3.0T磁共振T2 FLAIR高信号血管征与复发性缺血性脑卒中的相关性研究.pdf

*基金项目常熟市科技局资助项目(CS201810)*作者简介严俊袁男袁汉族袁生于 1979 年 5 月袁江苏省常熟市人袁副主任医师袁研究方向院脑血管病遥*通信作者柯国秀袁电话院0512-52192675袁E-mail:南 通 大 学 学 报 渊 医 学 版 冤Journal of Nantong University(Medical Sciences)2023 颐 43渊3冤DOI:10.16424/32-1807/r.2023.03.011引文格式院 严俊,柯国秀,王国军,等.3.0T 磁共振 T2 FLAIR 高信号血管征与复发性缺血性脑卒中的相关性研究J.南通大学学报(医学版),2023,43(3)颐246-249.3.0T 磁共振 T2 FLAIR 高信号血管征与复发性缺血性脑卒中的相关性研究*严俊*袁柯国秀*袁王国军袁季立标袁张军袁朱银伟(江苏省常熟市第一人民医院神经内科袁常熟 215500)摘要目的院探讨 3.0T 磁共振的液体衰减反转恢复成像序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)的高信号血管征(hyperintense vessel sign,HVS)与复发性缺血性脑卒中的相关性遥 方法院选取常熟市第一人民医院神经内科2019 年 1要12 月符合入选标准的缺血性脑卒中患者 508 例袁收集其临床资料及危险因素(包括性别尧年龄尧卒中家族史尧血压尧血脂尧血糖尧BMI 等)遥 所有患者均采用急性卒中 Org 10172 治疗试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)分型袁均完善头颅 MRI尧磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)尧FLAIR 检查曰根据是否为初发卒中袁分为初发组(n=367)和非初发组(n=141)袁比较两组患者危险因素尧TOAST 分型尧HVS 发生率等遥 结果院非初发组年龄尧高血压尧糖尿病尧吸烟尧糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平尧低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoproteincholesterol,LDL-C)水平尧TOAST 分型尧卒中家族史较初发组明显升高(P0.05)曰非初发组 HVS 发生率高于初发组(P0.05)遥 多因素回归分析显示袁年龄尧高血压尧HbA1c 水平尧LDL-C 水平尧TOAST 分型尧HVS 发生率与缺血性脑卒中复发相关遥 结论院HbA1c尧LDL-C尧年龄尧高血压尧TOAST 分型尧HVS 可能是缺血性脑卒中复发的独立危险因素曰HVS 可能有助于预测缺血性脑卒中患者的预后遥关键词缺血性脑卒中曰复发曰高信号血管征曰危险因素曰磁共振成像中图分类号R743.3文献标志码A文章编号1674-7887渊2023冤03-0246-04Correlation between hyperintense vessel sign on T2 FLAIR andrecurrent ischemic stroke on 3.0T MRI*YAN Jun*,KE Guoxiu*,WANG Guojun,JI Libiao,ZHANG Jun,ZHU Yinwei(Department of Neurology,the NO.1People Hospital of Changshu,Jiangsu Province,Changshu 215500)AbstractObjective:Objective to investigate the correlation between hyperintense vessel sign(HVS)in 3.0T MR fluid atten鄄uated inversion recovery(FLAIR)imaging and recurrent ischemic stroke.Methods:508 patients with ischemic stroke who met theinclusion criteria in Neurology of the First People忆s Hospital of Changshu from January to December 2019 were selected tocollect their clinical data and risk factors(including gender,age,family history of stroke,blood pressure,blood lipids,bloodglucose,BMI,etc.).All patients were classified by Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST),who were examinedby cranial MRI,magnetic resonance angiography(MRA)and FLAIR.The patients were divided into primary stroke group(n=367)and non primary stroke group(n=141)according to