学术讨论—第九章-高血压、冠心病.ppt

第九章 老年人常见疾病与护理(hl)(hl)(五)第七节 老年(lonin)(lonin)高血压病病人的护理老年(lonin)高血压病第一页，共五十一页。老年高血压病 老年性高血压老年性高血压系指年龄大于60岁，血压值持续或非同日3次以上(yshng)超过收缩压140mmHg(186kPa)和(或)舒张压90mmHg(12kPa)者。在高血压患者中，老年人占60%-70%高血压患病率随增龄而升高，我国老年人患病率低于西方国家，可能与我国刚步入人口老龄化，老化程度不高有关第二页，共五十一页。与高血压发生有关的重要因素 超重、肥胖(fipng)膳食高盐、低钾 饮酒 吸烟第三页，共五十一页。缺乏(quf)体力活动 长期精神紧张 其他饮食因素 低钙 高饱和脂肪酸 低蛋白质 第四页，共五十一页。高血压有多危险高血压有多危险(wixin)(wixin)?加剧加剧(jij)(jij)-恶性高血压恶性高血压死亡率20%冠心病冠心病70%死亡率脑卒中脑卒中肾脏病肾脏病高血压高血压死亡率10%第五页，共五十一页。老年人高血压特点老年人高血压特点(tdin)n n6060岁以上人群岁以上人群岁以上人群岁以上人群40%-45%40%-45%有高血压有高血压有高血压有高血压n n其中一半是纯收缩期高血压其中一半是纯收缩期高血压其中一半是纯收缩期高血压其中一半是纯收缩期高血压n n临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)特征特征特征特征：1 1、血压波动较大；、血压波动较大；、血压波动较大；、血压波动较大；2 2、容易有体位性低血压；、容易有体位性低血压；、容易有体位性低血压；、容易有体位性低血压；3 3、容易发生心力衰竭。、容易发生心力衰竭。、容易发生心力衰竭。、容易发生心力衰竭。第六页，共五十一页。一、护理评估 1.健康史 1)1)内在因素内在因素 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 外周血管阻力显著升高外周血管阻力显著升高 细胞外容量增加细胞外容量增加(zngji)(zngji)2)2)外在因素外在因素 主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等重、中度以上饮酒、高盐饮食等第七页，共五十一页。2.2.身体状况身体状况 老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面见于以下几方面见于以下几方面见于以下几方面 1)1)单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见:单纯收缩期高血压比单纯收缩期高血压比单纯收缩期高血压比单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高每升高每升高每升高1 1 1 1mmHgmmHgmmHgmmHg，死亡率也几乎增加死亡率也几乎增加死亡率也几乎增加死亡率也几乎增加1%1%1%1%2)2)2)2)血压波动大血压波动大血压波动大血压波动大:老年人一天内血压波动老年人一天内血压波动老年人一天内血压波动老年人一天内血压波动40/2040/2040/2040/20mmHgmmHgmmHgmmHg以上，个别达以上，个别达以上，个别达以上，个别达90/40 90/40 90/40 90/40 mmHgmmHgmmHgmmHg，且血压的昼夜且血压的昼夜且血压的昼夜且血压的昼夜节律常消失节律常消失节律常消失节律常消失 老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果和治疗效果和治疗效果和治疗效果(xiogu)(xiogu)(xiogu)(xiogu)的评价，而且药物选择时需特别谨的评价，而且药物选择时需特别谨的评价，而且药物选择时需特别谨的评价，而且药物选择时需特别谨慎慎慎慎第八页，共五十一页。3)3)并并发发症症多多:随随着着病病情情进进展展，血血压压持持续续升升高高，引引起起靶靶器器官官损损害害，最最终终(zu(zu(zu(zu zhnzhnzhnzhn)导导致致各各种种并并发发症症 与与高高血血压压本本身身有有关关的的并并发发症症：心心衰衰、脑脑出出血血、高高血血压压脑脑病病、肾肾小小动动脉脉硬硬化化、肾肾衰衰、主主动脉夹层分离动脉夹层分离 与与加加速速动动脉脉粥粥样样硬硬化化有有关关：冠冠心心病病、一一过过性性脑脑缺缺血血、脑脑梗梗死死、脑脑血血栓栓形形成成、肾肾动动脉狭窄、周围血管病脉狭窄、周围血管病第九页，共五十一页。4.4.致致残残致致死死(zh(zh(zh(zh s)s)s)s)率率高高:老老年年高高血血压压患患者者的的致致死死(zh(zh(zh(zh s)s)s)s)致致残残率率明明显显高高于于成成年年人人。老老年年患患者者病病死死率率为为13%13%，而成年人仅而成年人仅6.9%6.9%5.5.血压评估的特殊问题血压评估的特殊问题:“白大衣白大衣”效应效应 识别假性高血压识别假性高血压 排除继发性高血压排除继发性高血压第十页，共五十一页。3.辅助检查 老年高血压老年高血压多为低肾素型多为低肾素型，表现为血浆，表现为血浆(xujing)(xujing)肾素活性、醛固酮水平、细胞外液容量、肾素活性、醛固酮水平、细胞外液容量、受体数受体数目及反应性均低目及反应性均低第十一页，共五十一页。二二、护理计划与实施护理计划与实施 1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 1)1)1)1)膳食膳食膳食膳食(shnsh)(shnsh)(shnsh)(shnsh)指导指导指导指导 为为为为控制或减轻体重控制或减轻体重控制或减轻体重控制或减轻体重，膳食上应，膳食上应，膳食上应，膳食上应控制热量控制热量控制热量控制热量的摄入，的摄入，的摄入，的摄入，限限限限制钠盐，制钠盐，制钠盐，制钠盐，减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪 同时应同时应同时应同时应戒烟限酒，戒烟限酒，戒烟限酒，戒烟限酒，戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性限制量为：男性限制量为：男性限制量为：男性2020202030303030g g g g，女性女性女性女性1515151520202020g g g g第十二页，共五十一页。