学术讨论—-机会性感染-定稿-2.ppt

第第7章章 机会机会(j hu)性感染性感染中国(zhn u)艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心第一页，共五十六页。机会(j hu)性感染22学习学习(xux)目标目标本课程结束本课程结束(jish)时，学员应该能够时，学员应该能够:l描述机会性感染与抗病毒治疗的关系描述机会性感染与抗病毒治疗的关系l描述常见机会性感染的临床表现描述常见机会性感染的临床表现l解释常见机会性感染的诊断和治疗解释常见机会性感染的诊断和治疗第二页，共五十六页。机会(j hu)性感染3机会机会(j hu)性感染和性感染和CD4的关系的关系带状疱疹CD4TB口腔(kuqing)念珠菌病PCP口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病隐孢子虫病、PML弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、球孢子菌病 OIs:某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。CD4500：许多疾病与一般人群相似,但是可能发生频率更频繁。第三页，共五十六页。机会(j hu)性感染44机会性感染机会性感染(gnrn)治疗与治疗与ART 第四页，共五十六页。机会(j hu)性感染5OIs急性期开始急性期开始(kish)ART?5OIs急性期开始ART?有利不利改善免疫功能有助于更快治疗OIs预防其他OIs耐药毒性重叠药物相互作用不宜估计药物剂量IRISPML/PCP/KS效果较好第五页，共五十六页。机会(j hu)性感染66预防机会预防机会(j hu)性感染性感染-复方新诺复方新诺明明第六页，共五十六页。机会(j hu)性感染7机会性感染机会性感染(gnrn)类型类型第七页，共五十六页。机会(j hu)性感染88非典型分枝杆菌感染非典型分枝杆菌感染(gnrn)(MAC)第八页，共五十六页。机会(j hu)性感染9 9未进行未进行(jnxng)ART时时MAC临床表临床表现现脾肿大第九页，共五十六页。ART期间期间(qjin)MAC临床表现临床表现机会(j hu)性感染1010第十页，共五十六页。机会(j hu)性感染1111MAC诊断诊断(zhndun)l临床表现临床表现+实验室检查实验室检查l检出非典型分枝杆菌检出非典型分枝杆菌l血液血液/骨髓骨髓/淋巴结淋巴结/其他正其他正常无菌组织常无菌组织(zzh)或体液或体液右图：肿大的淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌MAC第十一页，共五十六页。机会(j hu)性感染1212MAC的预防的预防(yfng)第十二页，共五十六页。机会(j hu)性感染1313MAC治疗治疗(zhlio)第十三页，共五十六页。机会(j hu)性感染1414弓形虫脑病弓形虫脑病l病原学病原学:刚地弓形虫刚地弓形虫(原虫原虫)l主要见于主要见于(jiny)CD4 200的病的病人人(尤其尤其CD4 50)l弓形虫具中枢神经弓形虫具中枢神经(zhngshshnjng)系统亲和力，系统亲和力，脑外器官感染罕见脑外器官感染罕见lAIDS晚期，未进行预防晚期，未进行预防/ART，血清学阳性的病人在，血清学阳性的病人在1年中年中的发病率为的发病率为33%l目前弓形虫病预后没有明显目前弓形虫病预后没有明显的改善，仍危及生命的改善，仍危及生命第十四页，共五十六页。机会(j hu)性感染1515弓形虫脑病临床表现 头痛+发热/低热应高度(god)怀疑弓形虫脑病第十五页，共五十六页。机会(j hu)性感染1616弓形虫脑病诊断弓形虫脑病诊断(zhndun)CT/MRI 的典型表现:对比增强损伤病灶周围出现环状强化影通常(tngchng)伴水肿带Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library 第十六页，共五十六页。弓形虫脑病预防弓形虫脑病预防(yfng)与治疗与治疗 机会(j hu)性感染1717第十七页，共五十六页。巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染机会(j hu)性感染18第十八页，共五十六页。巨细胞视网膜炎临床表现巨细胞视网膜炎临床表现l外周视网膜炎外周视网膜炎:l飞蚊症飞蚊症l盲点盲点(mng din)l视野缺失视野缺失l中央视网膜中央视网膜/视觉神视觉神经受损经受损l视力下降视力下降l中央视野缺失中央视野缺失机会(j hu)性感染1919Credits:Left:P.Volberding,MD,UCSF Center f或HIV Information Image LibraryRight:D.Coats,MD,Pediatric AIDS Pictoral Atlas,Bayl或International PediatricAIDS Initiative第十九页，共五十六页。