1 0 72 11 0 32 51 0 12 39 61 5S B P(mmH g)9 61 51 2 01 61 2 82 11 2 11 7D B P(mmH g)5 31 16 11 25 91 35 71 2MA P(mmH g)6 798 01 28 41 07 81 1C V P(mmH g)741 251 0693累计输注液体(mL)1 3 4 93 1 02 1 7 62 7 33 2 0 73 1 7尿量(m L)1 2 51 1 34 0 12 5 99 3 57 2 6液体正平衡量(mL)1 0 5 83 4 51 3 8 94 1 61 9 7 26 1 9P i c c o联合超声组(n=3 0)HR(次/m i n)S B P(mmH g)1 0 92 21 0 02 19 82 39 42 1D B P(mmH g)9 51 31 2 41 81 3 12 11 2 51 9MA P(mmH g)5 11 06 41 36 21 86 01 2C V P(mmH g)6 598 21 18 51 38 21 0累计输注液体(mL)731 151 241 12尿量(m L)1 5 8 93 2 12 4 5 83 6 1*3 5 1 04 3 9*液体正平衡量(mL)2 0 11 2 36 0 82 8 9*1 1 9 85 4 9*1 2 1 83 3 81 7 8 74 3 92 1 2 86 5 1 注:*与p i c c o组和超声组比较,P0.0 5。表3 三组患者组织灌注和氧代谢指标比较0 h6 h1 2 h2 4 hP i c c o组(n=3 0)P O2(mmH g)1 2 16 41 2 04 21 1 43 11 0 63 2P C O2(mmH g)3 91 23 883 673 51 0D O2(m l/m i n/m2)3 4 41 1 63 8 91 5 73 7 61 1 23 7 01 2 5VO2(m l/m i n/m2)1 3 15 61 6 25 01 5 66 21 5 86 3P O2/F i O2(mmH g)2 4 21 0 72 9 11 3 92 6 41 1 22 5 91 0 4S c v O2(%)6 41 27 21 07 097 17L a c(mm o l/L)5.62.74.02.82.81.92.32.1超声组(n=3 0)P O2(mmH g)1 2 26 61 1 94 11 1 55 51 0 83 9P C O2(mmH g)3 71 13 593 483 59D O2(m l/m i n/m2)3 4 11 2 13 8 21 2 63 7 81 2 83 6 81 7 3VO2(m l/m i n/m2)1 2 65 51 6 16 21 5 95 31 5 77 2P O2/F i O2(mmH g)2 6 59 12 8 91 0 42 7 41 0 12 6 81 1 2S c v O2(%)6 697 31 17 287 17L a c(mm o l/L)5.92.74.23.13.02.32.52.2P i c c o联合超声组(n=3 0)P O2(mmH g)1 1 96 91 1 76 31 1 14 91 0 15 6P C O2(mmH g)3 81 23 71 13 593 48D O2(m l/m i n/m2)3 4 51 2 13 9 11 5 23 7 81 2 33 6 41 2 9VO2(m l/m i n/m2)1 2 87 51 6 46 81 5 87 11 5 56 9P O2/F i O2(mmH g)2 6 89 62 7 11 0 32 6 69 82 5 91 0 2S c v O2(%)6 787 21 07 11 17 09L a c(mm o l/L)5.82.33.51.72.41.3*1.81.2*注:*与p i c c o组和超声组比较,P0.0 5。3 讨 论脓毒性休克是I C U的常见危重病,容量复苏是治疗脓毒性休克的主要策略。研究表明1,若在患者严重感染的6 h内给予有效的液体复苏治疗,并达到预期目标,能显著降低死亡率。有效的血流动力学监测指标是指导液体复苏的重要参考。S w a n-G a n z 导管的热稀释法虽然是目前公认的血流动力学监测的标准方法,但这一创伤性方法费用昂贵且并发症较多,在临床的使用率逐步下降。P i c c o 利用经肺热稀释和脉搏波形轮廓分析技术,可将连续C O数值化,能准确、直观地观察患者相关心功能指标及反应性肺水肿等,可以精确管理急危重症患者的心功能、循环及体液等。P i c c o 测量的C O与S w a n-G a n z 导管同样准确,且较后者具有更安全、方便,可持续监测,在重症医学领域逐渐被作为公认的有创血流动力学监测方法2。P i c c o可反映液体变化情况,可以获取液体总量数据及相关液体指标,以此反映液体变化情况,确保复苏液体治疗方式的科学性和合理性3。2 0 1 6 年发布的 中国重症超声专家共识 指出:重症超声是在重症医学理论指导下,运用超声技术针对重症患者,动态、实时、可重复、问题导向和多目标整合地对病情进行评估的过程,与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据,为重症诊断与治疗,尤其是血流动力学治疗方向调整提供及时、准确的指导。