学术讨论—第三章呼吸系统1.ppt

第三章第三章 呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)1第一页，共二百页。第一节第一节 影像学检查影像学检查(jinch)方方法法X检查方法(fngf)：胸部透视 普通摄影 特殊检查 造影检查 CT：平扫 增强 HRCT 动态扫描 灌注 多层螺旋CT MRI 2第二页，共二百页。一、X线检查（一）胸部摄影：胸部疾病最常用的检查方法。瞬间纪录；永久保存；空间分辨率较透视高；但缺乏(quf)动态及多体位观察特点。常用体位：后前位，侧位，斜位。3第三页，共二百页。胸胸部部正正侧侧像像位位4第四页，共二百页。南京军区福州总院医学(yxu)影像学中心胸胸部部左左右右(zuyu)斜斜位位5第五页，共二百页。（二）透视：多体位、动态、简便、经济（三）特殊检查：高千伏摄影，电压(diny)大于120KV。（四）造影检查：气管、肺动脉和支气管动脉造影。6第六页，共二百页。二、CT检查 1、平扫：不用造影剂，肺窗与纵膈窗 2、增强扫描：在平扫基础上从静脉注入造影剂，用纵隔窗观察病变自身(zshn)强化程度以及与血管的关系，确定病变性质。7第七页，共二百页。8第八页，共二百页。3、后处理技术 薄层面重组技术：薄层重建-高分辨力CT 多平面重组技术：任意(rny)平面重建 支气管树成像：气管与支气管病变 CT仿真内窥镜 肺结节分析技术：量化结节容积9第九页，共二百页。多层多层CT三维重建三维重建10第十页，共二百页。三、MRI检查 不作为肺部常规扫描，对纵隔及血管和心脏成像有一定优势(yush)。四、超声检查 超声对气体敏感，不用于肺部检查。11第十一页，共二百页。第二节 正常(zhngchng)(zhngchng)影像学表现 一、X线检查1、胸廓（1）胸壁软组织：胸锁乳突(r t)肌、胸大肌、女性乳房及乳头等。12第十二页，共二百页。(2)骨性胸廓：由胸椎、肋骨、胸骨、锁骨(sug)和肩胛骨组成。胸椎：横突可突于纵隔影之外 肋骨：肋软骨不显影、钙化 肋骨先天性变异：颈肋；叉状肋；肋骨联合13第十三页，共二百页。胸骨：由柄、体及剑突构成 锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成(xngchng)胸锁关节，外侧端与肩峰形成(xngchng)肩锁关节 肩胛骨：青春期下角可见二次骨化中心 14第十四页，共二百页。胸部胸部(xin b)正位像正位像 胸部胸部(xin b)侧位像侧位像15第十五页，共二百页。（3）胸膜 胸膜分包裹(bogu)肺和叶间的脏层与胸壁、纵隔及横膈相贴的壁层，两层胸膜之间为潜在的胸膜腔。16第十六页，共二百页。水平(shupng)裂胸膜表现为从腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1cm处的水平线状致密影。斜裂胸膜侧位片上，表现为自后上(第4、5胸椎水平)斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后2cm一3cm处与膈肌相连。17第十七页，共二百页。2肺 (1)肺野：充满气体的两肺在胸片上表现(bioxin)为均匀一致较为透明的区域称肺野。划分：在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，将肺分为上、中、下三野。再将两侧肺纵行分为三等分，即将肺部分为内、中、外三带。18第十八页，共二百页。19第十九页，共二百页。(2)肺门：肺门影主要由肺动脉(包括肺叶(fiy)动脉、肺段动脉）、伴行支气管及肺静脉构成。肺门位置：两肺中野、内带，左侧比右侧略高，右侧比左侧略前。右下肺动脉，正常成人其横径不超过15mm。20第二十页，共二百页。21第二十一页，共二百页。(3)肺纹理：在充满气体的肺野，可见自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为(chn wi)肺纹理。构成:肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、间质22第二十二页，共二百页。