血栓弹力图在老年人血栓性疾病中的研究进展_杜岑.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，综述血栓弹力图在老年人血栓性疾病中的研究进展杜岑，汪海娅上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 通信作者：汪海娅，电子信箱：关键词 血栓弹力图；老年；血栓形成 血栓栓塞是具有潜在致死风险的疾病。作为血栓形成最重要的危险因素，年龄使得这一疾病在老年人中的发生率大幅增加。目前血栓栓塞的诊断需综合考量临床评分、二聚体检测和影像学检查等结果，但以上检测手段均存在一定的局限性，无法对血栓高危患者进行有效筛选，从而提供最准确的临床指导意见。血栓弹力图（，）是一种基于细胞学的无创检测手段，能实时测量血栓形成速度、强度和纤维蛋白溶解（纤溶）过程，全面精准地反映整个凝血途径，有望为老年患者血栓性疾病的诊治提供全面、综合的指导意见。本文就 在老年常见血栓性疾病中的研究进展作一简要综述，以期为该病的预防和诊疗提供新的方法。的作用机制和指标解读 年海德堡大学的 博士发明了，并首次将其应用于受伤士兵的成分输血。因其操作简单、信息全面、结果迅速易得，近年来 在心脑血管疾病和血栓性疾病（如静脉血栓栓塞等）中也得到了很好地应用，在临床上与常规凝血功能检测相得益彰。通过对 作用机制和指标的解读能更好地指导临床应用。的作用机制是在低剪切应力下，将血液样本凝固过程中黏弹性的动态变化进行检测和量化，测量血液产生血栓的能力。明确 的作用机制后，结合不同的检测方法和 中参数的解读可综合评估出血与血栓形成风险，为临床诊治提供相应的指导。目前，的检测方法主要有普通杯检测、激活凝血检测（快速）、肝素酶对比检测（肝素酶杯）、功能性纤维蛋白原检测（功纤杯）和血小板图试验（血小板杯）。通过以上不同的检测方法可以达到监测凝血指标和评估血小板功能等目的。在 中，异常的参数值常提示形成凝血异常的不同原因。反应时间（值）、凝固时间（值）和血块形成速率（角）异常提示凝血因子的异常。最大振幅（值）表示正在形成血凝块的最大强度与血凝块形成的稳定性，受血小板和纤维蛋白原的影响。通过选择不同的检测方法并参考 中的参数，可明确凝血异常的原因，并进一步制定诊疗方案。在老年患者抗栓中的应用 近年来，人口老龄化问题愈发严峻。年龄是一个与病理、生理变化密切相关的获得性血栓形成因素，而血栓形成又是缺血性心脏病、急性脑血管病和静脉血栓栓塞（，）这 种疾病最常见的潜在病理改变。在缺血性心脏病中的应用 缺血性心脏病是由冠状动脉粥样硬化导致血管管径狭窄甚至阻塞所引起的，常存在凝血异常，目前抗血小板药和抗凝药物是其治疗的基本药物。因此，对缺血性心脏病患者而言，凝血状态和药物治疗效果的评估十分重要。可通过监测全血凝血稳态判断血小板的聚集功能，从而达到上述目的。在缺血性心脏病中主要应用于：（）监测患者凝血功能，预测疾病严重程度；（）评估抗血小板药、抗凝药物的疗效；（）预测患者的结局。冠心病患者存在高凝和纤溶功能低下，二者皆是血栓形成的重要原因，并会进一步诱发心肌梗死。为进一步明确凝血异常与疾病严重程度的关系，有学者通过 评估发现，各类冠心病患者普遍存在高凝状态和纤溶功能低下，这种现象在急性冠脉综合征（，）中尤为明显，且 中反映凝血因子异常的 值、值以及反映血小板和纤维蛋白原异常的 值等参数均可反映疾病的严重程度。通过 参数所示的凝血状态能预测疾病严重程度，并为进一步治疗提供参考依据。除了评估凝血功能外，在评估抗血小板药、抗凝药物疗效上也具有重要的参考价值，引导下对药物剂量的调整可显著改善患者预后。在无明显禁忌证的情况下，抗血小板药被常规推荐应用于所有 患者经皮冠状动脉介入治疗（，）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，术前和术后。不同患者对抗血小板药的反应不同，因此需要对其治疗效果进行评价，以便更好地指导用药。常规监测血小板功能的方法操作复杂、重复性差，难以广泛应用于临床。