新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读.pptx

新生儿肺动脉高压新生儿肺动脉高压诊治教授共识（诊治教授共识（年）解读年）解读1新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读1/312024/10/24 周四 2PPHNPPHNPPHN是指生后肺血管阻力连续性增高，使由胎儿是指生后肺血管阻力连续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常型循环过渡至正常“成人成人”型循环发生障碍，而型循环发生障碍，而引发心房和引发心房和(或或)动脉导管水平血液右向左分流，动脉导管水平血液右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。临床出现严重低氧血症等症状。PPHN约占活产新生儿约占活产新生儿0.2新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不一样程度肺动脉高新生儿呼吸衰竭患儿中伴有不一样程度肺动脉高压百分比可高达压百分比可高达10死亡率较高死亡率较高新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读2/31PPHN诊治历程 1969年该病首次提出 1983年Fox和Duara系统介绍经典PPHN 1992年国内孙眉月首次报道PPHN资料 1997年国内首次报道iNO治疗新生儿肺高压 年新生儿PPHN治疗诊疗常规 年3月新生儿PPHN诊治教授共识新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读3/31 伴随循证医学在临床实践中应用，其病因、发病机制、诊疗伎俩及治疗策略取得长足进展。PPHN诊治过程综合反应了对生后过渡期心肺循环、呼吸支持、血液动力学检测和评定、选择性肺血管扩张剂应用最新技术和结果。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读4/31分类分类一、经典新生儿PPHN 多见于足月儿或过期产儿二、慢性肺动脉高压：支气管肺发育不良（BPD)并发肺动脉高压。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读5/31一、经典新生儿一、经典新生儿PPHNPPHN新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读6/31(一）PPHN发生相关原因1围产期窒息或肺实质性疾病2严重新生儿湿肺（恶性湿肺）3先天性膈疝并发肺动脉高压4肺泡毛细血管发育不良(ACD)5心功效不全伴肺动脉高压6围产期药品应用2024/10/24 周四7新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读7/31（二）临床表现（二）临床表现1.患儿多为足月儿、过期产儿或近足月儿，也能够见部分早产儿，可有围窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史。2.生后短期内有呼吸窘迫外，在24 h内可发觉有发绀，有肺部原发性疾病，患儿可出现呼吸窘迫症状和体征，如气促、三凹征或呻吟。3.动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC02)相对正常。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读8/31 应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严重低氧血症且与肺实质疾病严重程度或胸部重低氧血症且与肺实质疾病严重程度或胸部X X线表现线表现不成百分比并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑不成百分比并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑PPHNPPHN可能。可能。1.PPHN1.PPHN患儿常表现为显著发绀，吸氧后普通不能缓解。患儿常表现为显著发绀，吸氧后普通不能缓解。2.2.经过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流经过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流(TR)(TR)所致收缩期杂音。因所致收缩期杂音。因PAPPAP增高而出现第二心音增增高而出现第二心音增强。强。3.3.当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧合不稳定，应考虑有合不稳定，应考虑有PPHNPPHN可能。可能。4.4.因肺实质性疾病存在通气因肺实质性疾病存在通气/血流失调时，也可出现血氧血流失调时，也可出现血氧分压不稳定，故该表现并非分压不稳定，故该表现并非PPHNPPHN特有。特有。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读9/31临床诊疗临床诊疗1）经过病史和体检，同时结合动脉导管开口前(右上肢)与动脉导管开口后(下肢)动脉血氧分压差1020mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，或惯用经皮血氧饱和度(Sa02)差5或以上(下肢测定值低于右上肢)，提醒PPHN存在动脉导管水平右向左分流。2）当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出现上述氧分压或SaO2差，此时也不能排除PPHN。传统高氧高通气试验不推荐应用。（三）诊疗（三）诊疗新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读10/313）对于有显著低氧血症且与X线片所表示肺部疾病程度不成百分比时，应考虑存在PPHN，但应该与发绀型先天性心脏病判别。