走行:自肺门向外围略呈放射状 其末端(m dun)达胸膜下约2cm 处 分布:下肺野肺纹理比上肺野多 右下肺纹理比左下肺野多 23第二十三页，共二百页。胸部胸部(xin b)正位像正位像 胸部胸部(xin b)侧位像侧位像24第二十四页，共二百页。肺实质：具有气体交换功能的含气间隙及结构 包括(boku)肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁肺间质：结缔组织所组成的支架和间隙（包括支气管及血管的周围组织，也包括肺泡间隔及其小叶间隔）25第二十五页，共二百页。(4)肺叶、肺段：肺叶由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺上、下两个肺叶。肺叶与肺野的概念不同。肺段由多数的肺小叶组成，没有明确分界，与相应(xingyng)支气管名称一致。26第二十六页，共二百页。肺段名称 右肺 左肺 上叶 固有(gyu)上叶 1 尖段 1+2 尖后段 2 后段 3 前段 3 前段 中叶 舌叶 4 外段 4 上段 5 内段 5 下段 下叶 下叶 6 背段 6 背段 7 内基底段 7+8 前内基底段 8 前基底段 9 外基底段 9 外基底段 10 后基底段 10 后基底段27第二十七页，共二百页。28第二十八页，共二百页。(5)气管、支气管：气管宽度约1.52cm，长度约1113cm，在第56胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为6085。两侧(lin c)主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。29第二十九页，共二百页。30第三十页，共二百页。3纵隔 纵隔位于胸骨之后，胸椎之前(zhqin)，介于两肺之间，上为胸廓人口，下为横膈。两侧为纵隔胸膜和肺门。其中包含心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。31第三十一页，共二百页。纵隔的六分区法，即在侧位胸片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎(xingzhu)下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔；以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界，再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界。从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共6区。32第三十二页，共二百页。33第三十三页，共二百页。4横膈 横膈(diaphragm)由薄层(bo cn)肌腱组织构成，分左右两叶，介于胸、腹腔之间。两侧均有肌束附着于肋骨、胸骨及腰椎。横膈上有多个连结胸腹腔结构的裂孔。34第三十四页，共二百页。主动脉裂孔：有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过；食管裂孔：有食管及迷走神经通过；腔静脉裂孔：有腔静脉通过。胸腹(xin f)膜裂孔及胸骨旁裂孔：为横膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。35第三十五页，共二百页。横膈圆顶状，通常右膈比左膈高1-2cm；横膈圆顶，呈内高外低，前高后低；正位片上，膈内侧与心脏(xnzng)呈心膈角；侧位片上，膈前端与前胸壁呈前肋膈角，与后胸壁呈后肋膈角；深呼吸，波浪膈。36第三十六页，共二百页。胸胸部部正正侧侧像像位位37第三十七页，共二百页。（二）CT检查(jinch)在观察胸部CT时，至少需采用两种不同的窗宽和窗位，分别观察肺野与纵隔，有时还需采用骨窗，以观察胸部骨骼的改变。对肺内病变行三维重建观察。38第三十八页，共二百页。39第三十九页，共二百页。1胸壁 纵隔(zngg)窗观察可分辨胸大肌、胸小肌、乳腺、胸骨柄、胸锁关节。胸骨体、剑突、胸椎、肋骨断、肩胛骨、喙突、肩峰及肩关节盂。螺旋CT三维重建可立体显示胸部骨骼。40第四十页，共二百页。41第四十一页，共二百页。