2)2)适当运动适当运动 根据根据老人的身体耐受情况，指导其做适老人的身体耐受情况，指导其做适量的运动，量的运动，运动量及运动方式的选择以运动运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重后自我感觉良好、体重(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)保持理想为标保持理想为标准准 3)3)病情监测病情监测 老年人血压波动较大，所以应多次测量血老年人血压波动较大，所以应多次测量血压，同时压，同时注意观察有无靶器官损伤注意观察有无靶器官损伤的征象的征象第十三页，共五十一页。2.2.用药用药(yn(yn(yn(yn yo)yo)yo)yo)护理护理正确使用降压药很重要，老年人在用药时要正确使用降压药很重要，老年人在用药时要注意注意避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物 用量宜用量宜从小剂量开始，逐渐加量，从小剂量开始，逐渐加量，并以并以能控制血压的最小剂量维持能控制血压的最小剂量维持 最好最好使用一天一次给药且降压作用能持续使用一天一次给药且降压作用能持续2424h h的药物的药物 对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜 第十四页，共五十一页。高血压病的主要治疗目标高血压病的主要治疗目标是最大限度地降是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性低心血管病致残致死的危险性 老年高血压患者也不例外，要达到老年高血压患者也不例外，要达到(d do)(d do)(d do)(d do)这这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素心血管危险因素 根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压降压目标是强调降至理想、正常血压（130/85130/85mmHgmmHg），），而老年人则要求降至正而老年人则要求降至正常高值（常高值（140/90140/90mmHgmmHg）第十五页，共五十一页。治疗(zhlio)高血压的药物 钙拮抗剂 硝苯地平 缓释片 控释片 氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）拉西地平（乐息平）第十六页，共五十一页。优点：降压效果好 如氨氯地平（络活喜）可改善胰岛素敏感性 副作用：面红、心悸(xnj)、头痛、浮肿等第十七页，共五十一页。血管紧张素转换抑制剂（ACEI）血管紧张素I 血管紧张素 小血管收缩、痉挛 （血压(xuy)升高）ACEACE第十八页，共五十一页。卡托普利 （开搏通）依那普利 （悦宁定）福辛普利 （蒙诺）西拉普利 （一平苏）培朵普利 （雅施达）贝那普利 （洛丁新）雷米普利 （瑞泰）第十九页，共五十一页。优点：降压 改善(gishn)胰岛素敏感性 保护心功能 保护肾功能 副作用：干咳第二十页，共五十一页。受体阻滞剂 倍他乐克 索他洛尔（施泰可）比索(b su)洛尔（康可、博苏）第二十一页，共五十一页。利尿剂 双氢克尿塞 吲哚(yn du)帕胺（寿比山、伊特安）副作用：低钾第二十二页，共五十一页。3.3.心理调适心理调适 老年老年(lonin)(lonin)高血压病人的情绪波动会进一高血压病人的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情绪支持，从而获得愉悦的感受系得到情绪支持，从而获得愉悦的感受第二十三页，共五十一页。第九章 老年人常见疾病与护理(六)第八节 老年(lonin)(lonin)冠心病病人的护理老年(lonin)冠心病第二十四页，共五十一页。定义(dngy)(dngy)l冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和（或）冠脉功能性改变(gibin)使心肌缺血或坏死而引起的心脏病第二十五页，共五十一页。老年老年(lonin)(lonin)冠心病病人的临床特点：冠心病病人的临床特点：病史长、病变累及多支血管，病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全死，且可伴有不同程度的心功能不全 可表现为慢性稳定性心绞痛可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以急性冠脉，也可以急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状冠心病猝死）为首发症状 常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病疾病 多存在器官功能退行性病变多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大第二十六页，共五十一页。1979年WHO将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型 因心绞痛是冠心病最常见的类型，而老年急性心肌梗死（AMI）的发病率较一般成人(chng rn)高，且高龄者AMI的病死率较高 本节重点介绍“老年人心绞痛”和“老年人AMI”的护理第二十七页，共五十一页。第二十八页，共五十一页。第二十九页，共五十一页。斑块第三十页，共五十一页。第三十一页，共五十一页。第三十二页，共五十一页。第三十三页，共五十一页。第三十四页，共五十一页。一、护理评估 （一）健康史 1.老年人心绞痛的发病诱因 包括劳累、激动、饱餐、受寒或急性循环衰竭 2.老年人AMI的发病因素 与中青年不同，缺乏体育锻炼及社交活动是老年人AMI的主要危险因素。