目前认为,重症超声作为一种便捷、无创的监测手段,以“心肺交互”机制为基础对患者容量反应性评估,判断脓毒症患者是否需要容量复苏及评估容量复苏是否能提高心输出量,从而能早期预测容量反应性。中国重症超声专家共识中提到,重症超声不能完全替代其他血流动力学评估手段,强调了重症超声与其他血流动力学评估手段结合的重要性4-5,容量指标(I V C)评估受一定因素的影响,需要正确认识与对待。P i c c o联合重症超声充分发挥P i c c o和超声的优势,将两者有机的结合起来,可以更加精确的管理休克患者的液体、心功能等指标,指导临床补液和血管活性药物的使用,以及何时启动C R R T治疗。本研究发现P i c c o联合超声可以提高脓毒症休克患者的液体复苏达标率,减少行C R R T的人数和住I C U的时间,值得在临床上推广使用。本研究的样本量偏少,随访时间偏短,本研究的结论需要更大的样本量和更长的随访时间进一步验证。参考文献1N i X,L i u X J,D i n g T T.T h e A p p l i c a t i o n o f P i C-C O-g u i d e d F l u i d R e s u s c i t a t i o n i n P a t i e n t s W i t h T r a u m a t i c S h o c k.Am S u r g,2 0 2 2,1(1):1-72A s l a n N,Y i l d i z d a s D,H o r o z OO,e t a l.C o m p a r-i s o n o f c a r d i a c o u t p u t a n d c a r d i a c i n d e x v a l u e s m e a s u r e d b y c r i t i c a l c a r e e c h o c a r d i o g r a p h y w i t h t h e v a l u e s m e a s u r e d b y p u l s e i n d e x c o n t i n u o u s c a r d i a c o u t p u t(P i C C O)i n t h e p e d i a t r i c i n t e n-s i v e c a r e u n i t:a p r e l i m i n a r y s t u d y.I t a l J P e d i-a t r,2 0 2 0,4 6(1):4 7-5 2.3V o e t M,O v e r d u i n C G,S t i l l e E L,e t a l.S a f e t y a s p e c t s o f t h e P i C C O t h e r m o d i l u t i o n-c a r d i a c o u t p u t c a t h e t e r d u r i n g m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a-g i n g a t 3 T e s l a.J C l i n M o n i t C o m p u t,2 0 2 2,3 6(1):1 4 1-1 4 54Y a o Y,S u M,G u a n Y,G a o X,e t a l.C l i n i c a l A p-p l i c a t i o n o f T r a n s a b d o m i n a l U l t r a s o u n d C o m-b i n e d w i t h P I C C O i n S e p t i c S h o c k F l u i d R e s u s-c i t a t i o n a n d I t s P r e d i c t i v e V a l u e f o r S u r v i v a l O u t c o m e.U l t r a s o u n d M e d B i o l,2 0 2 1,4 7(1 1):3 1 9 6-3 2 0 1.5P a n G,F a n X,B i a n J,H e Z,e t a l.A p p l i c a t i o n a n d s i g n i f i c a n c e o f P i C C O m o n i t o r i n g t e c h n i q u e c o m b i n e d w i t h t r o p o n i n I d e t e c t i o n i n f l u i d r e-s u s c i t a t i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h s e p t i c m y o-c a r d i a l d y s f u n c t i o n.Am J T r a n s l R e s,2 0 2 1,1 3(6):6 8 4 6-6 8 5 4.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-2 2 修回日期:2 0 2 3-0 4-2 5)87现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1