2纵隔 (1)前纵隔位于(wiy)胸骨后方，心脏大血管之前。内有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。42第四十二页，共二百页。胸腺位于上纵隔(zngg)血管前间隙内，分左右两叶。儿童胸腺外缘常隆起，成年人胸腺外缘平直或凹陷。胸腺的密度取决于其内的脂肪含量，老年人胸腺几乎全部为脂肪组织代替，仅见一些细纤维索条状结构。前纵隔淋巴结包括前胸壁淋巴结和血管前淋巴结。43第四十三页，共二百页。(2)中纵隔(zngg)为心脏、主动脉及气管所占据的部位。中纵隔结构多，包括气管与支气管、大血管及其分支、膈神经及喉返神经、迷走神经、淋巴结及心脏等。左、右心膈角区可见三角形脂肪密度影，常对称性出现。44第四十四页，共二百页。(3)后纵隔为食管前缘之后(zhhu)，胸椎前及椎旁沟的范围。后纵隔内有食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。45第四十五页，共二百页。（4）正常纵隔CT图像 胸腔入口层面 胸骨(xingg)柄层面 主动脉弓层面 主动脉窗层面 气管分叉层面 左心房层面46第四十六页，共二百页。1纵膈胸腔纵膈胸腔(xingqing)入口平面：入口平面：RBVBALCS47第四十七页，共二百页。2胸骨胸骨(xingg)柄平面：柄平面：48第四十八页，共二百页。3 3主动脉弓主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)平面：平面：49第四十九页，共二百页。4主动脉窗平面主动脉窗平面(pngmin)：50第五十页，共二百页。5气管分叉气管分叉(fn ch)平面：平面：51第五十一页，共二百页。6左心房左心房(xnfng)平面：平面：LARALV RV 52第五十二页，共二百页。（2）肺野与肺门 肺野的分区：分上、中、下野，内、中、外带(widi)肺门组成：支气管、动脉、静脉、淋巴结 53第五十三页，共二百页。54第五十四页，共二百页。正常肺窗CT图像 支气管分叉层面 右上叶支气管层面 中间支气管层面 中叶(zhngy)支气管层面 心室层面55第五十五页，共二百页。1 1气管分叉气管分叉(fn ch)(fn ch)平面平面：气管分为两侧主支气管，右侧主支气管外侧可见右上叶尖段支气管。56第五十六页，共二百页。2右上叶支气管平面右上叶支气管平面(pngmin)：右肺门可见右主支气管、右上叶支气管及其分出的前、后段支气管。57第五十七页，共二百页。3中间支气管平面中间支气管平面(pngmin)：右肺门可见较粗的中间支气管，左肺门可见左主支气管及左上叶支气管。58第五十八页，共二百页。4中叶支气管口平面中叶支气管口平面(pngmin)：右侧同时可见右中叶支气管及右下叶支气管，并可见向后走行的下叶背段支气管，左侧可见向前走行的舌叶支气管、下叶支气管起始部、向后走行的下叶背段支气管。59第五十九页，共二百页。5心室心室(xnsh)平面：平面：可见较细的基底段支气管分支及下肺静脉影。60第六十页，共二百页。3肺 常规CT只能从横断面上观察某一个断面的肺野。两肺野可见(kjin)由中心向外围走行的肺血管分支，由粗渐细；上下走行或斜行的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影，有时中老年人两肺下叶后部近胸膜下区血管纹理较粗，系仰卧位扫描时肺血的坠积效应所致。61第六十一页，共二百页。（1）右肺门：右肺动脉分为上、下肺动脉。上肺动脉伴行于右上叶的尖、后、前段支气管。下肺动脉先分出回归动脉供应右上叶后段。然后有右中叶动脉、右下叶背段动脉分出，最后分出2支4支基底(j d)动脉供应相应的基底(j d)段。62第六十二页，共二百页。静脉(jngmi)分两支静脉(jngmi)干，右上肺静脉(jngmi)干引流右上叶及右中叶的静脉(jngmi)；右下肺静脉(jngmi)干引流右肺下叶静脉(jngmi)。63第六十三页，共二百页。64第六十四页，共二百页。（2）左肺门：左上肺动脉(dngmi)通常分为尖后动脉(dngmi)和前动脉(dngmi)分别供应相应的肺段。