而 尤其是改良的 描记法操作简便，能综合评估患者整个凝血过程，实时监测血小板与凝血级联反应之间的相互影响，以此来评估抗血小板药的疗效并指导用药。有研究者通过 评估冠心病患者 术后使用不同剂量抗血小板药对疾病预后的影响，结果显示在 引导下对抗血小板药剂量的调整能减少心血管不良事件的发生，但该研究没有比较 引导用药与否对疾病预后的影响。等认为 引导对于抗血小板药剂量的调整能显著减少心血管不良事件和出血的发生率。因此，建议在临床中使用 评估 术后抗血小板药的疗效，以此降低心血管不良事件的发生风险。除了能指导抗血小板药用药外，在常规抗凝药物和新型抗凝药物的使用上也具有重要意义。术前，应用普通肝素或低分子肝素治疗过程中易发生肝素诱导的血小板减少症（，）合并血栓事件。常规凝血指标对低分子肝素灵敏性不高，而检测低分子肝素抗凝强度的唯一方法就是直接检测抗 因子活性，但对于低浓度的肝素而言其敏感性仍较差。研究发现，低分子肝素的抗 活性与 监测的 值明显相关，且 对于低浓度的肝素敏感性较高，可运用 评价 患者的凝血功能，并指导其治疗。此外，在新型口服抗凝药上的应用也越来越广泛。中的 值与达比加群固定浓度之间呈线性关系，并与目前评价达比加群的“金标准”血凝试验和 凝固时间密切相关，值可用于快速、精确监测达比加群对凝血功能的影响。因此，建议临床工作者将 值作为评估缺血性心脏病患者抗凝药物疗效的重要参考指标。同时，还可用于预测冠心病患者的临床结局。等认为，通过 测定的 值越高，患者心血管疾病的复发率也随之升高。年最新的研究也同样发现 中高 所描述的血小板反应性增多将增加血栓形成的风险，并进一步诱发心血管不良事件。合理应用抗血小板药，将 值调整至正常范围内，可降低冠心病高凝患者发生心血管不良事件的发生风险。在急性脑血管病中的应用 由脑动脉闭塞引起的急性缺血性发作（，）常采用溶栓药物或抗栓药物治疗。现有研究主要关注 在 预测、治疗和预后中的作用。患者多存在凝血异常，利用 可检测凝血状态，早期预测 的发生。年，被首次用于提示 患者血液存在的高凝状态。等研究发现，相较于正常人而言，患者 中反映凝血异常的 值、值和 值明显异常，提示 患者存在高凝状态，同时也是 的有效预测指标，等的研究结果也进一步证实了该结论。近年来，有学者指出在 的大动脉粥样硬化亚型中，中的 值和 角与疾病严重程度呈正相关，可作为预测 发生风险的有效因子，但这一结果对 其他亚型是否同样适用仍有待于进一步考证。以上研究都揭示了 对 凝血状态的评价潜力，通过 能预测 的发生风险，以便及时做出临床决策。作为一种非侵入性检测手段，可为 患者提供个体化治疗。以阿司匹林和氯吡格雷为代表的抗血小板药是治疗 的关键，因此对其效用的评估有助于提供更精准的个体化治疗方案。等发现 对阿司匹林功能的评价有效，但在氯吡格雷效应检测中表现不佳，随后的研究也同样证实了 对氯吡格雷的低反应性。等应用 评估脑血管病患者的治疗策略，与对照组相比，双联抗血小板治疗组中的 参数明显改变；而接受单药抗血小板治疗的患者与对照组间 无明显差异。综上，可用于评估双抗治疗疗效，但对于单一抗血小板药物尤其是氯吡格雷的功能评价欠佳，未来还需要更多的临床研究进一步佐证。对 进行有效治疗后，也应积极防范各类不良事件的发生，包括复发性缺血事件和出血性转化风险。研究人员通过 测试证明，治疗中血小板高反应性与轻度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（，）患者的复发性缺血事件独立相关。子研究也证实 中的 值可预测复发性缺血事件，对轻度缺血性卒中和高危 患者的临床决策具有辅助作用。等认为当 值 时，对 住院患者而言，发生出血性转化的概率较未发生出血性转化的概率明显升高（，），且 的 值可作为是否发生出血性转化的独立预测指标，用来评估患者住院期间 发生出血性转化的风险。然而 值 是否能够改善 患者的临床预后尚不清楚，未来应重点确定 值的阈值。在 中的应用 因行动受限、血液流动缓慢和慢性并发症等协同作用，老年人是 的高发人群。目前 诊断主要依赖于血管超声、血管造影和血液 二聚体检测等。