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乳腺癌保乳手术联合术后放疗的疗效分析
【摘要】 　　［目的］ 探讨保乳手术加放疗治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。 ［方法］ 回顾性分析1998年1月~2002年7月在我院接受保乳手术加术后放疗的34例乳腺癌临床资料。［结果］ 全组随访36~90个月，平均随访个月。3年生存率100%，3年无瘤生存率%，随访满5年的24例，5年生存率100%，5年无瘤生存率%。［结论］ Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手术加放射治疗可取得满意疗效。
【关键词】 乳腺肿瘤　保乳手术　放射疗法
　　An Analysis on the Effect of Breast Conservative Surgery Combined with Radiotherapy for Breast Cancer
Abstract: ［Purpose］ To investigate theeffectof breast conservative surgery combined with radiotherapyfor patients with breast cancer StageⅠ~Ⅱ.［Methods］ The clinical data of 34 patients with breast cancer undergoing breast conservative surgery in our hospital from January 1998 to July 2002 were analyzed retrospectively. ［Results］All the patients were followed up for 36~90 months with average of　months. The 3-year overall survival rate was 100%，3-year disease free survival rate was %.Twenty-four cases were followed up over 5 years, the5-year overall survival rate was 100%,5-year disease free survival rate was %.［Conclusion］ Breast conservative surgery combined with radiotherapy for breast cancer stageⅠ~Ⅱ achieves satisfactory effect.
Key words: breast neoplasm; breast conservative surgery; radiotherapy
近年来，我国女性乳腺癌的发病率逐年增高，在某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位。目前乳腺癌治疗仍以外科治疗为主，其手术方式也逐渐朝着由大趋小的方向发展。乳腺癌的保乳手术在国外已经占据了乳腺癌手术的主导地位[1]，在国内，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的标准术式仍为改良根治术。我院从1998年1月起对部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者开展了保乳手术，取得了良好效果。
1 材料与方法
1．1 一般资料
1998年1月~2002年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手术的有34例，均为女性，34例患者年龄23岁~64岁，平均岁，全部病例均为单侧乳腺癌，左侧18例，右侧16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；肿瘤部位：内上象限13例，外上象限18例，中央区2例，乳头下1例；病理类型：浸润性导管癌16例，单纯癌8例，硬癌1例，浸润性小叶癌7例，髓样癌2例。
1．2 手术方式
肿块局部扩大切除加腋窝淋巴结清扫28例，象限切除加腋窝淋巴结清扫6例。术中切除标本切缘均作5个方向标记并做快速冰冻切片检查，其中31例切缘阴性，阳性3例，予再扩大切除至切缘阴性。
　放射治疗
所有保乳手术后患者均接受放射治疗，放疗时间为术后6周~8周。照射范围包括乳腺和区域淋巴结引流区，组织学腋窝淋巴结阴性者，仅行全乳区及内乳区照射；腋窝淋巴结阳性者，则照射全乳区及内乳区和锁骨下淋巴引流区。放疗应用6MV X直线加速器，乳区切线照射，中平面照射为45Gy，锁骨区50Gy，内乳区25Gy。
1．4 其他治疗　
全部患者术后均行6个疗程CAF方案化疗；ER、PR受体阳性者均接受内分泌治疗。
　美容效果评价标准
