HIV阳性合并巨细胞病毒肠炎1例.pdf

岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期基金项目：国家自然科学基金青年项目（82103142）；广东省 广 州 市 基 础 与 应 用 基 础 研 究 项 目（202102020082）作者单位：1.广东省东莞市寮步医院消化内科（523000）2.中山大学孙逸仙纪念医院消化内科*通信作者HIV阳性合并巨细胞病毒肠炎1例李永锋1陈少杰2王凌云2*DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.03.038巨细胞病毒（CMV）是一种可能引起感染细胞肿大并出现巨大核内包涵体的病原体，自然界普遍存在。感染人的巨细胞病毒称为人巨细胞病毒（HCMV），也称为人疱疹病毒 5 型（HHV-5），为疱疹病毒 B 亚科，感染后将终身存在体内，大部分成人几乎都有 CMV 感染，血清阳性率为40-100%，但基本无明显症状1，2。艾滋病患者是巨细胞病毒感染的主要受累人群，感染巨细胞病毒后会导致T细胞亚群功能失调甚至衰竭3，4，从而可能加速艾滋病患者的病情进展，形成全身播散性CMV感染，系艾滋病患者的重要死因之一1。1病历摘要患者49岁男性，因“腹痛、腹泻2周”于2022年5月21日入住我科。患者 2 周前开始出现剑突下持续性烧灼样疼痛，常于餐前出现，进食后可缓解，但饱餐后易出现上腹部胀痛，伴有腹泻，解黄色水样便6-7次/天，每次量不详，无粘液、脓血便，无恶心、呕吐、反酸等不适。患者曾于当地医院就诊，效果欠佳，近2周内体重下降10kg，遂就诊于我院门诊。门诊查胃镜提示食管粘膜可见散在白色豆腐渣样物质粘附；胃底可见一溃疡，底披薄白苔，大小约0.80.4 cm，周围粘膜充血；胃窦前壁及大弯侧各见一溃疡，大小约0.80.6 cm，0.40.6 cm，底披薄白苔，周围粘膜充血；十二指肠乳头可见充血糜烂灶及浅溃疡。胃镜考虑：1.胃多发溃疡；2.十二指肠乳头炎症；3.拟真菌性食管炎。肠镜提示回肠末段粘膜（10 cm）可见散在充血糜烂灶及浅溃疡；所见盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠粘膜可见散在溃疡及充血糜烂灶，溃疡大小不等，底覆黄苔，周围粘膜隆起充血（图1-2）。肠镜考虑：1.回肠末段炎症；2.结肠多发溃疡。遂收入院进一步诊治。入院查体：右眼稍突，腹部查体未见明显阳性体征，体表未触及肿大淋巴结。实验室检查：HIV 抗原抗体待复检；市 CDC HIV 抗体确证实验阳性。肠镜病理结果：（回肠末端、升结肠、横结肠）粘膜组织呈慢性活动性炎，溃疡形成，间质中见较多淋巴细胞及中性粒细胞浸润，其中见少量大细胞，核仁明显，可见核内包涵体（图3-4）；抗酸染色（-）；免疫组化：横结肠CMV（+）（图5）；原位杂交：横结肠EBers（-）；改变符合巨细胞病毒性肠炎。图1图2图3图4图5患者考虑 1、人类免疫缺陷病毒感染；2、巨细胞病毒肠炎。患者于5月25日出院自行到专科医院就诊。2讨论CMV感染常见于消化系统及中枢系统，可感染从口腔到直肠的整个消化道，主要表现为发热、腹痛、腹泻、乏力 病例报道 302岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期症状。肠镜下可见大面积溃疡，严重者可见出血性糜烂和弥散性糜烂，与IBD不易鉴别1，5。艾滋病患者中，CMV感染常见于眼、消化系统及中枢系统2，5，而 CMV 感染导致胃肠道疾病的发生率及严重程度与细胞免疫功能有关4。CMV感染相关的消化系统疾病中，最常见的受累部位是食管和结肠，其中结肠炎最为常见，肠镜下的特征性表现是纵行溃疡、深凿样溃疡、鹅卵石征2。该患者以腹痛、腹泻为主要症状，肠镜下可见结肠大小不等的溃疡，底覆黄苔，周围粘膜隆起，符合上述表现，且病理组织活检免疫组化CMV（+），可诊断为CMV结肠炎。CMV 视网膜炎（CMVR）是艾滋病患者最常见的 CMV感染性疾病，2/3的患者单侧起病，若不及时治疗，可发展为双侧，典型表现为突发视力下降或盲点、视野缺损等，仍不及时治疗者最终可导致失明，根据眼底表现即可临床确诊，准确率高达95%以上1，2。