微观辨证对中医辨证保健理论的启示_张倩.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 754 微观辨证对中医辨证保健理论的启示张倩，王梓仪，黄淑敏，钟森杰，廖晓倩，胡志希（湖南中医药大学，长沙 410208）摘要：中医辨证保健是针对亚健康人群提出的一种中医理论指导和思想方法，与中医“治未病”的思想契合。但部分亚健康人群常无明显伴随症状或异常体征，存在无证可辨的情况，难以实施中医辨证治疗。微观辨证作为传统中医四诊的延伸和发展，可以从微观层面识别亚健康状态，辅助中医辨证，从而提高中医辨证的客观性和准确性。通过对目前亚健康状态的微观指标研究进行分析，发现微观辨证在辨证保健中的问题，尝试提出解决方案，以期帮助微观辨证在中医辨证保健中得到更好的应用和发展。关键词：微观辨证；亚健康状态；辨证保健；微观指标基金资助：国家自然科学基金项目（No.82274412），广东省重点领域研发计划项目（No.2020B1111100001），2022年湖南中医药大学研究生创新课题项目（No.2022CX01，No.2022CX03）Enlightenment of microscopic syndrome differentiation to the health care theory of traditional Chinese medicine syndrome differentiationZHANG Qian,WANG Zi-yi,HUANG Shu-min,ZHONG Sen-jie,LIAO Xiao-qian,HU Zhi-xi(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China)Abstract:Traditional Chinese medicine(TCM)syndrome differentiation health care is a theoretical guidance and methodology of TCM for the sub-health population,which is consistent with the thought of preventive treatment of disease of TCM.However,some sub-health patients often have no obvious accompanying symptoms or abnormal signs.This is a situation where there is no TCM syndrome to distinguish,so it is difficult to implement TCM syndrome differentiation treatment.As the extension and the development of the four traditional diagnostic methods of TCM,microscopic syndrome differentiation can identify sub-health status and assist TCM syndrome differentiation from the microscopic level,thus improving the objectivity and accuracy of TCM syndrome differentiation.Through analyzing the current research on the micro-indicators of sub-health status,we find the problems of microscopic syndrome differentiation in the TCM syndrome differentiation health care and try to put forward the solutions in order to help the microscopic syndrome differentiation get better application and development in TCM syndrome differentiation health care.Key words:Microscopic syndrome differentiation;Sub-health state;Syndrome differentiation health care;Microscopic indexFunding:National Natural Science Foundation of China(No.82274412),Research and Development Plan Project in Key Fields of Guangdong Province(No.2020B1111100001),Graduate Innovation Project of Hunan University of Chinese Medicine in 2022(No.2022CX01,No.2022CX03)研究报告通信作者：胡志希，湖南省长沙市岳麓区含浦科教园学士路300号湖南中医药大学，邮编：410208，电话：[phone]E-mail：亚健康是人体处于健康和疾病之间的一种状态，但还达不到疾病的临床或亚临床诊断标准1。