巨细胞视网膜炎诊断巨细胞视网膜炎诊断(zhndun)与与治疗治疗机会(j hu)性感染20 抗病毒治疗(zhlio)有帮助！第二十页，共五十六页。机会(j hu)性感染2121巨细胞视网膜炎治疗巨细胞视网膜炎治疗(zhlio)(1)眼内植入更昔洛韦眼内注射(zhsh)更昔洛韦第二十一页，共五十六页。巨细胞视网膜炎治疗巨细胞视网膜炎治疗(zhlio)(2)机会(j hu)性感染22治疗(zhlio)前治疗4周后Dr.Helen OKeefe第二十二页，共五十六页。机会(j hu)性感染2323巨细胞食管炎临床表现与诊断巨细胞食管炎临床表现与诊断(zhndun)l临床表现：临床表现：l发热、恶心、吞咽痛发热、恶心、吞咽痛l中度腹上部中度腹上部/胸骨后疼痛胸骨后疼痛l诊断：诊断：l内窥镜下食管末梢大面积大内窥镜下食管末梢大面积大块浅表溃疡块浅表溃疡,和和l活检活检(hu jin)发现内皮细胞发现内皮细胞核内包涵体核内包涵体,伴随溃疡边伴随溃疡边缘炎性反应缘炎性反应第二十三页，共五十六页。机会(j hu)性感染2424巨细胞结肠炎临床表现与诊断巨细胞结肠炎临床表现与诊断(zhndun)l典型临床表现典型临床表现:l发热发热l厌食厌食,体重下降体重下降l腹部疼痛腹部疼痛l严重腹泻严重腹泻(fxi)l萎靡不振萎靡不振l严重并发症严重并发症:l大面积粘膜出血和穿孔大面积粘膜出血和穿孔l内窥镜发现粘膜溃疡内窥镜发现粘膜溃疡l直肠结肠活检发现核内包涵体直肠结肠活检发现核内包涵体和胞浆内包涵体和胞浆内包涵体 Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library第二十四页，共五十六页。巨细胞食管炎与结肠炎治疗巨细胞食管炎与结肠炎治疗(zhlio)机会(j hu)性感染2525第二十五页，共五十六页。单纯单纯(dnchn)疱疹疱疹(HSV)机会(j hu)性感染2626第二十六页，共五十六页。机会(j hu)性感染2727HSV临床表现临床表现-口部疱疹口部疱疹(po zhn)l口部疱疹口部疱疹(HSV-1)l局部感觉痛局部感觉痛/痒痒(前前驱症状驱症状),接着丘疹接着丘疹进展成小囊泡，然进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂后是溃疡和结痂l自然自然(zrn)病程病程:710天天第二十七页，共五十六页。机会(j hu)性感染2828HSV临床表现临床表现-生殖器疱疹生殖器疱疹(po zhn)l生殖器疱疹生殖器疱疹(HSV-2):l前驱症状和病变类似唇部前驱症状和病变类似唇部病变病变l粘膜病变通常表现为排尿困粘膜病变通常表现为排尿困难难,阴道或尿道分泌物阴道或尿道分泌物l伴随伴随(bn su)腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结肿大肿大l大面积大面积,溃疡深溃疡深,难治愈难治愈(CD4 100多见多见)慢性单纯疱疹导致的溃疡第二十八页，共五十六页。机会(j hu)性感染29HSV临床表现临床表现-非粘膜非粘膜(zhn m)感感染染l非粘膜非粘膜HSV感染感染 lHSV角膜炎角膜炎lHSV脑炎脑炎lHSV肝炎肝炎l疱疹疱疹(po zhn)性甲沟炎性甲沟炎lHSV 视网膜炎视网膜炎:l急性视网膜坏死，短期内可急性视网膜坏死，短期内可导致失明导致失明29Dr.V.Sirisanthana播散性慢性单纯疱疹第二十九页，共五十六页。HSV诊断诊断(zhndun)与治疗与治疗机会(j hu)性感染3030第三十页，共五十六页。带状疱疹带状疱疹机会(j hu)性感染3131第三十一页，共五十六页。机会(j hu)性感染3232带状疱疹临床表现带状疱疹临床表现-皮肤皮肤(p f)l剧烈疼痛剧烈疼痛(tngtng)，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡后形成结疤和溃疡l胸部结节胸部结节(40%50%)l头部神经头部神经(20%25%)l宫颈宫颈(15%20%)l腰部腰部(15%)l骶骨皮结骶骨皮结(5%)第三十二页，共五十六页。带状疱疹临床表现带状疱疹临床表现-并发症并发症l带状疱疹并发症带状疱疹并发症:l疱疹后神经痛疱疹后神经痛(10%-15%)l带状疱疹播散性疾病带状疱疹播散性疾病l多数见于多数见于 CD4 200l主要主要(zhyo)靶器官靶器官:中枢神经中枢神经系统系统lCNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、视觉神经炎、脑神经麻痹、灶性脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎脑干损伤和无菌性脑膜炎机会(j hu)性感染3333外周视网膜坏死(hui s)第三十三页，共五十六页。