老年AMI发作(fzu)的诱因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生。第三十五页，共五十一页。（二）身体状况 1.老年人心绞痛 老年人心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多 疼痛(tngtng)部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位。由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多第三十六页，共五十一页。2.老年人急性心肌梗死 （1）胸痛不典型：老年AMI的表现不典型，有的老人可表现为无痛性心肌梗死 有的老人表现为牙、肩、腹等部位的疼痛或出现(chxin)胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现 第三十七页，共五十一页。（2）并发症多：老年AMI病人各种并发症的发生率明显高于中青年，其中室壁瘤的发生率是中青年的2倍 70岁以上的心肌梗死病人心脏(xnzng)破裂的发生率较中青年高3倍 水电解质失衡发生率为56.7（中青年31.3）院内感染发生率为20.4（中青年5.7）（3）其他：老年AMI病人非Q波性心肌梗死较多，再梗及梗死后心绞痛发生率高，且易发生心肌梗死扩展。第三十八页，共五十一页。（三）辅助检查 1.心电图 老年AMI病人的心电图可仅有ST-T改变，而无病理性Q波 2.心肌酶 老年AMI病人的心肌酶可显示不同于中青年的特点：肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）峰值延迟(ynch)出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低第三十九页，共五十一页。二、护理计划与实施 老年人心绞痛治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展(jnzhn)，改善生活质量 老年人AMI治疗护理目标是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌第四十页，共五十一页。（一）老年心绞痛病人的护理 1.防止诱因 日常生活中根据老人的心功能状态合理安排活动，避免过度劳累 保持乐观、稳定的情绪 养成少食多餐的习惯 天气转冷时注意防寒保暖 2.监测(jin c)病情 严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性心肌梗死的可能第四十一页，共五十一页。3.用药护理 口服硝酸甘油应将药物(yow)嚼碎置于舌下，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂 首次使用硝酸甘油时宜平卧，因老年人易出现减压反射导致血容量降低 伴有慢性阻塞性肺病或心脏传导病变的老人对受体阻滞剂很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药 钙通道阻滞剂可引起老年人低血压，应从小剂量开始使用 使用阿司匹林或肝素等药物时，注意观察有无出血第四十二页，共五十一页。(二）老年AMI病人的护理 1.溶栓治疗 脑出血是老年人溶栓治疗时最危险的并发症，所以对接受急性溶栓治疗的老人，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象 2.介入治疗 老年AMI病人介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心前区痛，心电图有无变化，及时判断(pndun)有无新的缺血性事件发生第四十三页，共五十一页。动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化形成 第四十四页，共五十一页。PTCA原理(yunl)(yunl)*挤碎斑块 *挤压(j y)和重新排列斑块 *血管舒通第四十五页，共五十一页。PTCA的遗留问题PTCAPTCA（单纯球囊扩张（单纯球囊扩张(kuzhng)(kuzhng)术）后六个月内再狭窄率高达术）后六个月内再狭窄率高达50%50%早期(zoq)的血管弹性回缩和晚期的血管重塑第四十六页，共五十一页。支架(zhji)(zhji)术原理l 挤压和封住撕裂的斑块l 修复(xif)动脉壁局灶性损伤l 形成永久性支撑架l 保持血管舒通置入裸金属支架可以解决置入裸金属支架可以解决(jiju)血管弹性回缩和血管重塑的问题血管弹性回缩和血管重塑的问题第四十七页，共五十一页。术前术后对比(dub)(dub)图第四十八页，共五十一页。药物洗脱支架药物洗脱支架(zhji)(zhji)：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%5%介入治疗(zhlio)(zhlio)术的发展进程介入介入(jir)治疗史上的三座里程碑治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为20-30%20-30%单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50%第四十九页，共五十一页。谢谢 谢谢！Thank Thank youyou第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结第九章 老年人常见疾病与护理(五)。冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和（或）冠脉功能性改变使心肌缺血或坏死而引起的心脏病。本节重点介绍“老年人心绞痛”和“老年人AMI”的护理。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何(rnh)部位。水电解质失衡发生率为56.7（中青年31.3）。院内感染发生率为20.4（中青年5.7）。置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。谢 谢第五十一页，共五十一页。