辨证保健的研究对象以中医“治未病”所对应的亚健康状态人群为主，其核心内涵之一是辨证准确2。中医辨证治疗在改善亚健康方面具有显著优势，但部分亚健康患者在就诊时可能会出现无证可辨的情况。微观辨证具有客观性、关联性、动态性、开放性、普适性等属性3，可以突破传统辨证思维的局限，在微观层次上认识中医证候，对亚健康的中医辨证提供指导价值。微观辨证应用的必要性1.亚健康状态的无证可辨 目前在临床上可能存在3种亚健康状态：第一，有躯体症状，无检查结果的异常；第二，既有躯体症状，也有检查结果的异常；第三，仅存在检查结果的异常。第一、二种亚健康状态，可能会有证候不太明显情况，即有若干症状而未能构成证，第三种亚健康人群无明显症状或体征，仅有某些体检指标异常，或实验室检查参数异常，也会出现无证可辨的情况4。此外，某些亚健康状态属于疾病的前期，内文2.indd 7542023/2/28 10:35:41中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 755 这与中医“伏邪”理论契合。人体感受邪气，邪气伏而后发，此时尚无症状，但人体生理功能已出现了明显变化，这也属于无证可辨5。2.四诊资料的局限性 传统中医临床是基于望、闻、问、切诊所获得的四诊资料进行辨证论治，这个过程主要由患者“自体感”的表达和医生“他体感”的感知来获得，在一定程度影响中医辨证论治的准确性6。就患者而言，不同人对同一种症状的耐受程度各不一样，对病痛不敏感人群甚至对疾病发生可能无任何感受。对医生来说,每个医生对患者症状体征的诊察准确性都与自身感受器官对外界环境的感知灵敏度有关，且存在个体差异。另外，由于众多医者之间学术流派不同，临床水平参差不齐，这些都会导致医师对四诊资料收集不全或者对四诊资料分析出现偏差。3.微观指标是宏观辨证的延伸 现代中医研究学者将微观辨证视为传统中医四诊的延伸和发展。有学者提出在中医辨证困难，或无症可辨等特殊情况之下，微观辨证甚至可以发挥主导作用3。例如，X线、B超、内窥镜等现代技术可以看成是中医现代望诊，且比中医传统望诊能更直接和客观地观察病变部位。李振华7将胃镜下所见到的异常表现和宏观辨证结合，认为红白相间以白为主或苍白黏膜是气血两虚证；黏膜颜色黯红，伴见黏膜颗粒状或结节状改变，属于郁热血瘀证。微观辨证在中医辨证保健中的应用1.微观辨证识别亚健康状态 亚健康人群大多以个人感受为主，无阳性体征，各种常规实验室检查也多为阴性。提取有效实验指标作为亚健康状态的诊断标准，在疾病发生的前期或早期发出的预警信号，对防控疾病和提高健康水平具有重要的作用和意义。有研究8证实，亚健康状态人群的收缩压、总胆固醇和低密度脂蛋白等指标均高于健康人，可提示人体是否处于心血管疾病、代谢性疾病等慢性病早期的亚健康状态。2.微观辨证辅助中医辨证 微观辨证运用客观的理化指标辅助中医辨证，可以突破传统辨证思维的局限，提高中医辨证的准确性和客观性。学者们已尝试使用各种现代技术观察临床现象，运用中医诊断学原理分析得到新的辨证诊断依据。譬如，舌苔脱落细胞学对舌诊量化和中医辨证分型有着重要的指导意义，不同的证候舌苔脱落细胞存在显著差异，脾胃虚寒证舌苔细胞角化程度低下，而痰热证舌苔角化和完全角化细胞显著增加等9。另外还有学者尝试发现新型证候特异性标志物，王学良10采用蛋白组学的方法探索亚健康状态肾阴虚证的分子实质，确定了肾阴虚证特异性表达的一个蛋白质为HSP27。亚健康状态相关微观指标的研究现代医学认为亚健康状态是心理应激、社会、环境等多种因素对人体的神经系统、内分泌系统、免疫系统和肠道菌群等方面造成了紊乱，笔者拟从这4个方面探讨亚健康微观指标的变化规律，以识别亚健康状态及对亚健康进行中医辨证11-12。1.神经系统 部分亚健康人群可以表现出情绪低落、容易疲倦、注意力不集中、失眠等一系列症状，这些表现与亚健康状态对神经递质的影响及神经变性改变有关。5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是一种重要的神经递质，其合成增多可以引起中枢性疲劳，亚健康状态大鼠血清中5-HT的水平明显升高13-14。有研究15表明，疲劳型亚健康大鼠垂体中的-内啡肽（-endorphin，-EP）含量较正常大鼠明显升高，亚健康状态下-EP神经肽分泌增多可能是机体反应性调节，一定程度上缓解亚健康的不适症状。