whether primary stroke.The risk factors,TOAST classification and incidenceof HVS were compared between the two groups.Results:The age,hypertension,diabetes,smoking,glycosylated hemoglobin(HbA1c)level,low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)level,TOAST classification and family history of stroke in non primarystroke group were significantly higher than those in primary stroke group(P0.05).The incidence of HVS in non primarystroke group was higher than that in primary stroke group(P0.05).Multivariate regression analysis showed that age,hyper鄄tension,HbA1c level,LDL-C level,TOAST classification,incidence of HVS were associated with the recurrence of ischemicstroke.Conclusion:HbA1c,LDL-C,age,hypertension,TOAST classification and HVS may be independent risk factors forrecurrence of ischemic stroke;HVS may be helpful to predict the prognosis of patients with ischemic stroke.Key wordsischemic stroke;recurrence;hyperintense vessel sign;risk factor;magnetic resonance imaging246窑窑脑卒中是我国成年人致死及致残的首位病因，其特点为高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率，而其中缺血性脑卒中约占 70%。近年来，我国缺血性脑卒中年复发率约 17.7%1。神经影像特别是MRI 是评价急性缺血性脑卒中的重要手段，磁共振液体衰减反转恢复成像序列(fluid attenuated inversionrecovery,FLAIR)的高信号血管征(hyperintense vesselsign,HVS)在缺血性脑卒中的作用日益受到重视。HVS 可用于诊断血管闭塞或狭窄，在预测缺血半暗带、评价患者临床病情及预后等方面也得到部分证实，可作为急性缺血性脑卒中的研究热点之一2。目前关于复发性缺血性脑卒中相关危险因素与 HVS的研究较少，本研究回顾性分析缺血性脑卒中复发的影响因素，探讨 HVS 与复发性缺血性脑卒中患者的相关性。1对象与方法1.1研究对象选择 2019 年 112 月收住常熟市第一人民医院神经内科的急性缺血性脑卒中患者，入组标准：(1)诊断标准及急性卒中Org 10172治疗试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)分型参照 中国急性缺血性脑卒中诊治指南20183；(2)均完成颅脑 CT 排除颅内出血，均完善头颅 MRI 检查，包括 T1WI、T2WI、DWI、FLAIR 序列及头颅磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)。排除标准：(1)孕妇、哺乳期妇女；(2)合并严重心、肝、肺、肾脏系统疾病者；(3)恶性肿瘤、严重自身免疫性疾病、血液疾病、严重营养不良者。入选 508例患者中男 313 例，女 195 例；年龄 3991 岁，平均(63.92依10.35)岁。根据是否为初发卒中分为初发组(n=367)和非初发组(n=141)。1.2研究方法1.2.1临床资料及危险因素的收集记录一般资料如患者性别、年龄、饮酒史、吸烟史、冠心病史、BMI等(吸烟史、饮酒史包括过去曾经吸烟、饮酒已戒除或未戒除者)；收集患者实验室检测结果：血脂三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein choles原terol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipopro原tein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glu原cose,FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、血同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)等。