美容评定标准为：优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，无疤痕所致的乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色略浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样粗糙。
2 结 果
34例患者均获随访。随访时间均在3年以上， 5年以上的24例。在这随访5年以上的24例中2例局部复发，分别在术后1年及3年半后发现同侧乳腺肿块，均再行改良根治术，前者现已无瘤生存3年5个月；后者再手术后1年3个月发生肺转移，目前仍带瘤生存。1例在术后1年5个月因要求重做改良根治术而予行改良根治术，该例患者至今健在。
本组病例中3年生存率100%，3年无瘤生存率%，其中5年生存率100%， 5年无瘤生存率%。
34例患者术后均完成术后放化疗，2例患者出现乳腺皮肤纤维化、局部疼痛；1例患者出现放射性肺炎，经内科治疗后痊愈。
美容效果评价：4例达到“优”，22例达到“良”。8例为“一般”。
　　3 讨 论
目前对乳腺癌的外科治疗已经发展为以肿瘤生物学特性为指导的综合治疗。乳腺癌保乳手术的综合治疗最初由Fisher等提出。20世纪80年代国外对于早期乳腺癌保乳手术大宗病例的前瞻性研究认为[3，4]，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部扩大切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫术及术后放疗与乳癌根治术的远期疗效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、术后功能影响小等优点。目前乳腺癌的保乳手术治疗在欧美发达国家几乎占乳腺癌手术的50%，但在国内接受保乳手术的还比较少，主要原因还是患者对保乳手术效果的担心。保乳手术最大的风险是局部复发，靠术中医生的肉眼来界定切除范围显然是不可靠的，故我们选择在术中用连续冰冻切片检查切缘这一技术，尽管其可信程度与石蜡切片仍有差距，却能大大降低切缘阳性的可能性。根据文献报道，保乳手术的适应证：①肿瘤生物学行为低度恶性；②原发肿瘤直径3cm；③同侧腋窝未触及肿大淋巴结；④肿瘤单发，离乳头、乳晕较远；⑤乳房与肿瘤体积之比适中，保乳术后美容效果良好；⑥患者坚决要求保乳手术,术后有条件及能坚持放化疗和长期随访的。而保乳手术的禁忌证主要有：①原发肿瘤直径≥5cm；②腋窝转移淋巴结数≥4个；③术前钼靶片示多灶性、弥漫性钙化；④病程短、分化差。本组病例基本按照上述适应证进行选择，但其中有1例肿块位于乳头下，因患者坚决要求保乳，而行保乳手术，现术后已经3年多，随访检查未发现局部复发。而有1例患者在术后1年5个月在完成放化疗后经复查并无复发和转移，但该患者强烈要求重新手术，而再行全乳切除术。所以我们认为在行保乳手术时除严格选择适应证外，也要充分考虑患者的心理，做到个体化治疗。
保乳手术的切口既要考虑到肿瘤根除原则又要兼顾美观效果，为此我们在肿瘤切除和腋窝清扫时分别作切口，腋窝下单独切口使清扫方便，隐蔽性好，对美容的影响小。关于乳房的切除范围，一般认为切除肿瘤及其周围2cm的范围即可。我们的常规做法是：完整切除肿瘤表面覆盖的皮肤及肿瘤周围2cm~3cm正常组织及胸大肌筋膜,标记好标本切缘的各方位，并送术中快速冰冻切片，如报告阳性则提示肿瘤残留，则应局部补充切除再送病理或直接改行根治性手术。
对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术是否常规行腋窝淋巴结清扫目前尚有争论，因为75%以上T1乳腺癌并无淋巴结转移。文献报道对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手术加放疗而不做腋窝淋巴结清扫，经5年随访提示腋窝淋巴结转移率为%，其中T1淋巴结转移率仅为%，且对腋窝出现病灶后再行补救性清扫并无技术上的困难。但也有认为腋窝淋巴结清扫病人的10年生存率多好于未行腋窝淋巴结清扫患者，差异有显着性。我们的经验是在行保乳手术时均行腋窝淋巴结清扫术，且清扫至第2站淋巴结。
放射治疗是乳腺癌保乳综合治疗中一个不可缺少的组成部分。保乳手术后行全乳放疗不仅可以降低局部复发和全身转移率，而且可以降低死亡率。Fisher报道单纯肿块切除患者的局部复发率为%，而肿块切除加放疗可使局部复发率降到%。因此保乳手术后应常规加放疗。本组所有保乳手术患者均接受根治性放射治疗，腋窝因已行淋巴结清扫而不再予放射治疗。
保乳手术的目的是要保持乳房的美容效果，因此必须有效地保留胸大肌、胸小肌及上臂运动和皮肤感觉功能正常，在术中我们强调必须保护好胸外、胸内侧神经及肋间臂神经。本组病例术后3个月进行复查评估，美容评价为“优”和“良”者共计26例，占%。
综上所述，本组病例资料分析初步显示Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手术是可行的。随着社会经济的发展和影像诊断设备的更新，早期乳腺癌的检出率会越来越高，早期乳腺癌行保乳手术在我国会被越来越多的人所接受，在临床实际工作中应严格掌握手术适应证及合理的手术方式，加强术后综合治疗，才能取得满意的效果。
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