2.内分泌系统 亚健康人群处于长期的应激状态，致使内分泌系统紊乱，体内激素水平异常，从而引起机体的各种病理或生理性变化。徐孝平等16观察到亚健康大鼠下丘脑-垂体轴功能紊乱，出现甲状腺激素、皮质酮与睾酮等激素分泌异常。内分泌指标紊乱除了能反映亚健康状态，还可以给亚健康中医辨证提供依据。杨丽蓉等17采用“证素辨证”及积分的方法探讨围绝经期妇女亚健康状态下常见证素与性激素之间的关系，结果表明痰湿证与黄体生成素相关，气滞证与卵泡刺激素相关。3.免疫系统 亚健康状态下会出现免疫功能受损，机体内的一些免疫细胞和免疫因子会发生变化。薛银萍等18对78例肝郁脾虚型亚健康患者的免疫功能进行研究，与健康正常人相比，亚健康人群的免疫功能出现损伤，实验检测结果显示免疫细胞辅助性T细胞17数量增多和免疫球蛋白G、免疫球蛋白A水平下降。孟晓妮等19发现与健康对照组相比，亚健康人群免疫球蛋白G聚糖峰17水平较高。4.肠道菌群 肠道菌群与亚健康之间有着密切的关系，肠道菌群失调既可能是亚健康的结果，也参与亚健康的发生。有研究20显示，亚健康状态人群的肠道菌群结构和组成失衡，其中亚健康人群肠道菌群中布劳特氏菌属（Blautia）、Agathobacter丰度显著增加，普雷沃菌属（Prevotella）丰度显著减少。肠道菌群除了鉴别健康人群和亚健康人群，还可以辅助体质辨证来参与中医辨证保健，景彩等21发现痰湿体质肠道菌群的特征可能是拟杆菌门/厚壁菌门的比值降低以及罗氏菌属相对丰度的 下降。微观指标的局限性及解决策略1.微观指标缺乏特异性 由于中医证候的复杂性和西医指标之间非简单线性对应关系，微观指标虽然可以在一定程度上反映中医证候特点，但是目前尚未找到具有相对排他的某一或某些理化指标可以作为中医证候的判断标准22。可以从以下两个方面进行改进：以宏观辨证为中心，进行中医核心证候要素与多个西医指标的关联分析，避免单个指标的片面化和局限性。崔龙涛等23采用复杂网络分析方法获取了不同体质人群的核心中医证候要素和西医多个体检指标的关联节点，为亚健康人群实证辨证提供更准确、更多维度的辨证依据。分析相关客观指标时，要从中医整体观的角度来分析微观指标变化的内文2.indd 7552023/2/28 10:35:42中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 756 具体含义与机体整体功能失调之间的关系，而不是单纯地只观察到微观指标的变化。2.研究方法过于简单 亚健康西医实验指标的研究分析手段较为简单，而亚健康是由多原因导致人体多个系统的功能紊乱的生命状态，其中的机制十分复杂，因此，借鉴更高级、更智能的统计学手段挖掘临床资料之间的相关性。基于熵的复杂系统分划及诊断性试验方法24、基于聚类分析的径向基神经网络25、聚类分析和对应分析法26等多种先进的工具和统计学方法已经广泛应用在中医证候相关领域的研究中。3.微观指标的参考范围模糊 目前，临床上通过规定各种生理生化检测指标来制定各种疾病的临床诊断标准，但是目前仍缺乏权威性亚健康诊断标准。如何在现有指标的正常值参考范围内，另外设立亚健康人群与健康人群的参考标准是研究人员亟待解决的难题。首先，可以在现有的众多指标中重新制定出亚健康人群的参考指标，或者发掘出新的特异性指标来指导亚健康诊断；其次，使用人工智能对获取的众多有价值的生物医学指标及其他指标群进行全面分析，或者搜集分析大样本量的健康人群生理数据，跟踪随访身体健康状况，观察常规指标的变化，对于建立亚健康的精准诊断标准具有重要的价值27。小结随着人们健康意识水平的提高，医学技术的迅猛发展，亚健康受到研究者越来越多的关注。部分亚健康患者常无明显伴随症状或异常体征，仅发现实验室检查参数异常。此外，传统四诊资料的主观性、不确定性在一定程度也影响中医辨证论治的准确性。微观辨证可以从器官、细胞、亚细胞、分子、基因水平更全面细微地认识和辨别疾病和证候，突破了传统辨证思维的局限。目前对神经、内分泌、免疫、肠道菌群方面微观指标的研究已取得一些进展，可以用来识别亚健康状态或对亚健康进行中医辨证。但微观辨证在发展过程中仍然存在许多问题，如微观指标缺乏特异性、研究方法过于简单、微观指标的参考范围模糊等问题。在对亚健康微观指标进行探索时，应尝试从多个方面进行改进。微观辨证对中医辨证保健理论的研究思路是一种启示，未来仍需要投入更多的研究来完善和补充。参 考 文 献1 张冀东,王丹,何清湖,等.中医亚健康学学科内涵与外延的探讨.中华中医药杂志,2021,36(7):3777-37812 王林元,王淳,张睿,等.中医辨证保健概念的提出及理论探讨.中华中医药杂志,2020,35(3):1056-10613 何泽民.中医学微观辨证的属性及其指导意义.中国中西医结合杂志,2017,37(8):1000-10024 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