1.2.2TOAST 临床分型及标准所有患者均按照TOAST 分型标准3分为大动脉粥样硬化型(largeatheroscleroticstroke,LAA)185例，小动脉闭塞型(small-artery occlusion,SAA)177 例，心源性栓塞型(car原dioembolism,CE)83 例，其他病因型(stroke of otherdetermined etiology,SOE)51 例和不明原因型(strokeof undetermined etiology,SUE)12 例。1.2.3MRI 检查及 HVS 评估采用 Philips Achieva3.0T MR 扫描仪和多通道头颅线圈。MRI 检查包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 和 3D-TOF MRA 序 列。HVS 定义为在 FLAIR 序列上，有逸1 个轴向或冠状层面上邻近灰质表面蛛网膜下腔的高信号影，表现为管状、点状或蛇纹状，常超过 1 个检查层面。HVS存在与否则由 2 名高年资神经科医师及 1 名影像科医师共同观察评估，以此确定 HVS 发生率。1.3统计学方法应用 SPSS 19.0 软件进行数据分析。所测数据以x 軃 依s 表示，计数资料采用 字2检验，计量资料采用单因素方差分析；采用逐步 Logistic 回归分析对卒中复发的危险因素进行分析；P约0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者危险因素分布非初发组年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HbA1c 水平、LDL-C 水平、TOAST分型中 CE 型、LAA 型和 SUE 型、卒中家族史较初发组明显升高(P约0.05)，见表 1。表 1两组患者危险因素分布(x軃 依s,n,%)危险因素初发组(n=367)非初发组(n=141)t 值/字2值 P值年龄/岁62.92依9.6367.06依10.133.2720.022男性226(61.58)87(61.70)0.8550.751卒中家族史45(12.26)27(19.15)2.1680.045吸烟116(31.61)61(43.26)3.7600.018饮酒92(25.07)39(27.66)0.8430.625BMI/(kg m-2)25.15依3.2524.93依2.470.9050.814冠心病史90(24.52)38(26.95)1.0220.174高脂血症96(26.16)33(23.40)1.4590.251高血压198(53.95)98(69.50)3.8130.015糖尿病101(27.52)57(40.43)4.7470.003FPG/(mmol L-1)5.95依2.296.36依1.031.1460.159TG/(mmol L-1)1.67依0.371.89依0.550.7720.542TC/(mmol L-1)4.94依0.971.81依0.281.0190.318LDL-C/(mmol L-1)2.56依1.113.49依1.622.9980.034HDL-C/(mmol L-1)1.37依0.141.38依0.130.8400.725Hcy/(滋mol L-1)11.01依5.9412.16依6.171.3720.253HbA1c/%5.38依0.758.14依0.913.0080.032LAA130(35.42)55(39.01)3.1840.028CE55(14.99)28(19.86)3.8750.017SAA131(35.69)46(32.62)1.5520.124SOE41(11.17)10(07.09)2.0130.057SUE10(02.72)2(01.42)2.1480.044严俊，等.3.0T 磁共振 T2 FLAIR 高信号血管征与复发性缺血性脑卒中的相关性研究247窑窑南 通 大 学 学 报(医 学 版)2023 颐 43渊3冤2.3多因素 Logistic 回归分析将经单因素分析P约0.05 的年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HbA1c 水平、LDL-C 水平、TOAST 分型、卒中家族史、HVS 发生率等引入逐步 Logistic 回归方程进行多因素分析。结果显示，年龄、高血压、HbA1c 水平、LDL-C 水平、TOAST分型、HVS 发生率与缺血性脑卒中复发相关(P约0.05)，见表 2。3讨论缺血性脑卒中的复发风险比普通人群高 9 倍，我国 缺血性脑 卒 中患者 的 复发率 1 年内 约 为17.7%，5 年内则高达 50%。相比初发的脑卒中，复发性脑卒中致残性更高，程度更重，预后也更差。目前国内外公认的复发性脑卒中的危险因素包括吸烟、年龄、高血压、糖尿病等4-5。本研究中非初发组的年龄、高血压、糖尿病、吸烟亦较初发组明显升高(P0.05)。此外，缺血性脑卒中的复发与危险因素控制不佳有关6。本研究经逐步 Logistic 回归方程分析发现，HbA1c、LDL-C 水平是预测缺血性脑卒中复发的独立危险因素。HbA1c 是一项可靠的反映过去 23 个月平均血糖水平的重要指标，国内外研究7HbA1c 是卒中患者心脑血管预后不良的独立预测因素，且HbA1c 与 LDL-C 具有显著相关性，二者可作为预测缺血性脑卒中发生的指标8。提示在缺血性脑卒中的二级预防中，除在急性期外，应对糖代谢异常及脂代谢异常长期严格管理，加强对危险因素的长期控制及管理将有助于降低缺血性脑卒中的复发率。当前国内外广泛使用 TOAST 病因分型9，本研究中非初发组中 CE 型和 LAA 型较初发组明显升高(P0.05)，多因素 Logistic 回归分析结果表明，TOAST分型与缺血性脑卒中复发相关。