带状疱疹诊断带状疱疹诊断(zhndun)与治疗与治疗 机会(j hu)性感染3434第三十四页，共五十六页。机会(j hu)性感染3535肺孢子肺孢子(boz)菌肺炎菌肺炎(PCP)(1)l病原体病原体:P.jiroveci l90%以上以上(yshng)CD4 200lWHO临床临床IV期期l危险因素危险因素:lCD4 200 或或CD4%14%l肺孢子菌肺炎史肺孢子菌肺炎史l鹅口疮鹅口疮l复发性细菌性肺炎复发性细菌性肺炎l原因不明体重下降原因不明体重下降l高病毒载量高病毒载量第三十五页，共五十六页。机会(j hu)性感染3636肺孢子肺孢子(boz)菌肺炎临床表现菌肺炎临床表现第三十六页，共五十六页。机会(j hu)性感染37Credit:HIV Web Study,www.hivwebstudy.org,2006 University of Washington 肺孢子肺孢子(boz)菌肺炎影像学表现菌肺炎影像学表现X线胸片：右侧肺门模糊，间质明显,肺泡过度(gud)透亮 Credit:L.Huang,MD,HIV InSite典型胸部CT表现：斑状分布的肺内磨玻璃样改变第三十七页，共五十六页。肺孢子肺孢子(boz)菌肺炎诊断与预防菌肺炎诊断与预防机会(j hu)性感染3838第三十八页，共五十六页。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(fiyn)治疗治疗机会(j hu)性感染3939第三十九页，共五十六页。皮肤皮肤(p f)粘膜念珠菌病粘膜念珠菌病机会(j hu)性感染4040第四十页，共五十六页。机会(j hu)性感染4141口咽部念珠菌病临床表现Credit:Pediatric AIDS Pictorial Atlas,Baylor International Pediatric AIDS InitiativeCredit:D.Greenspan,DSC,BDS,HIV InSitel伪膜念珠菌病伪膜念珠菌病(上图上图)/红斑念珠菌病红斑念珠菌病(下图，较少见下图，较少见)l通常根据临床表现诊断通常根据临床表现诊断,实验室检测确实验室检测确认：氢氧化钾认：氢氧化钾(KOH)/标本标本(biobn)培养培养l推荐方案推荐方案(7-14 天天)l氟康唑氟康唑 100 mg 口服口服 1次次/日日l克霉唑口含片克霉唑口含片 10 mg 口服口服 5次次/天天位于口腔或口咽部粘膜或舌头(sh tou)的无痛,白色脂类斑块，容易被刮下前部/后部/上颚成片红斑，无白色斑块第四十一页，共五十六页。机会(j hu)性感染4242食道食道(shdo)念珠菌病念珠菌病l常见临床表现常见临床表现:l胸骨后灼痛或感觉胸骨后灼痛或感觉(gnju)不不适和吞咽困难适和吞咽困难l内窥镜检查：白色斑块伴内窥镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡随或不伴随粘膜溃疡l诊断：内窥镜检查发现损伤和诊断：内窥镜检查发现损伤和检出典型念珠菌酵母检出典型念珠菌酵母(组织活组织活检检/真菌培养真菌培养)l推荐方案推荐方案(14-21 天天):l氟康唑氟康唑 100-400 mg 口口服或静脉滴注服或静脉滴注 1次次/日日Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library第四十二页，共五十六页。机会(j hu)性感染4343隐球菌隐球菌(qijn)感染感染IRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎第四十三页，共五十六页。隐球菌隐球菌(qijn)感染临床表现感染临床表现l最常见亚急性脑膜炎或脑炎最常见亚急性脑膜炎或脑炎l发热、萎靡不振、头痛发热、萎靡不振、头痛l20%-35%病人病人(bngrn)出现典型脑出现典型脑膜炎症状膜炎症状 l肺部感染：不典型肺炎，干肺部感染：不典型肺炎，干咳，胸痛，咳，胸痛，呼吸困难呼吸困难,X线胸线胸片异常片异常l皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块润斑块机会(j hu)性感染4444第四十四页，共五十六页。机会(j hu)性感染4545隐球菌(qijn)感染诊断 第四十五页，共五十六页。机会(j hu)性感染4646隐球菌感染(gnrn)治疗 第四十六页，共五十六页。青霉菌病青霉菌病l病原体：马尔尼菲青霉菌病原体：马尔尼菲青霉菌l东南亚流行东南亚流行:泰国北部及中国南泰国北部及中国南部部(广西广西)l典型临床表现典型临床表现:l发热发热(f r),贫血贫血,体重下降体重下降l全身疱疹，疱疹中央凹陷全身疱疹，疱疹中央凹陷l肝部青霉菌病肝部青霉菌病:l发热、腹部疼痛、肝肿大发热、腹部疼痛、肝肿大 l血清碱性磷酸酶升高血清碱性磷酸酶升高机会(j hu)性感染4747Courtesy of Dr.V.Sirisanthane第四十七页，共五十六页。