1例房室结消融联合希浦系统起搏术的围手术期护理.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8近年来，对于持续性房颤伴心衰的患者，特别是失去房颤射频消融手术机会、长期口服药物控制心室率效果不佳时，有些专家进行房室结消融术联合永久起搏器来控制心室自主心律，但此手术方式并不是最理想的手术方式。有学者对此类患者进行房室结消融联合希浦系统起搏术，发现患者左心射血分数（LVEF）值明显提高，心功能得到改善1-2。希浦系统起搏包括希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）及左束支起搏（leftbundle branch pacing，LBBP）。HBP 具有其他起搏方式无法比拟的优势，是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现了心室电和机械同步。左束支起搏作为希氏束起搏存在远期阈值升高及感知降低风险的补充，故目前认为希浦起搏是最生理性的起搏方式3-4。我院心内科于 2022 年 6 月 1 日对 1 例高龄男性持续房颤合并心衰患者进行房室结消融联合希浦起搏术，现将手术护理配合体会总结如下。1病例资料患者男性，76 岁，于 2 年前无明显诱因出现胸闷气短伴心悸，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无肩背部放射痛，无劳累性呼吸困难，就诊当地医院心电图示心房颤动，给予对症处理后缓解。1 月前患者自觉症状加重，2022 年 5 月 4 日就诊兰州大学第二医院，心电图提示：心房颤动伴快速心室率，室性早搏，成对室性早搏，短阵室性心动过速。经食道超声心电图：全心增大，左心收缩功能减低，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流。建议行左心耳封堵术，患者家属拒绝，给予控制心室率、抗凝，利尿后好转出院，出院后规律服用药物华法林、富马酸比索洛尔、螺内酯片、呋塞米片，沙库巴曲缬沙坦。1 周前患者出现乏力纳差，饮食差，自觉腹部胀痛不适，胸闷气短较前有所加重，来我院就诊，门诊以“心房颤动”收住入院。入院后完善相关检查，心肌标志物二项：脑利钠肽（NT-proBNP）：1199.00 pg/mL，凝血酶原活动度：13.00%，国际标准化比（INR）：6.11，凝血酶原时间：54.50 sec，活化部分凝血酶时间 1颐61.20 sec，凝血酶时间 23.50 sec；查心脏超声示：左房及右室增大，主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉压增高（轻度），左室收缩功能正常 EF（Teich）=56%，FS=29%；心电图提示：心房颤动伴快速心室率，室性早搏，成对室性早搏，短阵室性心动过速；经食道超声心电图：全心增大，左心收缩功能减低，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣中度反流。术前暂停服用华法林，监测 INR 指标，达标后择期行房室结消融联合希浦起搏术。术后继续服用华法林，并监测 INR 指标。2手术方法左上肢留置针建立静脉通道，行腋静脉造影，碘伏消毒手术区皮肤，铺巾，局麻后穿刺左侧腋静脉，植入导丝，左侧锁骨下横切皮肤，切口长约 3.5 cm 左右，逐层分离皮下组织至深筋膜，制作起搏器脉冲发生器囊袋。沿导丝置入 7F 可撕开鞘，经血管鞘送入 C315HIS鞘及 3830 电极标测到希氏束区域，可见明显 HIS 电位后，测试电极起搏阈值 1.5 V、阻抗 560 赘、感知 3.8 mv。送另一根 C315HIS 鞘及 3830 电极行左束支起搏，测试左束支起搏数值。穿刺右侧股静脉，置入 8FSRO 长鞘，送 COOLFLEX 冷盐水灌注导管到达右房，在 EnsiteNavX 三维系统支持下构建冠状窦及 HIS 之间三维虚拟图像，送 COOL FLEX 冷盐水灌注导管至房室结区域行房室结消融，放电后可见快速交界性心律，此区域巩固放电出现三度房室传导阻滞，交界性心律一般第一作者：田华，女，主管护师，从事介入手术护理及护理教育工作通信作者：高锦霞，女，副主任护师，从事介入手术护理及护理教育工作。E-mail:1 例房室结消融联合希浦系统起搏术的围手术期护理田华高锦霞甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000【摘要】通过总结房室结消融联合希浦系统起搏术的围手术期护理配合，探讨完整的围手术期护理在减少房室结消融联合希浦系统起搏术并发症的发生，提高手术的成功率，缓解患者心律失常所致症状，提升患者生活质量中的重要作用。