朱以诚等10发现大血管脑卒中复发率显著高于小血管病变。这一现象可能与 LAA 及 CE 这两种亚型的卒中发病机制及二级预防的药物干预是否及时和患者的依从性有关。LAA 亚型主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主，高血压与 LAA 的关系最为紧密11。LAA 与 TC、TG 及糖代谢紊乱显著相关12，提示高血压、脂代谢及糖代谢异常都可能促进动脉硬化，加重血管内皮损伤，可能是 LAA 亚型复发率较高的病理生理基础。CE 亚型多见较大动脉栓塞，其病灶大，临床表现重，预后差，栓子易反复脱落，脑卒中复发率更高。急性期抗凝治疗方面达标率不高主要是医患双方均对出血风险存有疑虑，在卒中二级预防中，患者抗凝的药物依从性也不高，原因在于：传统的抗凝药物如华法林，其剂量效应在不同个体差异较大，且存在很多局限性，而新型抗凝药物价格偏高。我国脑卒中高危患者服用抗凝药物的比例仅 10%，而欧美国家为50%80%13。本研究也进一步证实了抗凝治疗对于CE 型患者的二级预防至关重要，何时开始抗凝治疗可使患者临床获益最大，仍需大型试验来为临床治疗提供策略。本研究中，SUE 亚型比例不高可能与入注：A，DWI 示患者梗死区；B，FLAIR-HVS 征；C，MRA 示患者右侧大脑中动脉 M1 段狭窄；D，数字减影血管造影示患者右侧大脑中动脉 M1 段重度狭窄。图 1急性缺血性脑卒中患者的 DWI尧FLAIR尧MRA 及数字减影血管造影表现表 2多因素 Logistic 回归分析各个变量对缺血性脑卒中复发的影响变量OR95%CIP值年龄/岁3.7741.360耀7.9530.018卒中家族史/%1.6240.875耀4.3450.436吸烟/%1.7120.833耀3.9250.356高血压/%1.1760.665耀1.0270.004糖尿病/%5.6562.452耀14.3410.128LDL-C/(mmol L-1)1.2730.617耀2.9580.001HbA1c/%0.9900.780耀1.0340.030LAA/%1.1300.657耀2.6650.041CE/%1.4360.785耀2.5200.006SUE/%2.5871.409耀6.4560.081HVS 发生率/%3.0051.375耀7.1270.0112.2两组患者 HVS 的发生率初发组 HVS 阳性84例(22.89%)，非初发组阳性 39 例(27.66%)，两组差异有统计学意义(P约0.05)，见图 1。CABD248窑窑组患者均行 MRA 等血管检查，提高了血管病变检出率有关。1999 年 G.COSNARD 等14首次报道了存在于磁共振 FLAIR 上在病灶周围蛛网膜下腔的点状或条状高信号影，并命名为 HVS。本研究中，初发组 HVS发生率低于非初发组(P0.05)，且 HVS 发生率与缺血性脑卒中复发相关，可能作为缺血性脑卒中复发的独立预测因素。HVS 发生机制目前的研究尚无统一结论，考虑可能与局部血流动力学异常及血栓形成有关；近端 HVS 与远端 HVS 可能存在不同影像学及临床意义：闭塞血管近端顺向缓慢血流可能与血管近端HVS 有关，而远端 HVS 则表示可能存在侧支循环逆向缓慢血流及潜在可拯救的脑组织。影响 HVS 成像的因素可能包括：发病时间、动脉狭窄部位、动脉狭窄程度、动脉血流流速、侧支循环状态及高血压、年龄、高血脂等临床因素15。非初发组患者的年龄更大，高血压及其他(如血脂、血糖等)危险因素的控制均不如初发组，且 LAA 比例更高，可能是 HVS 发生率更高的主要原因。本研究发现，HVS 可能作为缺血性脑卒中复发的独立预测因素，这与 HVS 代表的临床意义有关。HVS 可用于评估颅内血管严重狭窄或闭塞；HVS 在评估局部侧支开放及缺血半暗带方面具有十分重要的作用；HVS 可能反映相应脑组织的灌注不足情况；HVS 在脑梗死的治疗及预后判断上有一定的提示作用16-17。当然，本研究不足之处在于样本量有限，应通过大样本的前瞻性研究来进一步提高 HVS 在复发性缺血性脑卒中的应用价值。综上所述，缺血性脑卒中二级预防应注重对传统危险因素长期严格管理；对临床不同病因分型应采取不同的二级预防策略；对 HVS 这一影像特征应有更为深入的认识。参考文献1中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014J.中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.2邱雷雨,龚向阳.脑梗塞高信号血管征与脑血管狭窄及Willis 环完整性的相关研究J.中国临床医学影像杂志,2016,27(3):153-156.3中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,彭斌,等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018J.中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.4KONO Y,YAMADA S,KAMISAKA K,et al.Recurrencerisk after noncardioembolic mild ischemic stroke in aJapanese populationJ.Cerebrovasc 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