该患者查体可见右眼稍突，虽在我院未进行眼科相关检查，但结合HIV抗体阳性，应考虑CMV眼部感染可能，在肠镜病理结果回报前，此时肠镜下的表现应该联想到CMV肠炎存在的可能性。对于免疫缺陷的患者，CMV感染后易发展为巨细胞病毒病（CMVD），特别是CD4+T细胞100个/uL、HIV RNA大于100 000拷贝/mL的艾滋病患者更易发展为CMVD2，临床上对CD4+T细胞计数低的艾滋病患者应排查是否合并CMV感染6。一般来说，病毒学检测的“金标准”是病毒分离，而 CMV 肠炎主要诊断方法为苏木精-伊红（HE）染色检测和免疫组化（IHC），“金标准”则是结肠活检的IHC检测，敏感度为93%1。CMV感染应使用缬更昔洛韦或静脉使用更昔洛韦治疗；CMV 肠炎的病人首选治疗方案为更昔洛韦 5 mg/（kg次），静脉滴注，每12小时1次，疗程3周，直至症状及体征消失，一般不推荐维持治疗1，2。参考文献1 张玮，陈敬，黎锐平，等.人巨细胞病毒感染与肠道疾病相关性研究的新进展 J.微生物与感染，2010，5（4）：248.2 艾滋病合并巨细胞病毒病临床诊疗的专家共识 J.西南大学学报（自然科学版），2020，42（7）：7633 韦爱萍、宋雅琴、彭薇等，人巨细胞病毒感染机体细胞免疫学机制的研究进展 J.分子生物医学，2022，28（7）：1308.4 胡雪影、黎锐平、王明丽，人巨细胞病毒感染与胃肠道疾病的相关性研究进展 J.国际消化病杂志，2007，27（1）：47.5 中华医学会儿科学分会感染学组和全国临床病毒感染协助组 J.巨细胞病毒感染防治指南，2008，11（1）：896 张莉，艾滋病合并巨细胞病毒感染特点及危险因素的研究 J.国际检验医学杂志，2018，39（3）：293.（修回日期：2023年05月10日）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（510120）1例急性心肌梗死并发心原性休克患者应用体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反博治疗的护理刘苑赖间清詹春霞DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.03.039全球注册研究显示急性心肌梗死合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）的 30 d 死亡率高达 40%-45%1，6-12 个月死亡率在 50%左右2。经皮机械循环辅助（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是帮助 AMICS 患者平稳度过危险期的重要支持手段，为挽救患者生命赢得更多时间。我们病区在 2022 年 4 月份收治 1 例因急性心肌梗死并心原性休克病情危重，联合应用了体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏辅助支持下行早期血运重建，在医护的共同努力下，患者病愈出院。将此护理经验整理如下。该研究经医院伦理委员会批准（伦理号：SYSKY-2023-128-01）。1病历摘要男性患者，65岁，因“突发胸痛11小时”入院。入院查体：体温：36.5、血压89-92/45-50 mmHg、呼吸22-26次/min、SpO2波动于 90%-92%、心率 92 次/min，患者意识清醒，疼痛面容，四肢厥冷，持续胸痛。急诊心电图检查示，I、AVL、V4-V6 导联ST段斜下型压低0.10-0.30 mv，V4-V6T波低平，急性非ST段抬高型心肌梗死图形。入院诊断：急性非 ST 段抬高型心肌梗死、心原性休克。诊断明确我院胸痛中心立即启动，将患者送至导管室行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影结果提示，左主干尾部狭窄30%，前降支全程弥漫病变，开口狭窄90%，回旋支远段完全闭塞，右冠第二屈膝部完全闭塞。家属理解并同意手术，遂穿刺右股动脉，置入IABP转入我区监护治疗。IABP循环辅助 303