青霉菌病细菌性培养青霉菌病细菌性培养(piyng)机会(j hu)性感染4848确定性诊断(zhndun):青霉菌病原体血液培养,或活检发现临床菌株第四十八页，共五十六页。青霉菌病诊断青霉菌病诊断(zhndun)与治疗与治疗机会(j hu)性感染4949第四十九页，共五十六页。机会(j hu)性感染5050病例病例(bngl)讨论讨论第五十页，共五十六页。机会(j hu)性感染51要点要点(yodin)(1)l机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。会引起疾病。l机会性感染包括机会性感染包括(boku)细菌感染、寄生虫感染、细菌感染、寄生虫感染、病毒感染和真菌感染。病毒感染和真菌感染。l抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。第五十一页，共五十六页。要点要点(yodin)(2)lOIs急性期开始急性期开始ART有利有弊。不利之处是有利有弊。不利之处是l可导致可导致(dozh)抗病毒药物耐药；毒性重叠；药抗病毒药物耐药；毒性重叠；药物相互作用；物相互作用；IRIS；难以估计药物剂量；难以估计药物剂量l但是对无有效治疗的但是对无有效治疗的OIs来说，利大于弊来说，利大于弊l隐孢子虫隐孢子虫/微孢子虫病微孢子虫病 l进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病(PML)lKSl肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎机会(j hu)性感染52第五十二页，共五十六页。要点要点(yodin)(3)lCD4100并出现发热并出现发热,体重减轻和腹泻时；体重减轻和腹泻时；ART期间出现任何期间出现任何(rnh)脓肿时；免疫功能状态脓肿时；免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症状时怀疑状时怀疑MACl弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛+发热发热/低热时应高度怀疑弓形虫脑病。低热时应高度怀疑弓形虫脑病。lHIV病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑CMV机会(j hu)性感染53第五十三页，共五十六页。要点要点(yodin)(4)l单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。l带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡。布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡。lPCP的典型表现为进行性呼吸困难的典型表现为进行性呼吸困难+发热发热+干咳；干咳；血氧不足；乳酸脱氢酶升高；血氧不足；乳酸脱氢酶升高；X线胸片显示对称肺线胸片显示对称肺门间隙门间隙(jin x)浸润扩散，呈蝴蝶状浸润扩散，呈蝴蝶状机会(j hu)性感染54第五十四页，共五十六页。要点要点(yodin)(5)l口腔念珠菌病包括伪膜性口腔念珠菌病包括伪膜性(口腔或口咽部粘膜或口腔或口咽部粘膜或舌头舌头(sh tou)出现无痛、白色脂类斑块，容易被刮出现无痛、白色脂类斑块，容易被刮下下)和红斑性和红斑性(前部前部/后部后部/上颚成片红斑上颚成片红斑)。l隐球菌感染最常见表现为亚急性脑膜炎或脑炎；隐球菌感染最常见表现为亚急性脑膜炎或脑炎；有些病人出现不典型肺炎。有些病人出现不典型肺炎。l青霉菌病为地方病，见于我国南方，表现为发青霉菌病为地方病，见于我国南方，表现为发热、贫血、体重下降、出现全身疱疹。热、贫血、体重下降、出现全身疱疹。机会(j hu)性感染55第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结第7章 机会性感染。直肠结肠活检发现(fxin)核内包涵体和胞浆内包涵体。局部感觉痛/痒(前驱症状),接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂。前驱症状和病变类似唇部病变。伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病(下图，较少见)。内窥镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡。推荐方案(14-21 天):。东南亚流行:泰国北部及中国南部(广西)。全身疱疹，疱疹中央凹陷。隐孢子虫/微孢子虫病。弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。55第五十六页，共五十六页。