其中以血管造影最为精准，但因其为有创检查，且可能存在造影剂过敏和对肾功能的影响，所以并不作为 首选的诊断方法。二聚体虽能一定程度上反映血液的高凝状态，但也易受炎症和肿瘤等因素的干扰。通过模拟人体凝血环境，动态全面反应凝血途径，具有预测和诊断 的潜在优势。中的不同参数可协助预测 的发生。前列腺癌患者、术后患者和创伤患者可通过 中的 值预测 的发生。此外，在 的诊断中也有一定的价值。有学者指出 值 （）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，时对诊断血栓有意义。郭瑛等对肿瘤患者行 检测发现，能够检测出 的异常，而普通凝血测试仅能检测出，结合 二聚体检测后可作为诊断下肢深静脉血栓的依据。然而 等的研究却发现，对于 的检出率在血栓阳性与阴性患者间并无统计学差异（），暂无法将其用于下肢深静脉血栓的诊断。由此可见，虽不建议完全以 测试结果代替其他静脉血栓检测方法，但 可作为 诊断的辅助工具，协同其他检查，提高检测效能。结合上述研究不难发现，大部分前瞻性研究显示 在 中的预测和诊断价值不高，而回顾性研究所得结论却与之相反，考虑 指标的变化在急性发病过程中无法体现所致。同时，的检测方法和随访时间不同等也都会引起 测量结果的差异。因此，大型前瞻性研究是接下来进一步的研究方向。在其他疾病中的应用近年来，关于新型冠状病毒感染（）的临床和流行病学数据迅速累积，但很少涉及其病理、生理学机制。结合 等血液学和影像学数据显示，纤溶减少是 相关凝血障碍的重要机制，并进一步出现血栓形成，造成肺灌注受损，导致重症的发生。因此，有望成为诊断 相关凝血功能障碍和分型的有效工具。的现状及未来发展方向 目前，在老年人抗栓中主要用于监测凝血状态、评估药物疗效及预测疾病预后。不仅能快速、全面地反映血液凝固及纤溶全貌，还能准确提示高凝血状态，并根据 值、值和凝血综合指数等指标分析高凝血状态的原因，进而指导抗血小板药和抗凝药物的正确使用。美国食品药物监督管理局已批准 种血液黏弹性分析仪 和 用于临床监测，且 已被编入人民卫生出版社第 版诊断学教材。随着技术的改进和完善，相信 将会在临床中发挥更大的效能。在现有研究基础上，未来 在老年患者抗栓中的应用还可聚焦于以下几点：（）不同药物浓度和药物治疗前后的 改变；（）基于 检测结果，选择不同治疗方式以及后续预后随访；（）对于其他具有血栓高危风险的人群，是否可以作为其风险预测、疗效评估和预后的工具还值得进一步考量。参考文献 ，（）：；，（）：，（）：，：（），（）：贾媛芳，张雪娟 血栓弹力图在心血管疾病诊治中的应用进展 心血管病学进展，（）：，（）：，（），（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（），：，（），（）：闫彬，刘坤，张保朝 血栓弹力图在急性缺血性脑卒中中的老年医学与保健 年第 卷第 期 ，应用研究进展 中华神经医学杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，？，（）：郭瑛，郝玉芝，张育荣 肿瘤患者血栓弹力图检测的状况分析及对血栓的诊断效能评价 国际检验医学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：朱音）肠道细菌产物胞壁酰二肽的研究进展赵璐佳，石斌，庞秀峰 同济大学医学院，上海；同济大学附属杨浦医院急诊科，上海 基金项目：中华国际医学交流基金会黎介寿肠道屏障研究基金（）；上海市卫生健康委员会科研基金（）通信作者：石斌，电子信箱：关键词 胞壁酰二肽；线粒体；免疫；代谢 肠道被称为多器官功能障碍综合征的发动机，肠源性脓毒症和肠道细菌移位在危重症救治中日益受到关注。肠道细菌移位的重要途径之一是细菌产物移位。而作为革兰氏阳性菌和阴性菌的细胞壁最小肽聚糖免疫活性物质，细菌产物胞壁酰二肽（，）肠道移位对机体的免疫与代谢具有重大的影响。本文重点关注 的肠道移位机制及其调控方法（包括 转运途径、作用靶点、信号通路和炎性损伤路径），聚焦 对免