【关键词】房室结消融；希浦系统起搏术；围手术期；护理中图分类号：R47文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）08-0747-03747甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.85060 次/min，巩固放电消融，反复验证，房室结阻滞后未见前传旁道，再次测试两根心室电极起搏及感知良好，切开 HIS 鞘，固定电极，将 HIS 电极和左束支电极分别与心脏脉冲发生器的心房插孔、心室插孔连接，多通道电生理仪示起搏器感知良好，程控设置起搏器基础心率未低于 90 次/min，遂逐层缝合皮肤，加压包扎，结束手术，返回病房。3护理方法3.1术前准备3.1.1患者准备。房室结消融联合希浦系统起搏术是一项较新的治疗方法，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的过程，术中配合要点及注意事项，术中及术后可能会发生的并发症及应急预案，护理人员分享成功的手术案例，以减轻患者的顾虑，顺利接受手术 5，进行饮食指导，术前一日完成手术区域皮肤准备，做抗生素皮试，左上肢留置针，核查手术相关检查、手术知情同意书签署情况。3.1.2心脏手术间准备。心脏手术间提前消毒备用，期间避免人员走动。此类手术需要切开，相比介入手术室开展的其他穿刺类手术，无菌技术操作要求更严格。手术配合护士不仅严格要求自己，而且还要监察手术间各级人员严格执行无菌操作原则，控制手术间人数，避免囊袋感染。3.1.3术前用物准备。提前与医生进行沟通准备术中有可能使用的无菌物品及高值耗材，双人核对、检查仪器设备、根据术中有可能发生的心律失常的种类，准备急救药品及物品、开启并调试临时起搏器、除颤仪、起搏器分析仪等。3.1.4手术配合护理人员准备。我院介入手术室是综合性导管室，我科护理人员不仅要配合心脏介入手术，还需配合外周介入手术，高值耗材品种繁多，要求介入手术室护理人员最大化地学习和掌握与介入手术相关的知识，使自己具有娴熟的专业技能，在工作中能及时观察患者病情的变化，并尽可能及早预防介入术中的紧急事件和严重并发症，还需掌握不同脏器解剖及影像知识，为术者正确提供手术耗材。配合此台手术，护理人员提前复习巩固心电图的相关知识，异常心电图特点及发生恶性心律失常的应对措施，做好心包填塞的急救准备，能结合影像及心电图熟练运用起搏器分析仪、临时起搏器等。3.2术中护理3.2.1基础生命体征监测及记录。三方核查后置患者仰卧于手术床上进行心电监测、氧气吸入、静脉输液，连接多通道电生理仪，记录患者的基础生命体征、心电图各波时限和间期、异常心电图类型，以便及时发现术中生命体征、心电图变化。必要时进行除颤电极片的粘贴，协助工程师连接 EN0020-P 体表电极，并妥善固定，防止脱落或移位，引起电灼伤。3.2.2起搏器囊袋护理。该患者为持续房颤患者，长期服用华法林抗凝，术前一日暂停服用，术中不仅要放置HIS 电极及左束支电极，还需房室结消融，手术较普通起搏器难度大，时间长，增加起搏器囊袋出血及感染的风险。术前 30 min 给予抗生素，术中加强观察患者生命体征变化、切口出血、切口血肿等。护理人员熟悉各类手术消毒范围和要求，提醒消毒者遗漏的地方。放置专用头架，消毒后无菌手术大单头端盖过头架下垂 30cm，不仅保障了患者呼吸道的通畅而且减少了因患者呼吸道离手术切口近增加囊袋感染的机会。提醒医生及时更换切口周围无菌敷料保持切口干燥，无菌区域保持清洁、干燥，整洁。无菌单一旦浸润后，应立即加盖两层以上无菌巾，以防污染。术后正确包扎，对于出血比较多的提前准备好负压引流装置，以便术后引流。该患者术中失血量约 30 mL，未进行负压引流，术后囊袋也未发生感染。3.2.3起搏数值测试。护理人员紧跟手术步骤，密切配合，准备两根测试线分别连接起搏器分析、临时起搏器，并做好标识。HIS 电极及左束支电极到位后，观察心电图波形，运用起搏器分析仪进行起搏阈值、阻抗、感知的测试。需要注意的是，在调整测试其中的一根电极时，另一根电极一定要连接临时起搏器，调节临时起搏器电压 5 V，感知 2.5 mv，起搏心率 40 次/min，确保起搏良好，以防反复调整电极，电极失夺获，而患者起搏依赖发生阿-斯综合征，及时保证心脏的跳动，起到“保驾”作用。测试中术者可能专注影像进行调整电极位置，护理人员不仅明确起搏器分析仪与临时起搏器分别连接的电极、术中正在调整电极的位置，而且紧盯心电图，排除干扰波，一旦发生长间期能快速准确地运用起搏器分析仪或临时起搏器起搏，主动配合手术医生，确保手术顺利进行。3.2.4房室结消融并发症预防。