4）经典PPHN起病极少超出生后1周，或经2周常规治疗或经EcMO应用无效时，应考虑ACD、肺表面活性物质蛋白缺乏、ABCA3基因缺点等并发PPHN。5）可行肺部CT检验、肺组织活检和相关基因如FOX转录因子基因检测等辅助诊疗。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读11/31超声诊疗超声诊疗几乎成为确诊肺动脉高压、监测不一样干预方法治疗效果“金标准”。超声检验可排除发绀型先天性心脏病和评定心脏功效；评定PAP新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读12/31(1)TR-最准确，TR血流峰值流速a.简化Bemoulli方程：肺动脉收缩压(sPAP)=右心室收缩压=右心房压(常假定为5 mmHg)+(4TR速度平方)。b.超声诊疗标准诊疗标准：sPAP35 mHg或23体循环收缩压；或存在心房或动脉导管水平右向左分流。(2)动脉导管血流速度和方向(3)心房水平分流(4)心脏功效和心输出量新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读13/31脑钠肽或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，而非PPHN呼吸系统疾病或正常新生儿脑钠肽普通不增高，但属于非特异性检测；脑钠肽普通1 000 ngL，且其与氧合指数有很好相关性(oxygenation index，OI=Fi02平均气道压100Pa02)，可作为PPHN判别诊疗、判断是否需要iN0治疗以及疗效评价快速监测指标。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读14/31治疗目标：治疗目标：是降低肺血管阻力(PVR)，维持体循环血压，纠正右向左分流和改进氧合。除治疗原发疾病外，应给予支持治疗。治疗标准：治疗标准：(1)普通支持：给予最正确环境温度和营养支持、防止应激刺激，必要时镇静和止痛。肌松剂可能会增加病死率，应尽可能防止使用。2)对确诊PPHN治疗标准：保持最正确肺容量，用温和通气。维持正常心功效；纠正严重酸中毒，使PPHN急性期血pH7.25，7.30-7.40最正确，但应防止过分碱化血液；肺血管扩张剂应用；ECMO应用。2024/10/24 周四15（四）治疗（四）治疗新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读15/31治疗比较 传统传统PPHNPPHN治疗治疗 1.1.普通治疗普通治疗2.2.高氧高通气（高氧高通气（x x）3.3.碱化血液（碱化血液（x x）-增加死亡率增加死亡率4.4.常规扩血管药常规扩血管药 5.5.提升体循环压提升体循环压现在主要办法就四点1.最正确肺容量2.心脏支持3.肺血管扩张 4.ECMO新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读16/31Circulation 指南PPHN诊治关键点 iNOiNO降低足月、近足月儿降低足月、近足月儿ECMOECMO使用（使用（OI25,I,AOI25,I,A）对有肺实质疾病疾病者进行对有肺实质疾病疾病者进行肺募集肺募集（I,BI,B）ECMOECMO（I,AI,A）对治疗失败者：肺发育、遗传等检验：对治疗失败者：肺发育、遗传等检验：ACDACD、表面活性物质缺、表面活性物质缺点等（点等（IIa,BIIa,B）西地那非西地那非：对：对iNOiNO 失败，失败，OI25OI25 （IIa,BIIa,B）吸入前列环素：对吸入前列环素：对iNOiNO失败，失败，OI25OI25 （IIb,BIIb,B）PPHNPPHN伴左心功效不全：伴左心功效不全：iv iv 米力农米力农（IIbIIb，B B）iNOiNO对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性疾病）对于早产儿肺高压伴严重低氧血症（而不是肺实质性疾病），尤其是胎膜早破时间长或羊水降低这可能有效（，尤其是胎膜早破时间长或羊水降低这可能有效（IIa,BIIa,B）新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读17/31PPHN通气模式温和通气（）最正确peep和允许性高碳酸血症最正确肺扩张对氧合和iNO运输有利。常频和高频呼吸均可用于降低V/Q失调，不过二者对最终是否需要ECMO结果无差异，对弥漫性肺实质病变，如RDS，MAS并发PPHN时，高频通气+iNO效果更佳。人工呼吸机高通气（X）使Pac02降低而降低脑灌注，应该防止；呼碱可影响脑血流灌注和造成感觉神经耳聋。PPHN允许PaCO2保持40-60mmHg使BPD降低，可将PaCO2保持40-55mmHg(HEART.102)新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读18/31应用肺泡表面活性物质 尤其强调了对相对较轻PPHN（OI=15-25）效果比很好，PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏有效。表面活性物质应用使iNO效果增强，需ECMO治疗机会降低。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读19/31维持正常体循环压力 推荐体循环收缩压5070 mmHg，平均压4555 mmHg。血容量丢失或血压降低-白蛋白、血浆、输血、生理盐水等补充容量；左心和右心功效降低使用正性肌力药 将血压提升至超出正常值范围以反抗动脉导管水平右向左分流（）虽可短期改进氧合，但并不能降低PVR，故应防止使用。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读20/31肺血管扩张-1.iNO 足月或近足月儿足月或近足月儿PPHNPPHN标准治疗伎俩。标准治疗伎俩。1.1.特异性扩张肺血管。特异性扩张肺血管。2.2.能改进能改进V VQ Q比值。比值。3.3.能改进能改进PPHNPPHN氧合，降低氧合，降低EcMOEcMO使用使用 0.01s0.01s内内 结合成结合成HbNOHbNO接着接着MetHbMetHb亚硝酸根或者硝酸根亚硝酸根或者硝酸根尿液尿液排出，所以排出，所以副作用很小。副作用很小。PPHNPPHN时需接收时需接收iNOiNO治疗治疗惯用初始剂量惯用初始剂量是是20ppm(NO20ppm(NO气体体积占总气气体体积占总气体体积百分比，体体积百分比，106)106)；如氧合稳定，可在；如氧合稳定，可在121224 h24 h后逐步降为后逐步降为5 56ppm6ppm维持；普通维持；普通15d15d不等。不等。iNOiNO应用后氧合改进，应用后氧合改进，PaO2PaO2FiO2FiO2：较基础值增加：较基础值增加20mmHg20mmHg提醒有效。加提醒有效。加20mmHg20mmHg提醒有效。提醒有效。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读21/31iNO iNO撤离：当氧合改进，Pao：维持在60 mmHg(sao：090)并连续超出60 mjn，可首先将FiO，降为O60。iNO应逐步撤离，可经过每4小时降低5 ppm；在已达5 ppm时，每24小时降低1 ppm；为降低iN0停用后反跳，可降至1 ppm再撤离。应连续监测吸入NO20 ppm，可停顿检测。对于早产儿，应用iNO后应亲密观察，注意出血倾向。不过气源成问题。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读22/31西地那非(Sildenafil)剂量演变 NeoFax 19th edition Sildenafil 口服 -0.3-1mg/kg q6h4次 NeoFax 24th edition -0.5-2mg/kg q6-12h（最大：3mg/kg）Circulation 指南 -0.5-1mg/kg q8h 西地那非剂量演变，发觉大剂量增加死亡率，所以现在指南推荐量又降低了新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读23/31米力农应用 尽管临床已在使用，但还未准许用于新生儿尽管临床已在使用，但还未准许用于新生儿PPHNPPHN 米力农负荷量米力农负荷量 75ug/kg 75ug/kg 静脉滴注超出静脉滴注超出60min,60min,即给予即给予0.5-0.5-0.75ug/kg.min0.75ug/kg.min维持。对于维持。对于3030周早产儿，负荷量周早产儿，负荷量135ug/kg135ug/kg静脉滴注静脉滴注3h3h，即以，即以0.2ug/kg.min0.2ug/kg.min维持。维持。最好经过最好经过中心静脉中心静脉应用应用 使用时应使用时应监测血压监测血压，必要时给予扩容，必要时给予扩容 PPHMPPHM同时同时左心功效不全左心功效不全时，可选取米力农（时，可选取米力农（IIbIIb，B B）。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读24/31纠正严重酸中毒可经过高通气、改进外周血液循环及使用碳酸氢钠方法，使血pH值增高达7.407.55 碱性药品使用防止酸中毒造成肺血管收缩，不应使PH7.25。碱性药品使用使得需ECMO应用增加。2024/10/24 周四25新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读25/31镇 静 吗啡：每次0.10.3 mgkg或以0.1mg(kgh)维持；芬太尼：38ug(kgh)维持。肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1 mgkg，维持量为0.040.1 mg/kg，每14h 1次。2024/10/24 周四26新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读26/31PPHN病情预计及疗效评价惯用指标 肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)：A-aDO2=(713 mmHg FiO2)-(PaCO20.8)十PaO2 氧合指数(oxygenation index，OI)：OI=FiO2 平均气道压(cmH2O)100PaO22024/10/24 周四27新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读27/31二、BPD并发肺高压争议新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读28/31BPD并发肺高压争议 定义是什么？发病率是多少？-超声多普勒正确评定每个病人肺动脉压力 PH对BPD预后影响怎样？发觉BPD患儿存在PH最正确方法是什么？BPD并发肺高压治疗最正确方案是什么？新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读29/31 BPD并发肺动脉高压被诊疗后，2年内死亡率到达38-43%BPD肺高压诊治疗应该考虑问题。在670例诊治病例中，超出300例原发病为早产儿CLD。肺血管床损坏，炎症造成肺高压机制:氧毒性，呼吸机剪切力，病毒感染诱发，微吸入。新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读30/31Circulation 指南BPD肺高压诊治关键点 超声筛查（I,B）靶向治疗前评定肺疾病：低氧、气道、吸入、呼吸支持强度等（I,B）对需长久治疗者评定：导管、左室功效等（I,B）氧：SaO2 92-95%(IIa,C)原发病治疗后进行靶向治疗(IIa,C)iNO对症状性给高压有效(IIa,C)系列超声（I,B）新生儿肺动脉高压诊治专家共识解读31/31