开启 8FSRO 长鞘进行股静脉穿刺，穿刺成功后开启 COOLFLEX 盐水灌注导管并连接 1 U/mL 肝素盐水进行房室结消融。房室结消融前，临时起搏器连接 HIS 或左束支电极，给予高频率起搏6。密切观察患者的腔内及体表心电图变化，同时注意有无血压下降、A-V 间期延长、交界性心律、胸闷气短、面色苍白的临床表现。尽早发现与识别心包填塞，提前准备心包穿刺用物，做好应急预案。消融结束748甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8后给予 NS500 mL+异丙肾上腺素 1 mg 快速静滴，使用异丙肾上腺素的患者会有心悸不安等症状，给药前做好解释工作，以免引起患者恐慌。该患者房室结功能未见恢复，关闭异丙肾上腺素。给予 NS8 mL+ATP20 mg静推，ATP 副作用常见胸闷、头晕、血压下降等，使用后一定要询问患者症状，做好应对措施。该患者未发生心包填塞，无药物副反应发生。3.2.5急性左心衰的预防。该患者高龄，心功能芋级。术前给予纠正心衰，改善心功能等治疗，术中加强出入量管理，严格控制液体入量，并保持静脉通路通畅，以防患者急性左心衰，及时给药，记录尿量；该患者年龄大听力差，主动询问关心患者，关注患者情绪变化，引导患者倾诉从而减少了患者心理负担和压力7，减轻了心脏负担；重视患者主诉，查看患者有无口唇发绀、呼吸困难、大汗淋漓、咳嗽加重等症状，密切观察血压、血氧饱和度、尿量及痰液的量及颜色，警惕急性左心衰的发生，做好抢救措施。3.3术后护理专人护送患者至病房，监测生命体征，注意起搏心电图的波形并记录，交接班重点观察心电图波形变化及起搏心率是否为设定心率，以防电极脱落引起恶性心律失常；术后 6耀8 h 平卧位，盐袋压迫起搏器囊袋加压包扎处 4耀6 h，观察切开有无渗血，换药时严格遵守无菌技术操作原则，避免起搏器囊袋感染，并且每班监测体温，发现异常及时汇报；观察右侧股静脉穿刺点有无渗血、血肿的发生，给予右下肢按摩，预防 LDVT；术后第 2 d 可在床上适当运动，循序渐进，减少左侧手臂用力及外展，避免负荷过重造成二次伤害8；进行出院健康指导，建立患者手术后的延续性护理9，嘱咐患者出院后第 1、3、6 个月定期复查，按时服药，交代安装起搏器后生活中的注意事项，教会患者每天监测脉搏，发现异常如自觉胸闷气短、头晕、一过性黑朦等，应及时到医院复诊，外出时随身携带起搏器随访本以便随时查看起搏器安装日期、型号、外出注意事项等。4小结希浦系统起搏可通过顺序激动心脏传导系统，保证双心室同步激动，从而使更多患者临床获益。为了确保房室结消融联合希浦起搏术顺利完成，患者术中无并发症发生，术后安全出院，术前护理人员做了充分准备、术中囊袋感染出血预防、紧盯心电图配合医生进行起搏数值测试、针对房室结消融可能发生的并发症做到早预防、早发现并熟练掌握应急措施、加强出入量管理预防急性左心衰的发生、术后健康教育，以上护理措施对此类患者救治起到重要的作用，推动了房室结消融联合希浦起搏术的发展。参考文献1 薛琴丹，胡伟珍，吴圣杰，等.房室结消融联合希氏束起搏术治疗持续性心房颤动伴心力衰竭患者的术后护理 J.中国现在医生，2020，58（35）：175-182.2 VIJAYARAMANP，SUBZPOSH F A，NAPERKOWSKI A.ATrioven-tricu原larnodeablationandhisbundlepacing J.Europace，2017，19（14）：10-16.3 SHARMA P S，DANDAMUDI G，NAPERKOWSKI A，et al.Perma-nent Hisb-undlepacingisfeasible，safe，andsuperiortoright ventricularpacing in routine clinical practice J.Heart Rhythm，2015，12（2）：305-312.4 孙劲禹，张常莹，王如兴.希浦系统起搏器的临床应用和研究进展 J.实用心电学杂志，2019，28（3）：206-213.5 王月芳.心理护理对安置永久心脏起搏器患者焦虑情绪的影响 J.心理月刊，2021，16（7）：137-138.6 杨明晖，张荣峰.房室结消融联合希氏束远端起搏治疗心房颤动介导的心肌 病 1 例 J.中国医药导报，2021，18（24）：175-178.7 程玉琴.分析心理护理对老年心衰患者心功能及生活质量的提升效果 J.心理月刊，2020，15（21）：48-49.8 孙萌.永久性起搏器术后护理干预及健康教育指导分析 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