左肺动脉(dngmi)跨过左主支气管后即延续为左下肺动脉(dngmi)，左下肺动脉(dngmi)先分出左下叶背段动脉(dngmi)和舌叶动脉(dngmi)，然后分出多支基底动脉(dngmi)供应相应的基底段。65第六十五页，共二百页。左肺静脉也为两支静脉干，即引流左上叶的静脉进入纵隔(zngg)后与左中肺静脉汇合形成左上肺静脉干，引流左下叶的左下肺静脉干。66第六十六页，共二百页。（3）叶间裂：分隔肺叶的标志，无血管结构的透明(tumng)带。普通CT图像在肺窗上表现为透明带影、细线状影。高分辨力CT图像上，叶间裂可清楚显示为线状影。67第六十七页，共二百页。叶间裂是识别肺叶(fiy)的标志，左侧以斜裂前方为上叶，后方为下叶。右侧在中间段支气管以上层面，斜裂前方为上叶，后方为下叶；在中间段支气管以下层面，斜裂前方为中叶，后方为下叶。68第六十八页，共二百页。（4）肺段：肺段：右肺10段，左肺8段。69第六十九页，共二百页。70第七十页，共二百页。71第七十一页，共二百页。（5）肺小叶：次级肺小叶是由35个终末细支气管所属(sush)的肺组织。小叶核心小叶肺动脉及细支气管 小叶实质肺腺泡 小叶间隔小静脉及淋巴管72第七十二页，共二百页。73第七十三页，共二百页。4横膈 横膈为圆顶状的肌性结构，大部分紧贴于相邻脏器如心脏、肝脾等，且密度与相邻器官相似，CT常难以显示这些(zhxi)部位的横膈影。横膈后下部形成两侧膈肌脚，为膈肌与脊柱前纵韧带相连续而形成，简称膈脚。74第七十四页，共二百页。(三)MRI检查(jinch)无需增强即可辨别血管断面与淋巴结，对纵膈显示较佳 气体(qt)-MRI信号强度极低 检查时间长，呼吸及心脏搏动产生伪影 75第七十五页，共二百页。分辨率较CT低，对肺内的小结节及其它较小的病变(bngbin)显示较差钙化显示差76第七十六页，共二百页。正常胸部正常胸部(xin b)MRI扫描扫描77第七十七页，共二百页。正常正常(zhngchng)胸部胸部MRI扫描扫描78第七十八页，共二百页。正常胸部正常胸部(xin b)MRI扫描扫描79第七十九页，共二百页。第三节第三节 基本基本(jbn)病变表病变表现现80第八十页，共二百页。1支气管阻塞 支气管阻塞由腔内阻塞或外在性压迫所致。腔内阻塞的病因可以是异物(yw)、肿瘤、炎性狭窄、分泌物淤积、水肿，也可以是血块等。外压性阻塞主要由邻近肿瘤或肿大淋巴结压迫所致。阻塞的病因、程度和时间的不同，可引起不同的阻塞改变。一、肺部病变一、肺部病变(bngbin)81第八十一页，共二百页。程度：部分阻塞(zs)完全阻塞 结果：阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎症82第八十二页，共二百页。(1)阻塞性肺气肿(obstructive emphysema)肺气肿是指终末细支气管以远(yyun)的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏，分局限性和弥漫性阻塞性肺气肿。83第八十三页，共二百页。1)局限性阻塞性肺气肿：部位及范围取决于阻塞的部位 多为一肺叶(fiy)或一侧肺的肺气肿 X线：局部透明度增加 局部肺纹理稀疏 局部肺体积增大84第八十四页，共二百页。2)弥漫性阻塞性肺气肿：X线：胸廓呈桶状 前后径增宽 肋走行变平 肋间隙(jin x)增宽 横膈较低平 膈动度减弱85第八十五页，共二百页。两肺野透明度增加 可见单或多发肺大泡 肺纹理可见稀疏变细 中外带纹理可见消失(xiosh)肺门处肺纹理可增粗 伴有肺间质纤维化时 肺纹理不减少而增强 并可呈网状或蜂窝状心影居中而狭长呈垂位86第八十六页，共二百页。87第八十七页，共二百页。CT检查(jinch)：局限性阻塞性肺气肿表现为某断面上肺局限性透明度增加，肺纹理稀疏。CT比X线检查敏感，可显示阻塞的部位，甚至阻塞的原因。88第八十八页，共二百页。弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直。在肺的边缘部常可见大小不等的肺大泡影，高分辨力CT可显示肺小叶的结构及异常改变(gibin)，可发现早期肺气肿。89第八十九页，共二百页。（2）阻塞性肺不张 原因：异物 血块 痰栓 支气管肺癌(fi i)炎性肉芽肿 内膜结核等90第九十页，共二百页。范围：一侧性 肺叶(fiy)性 肺段性 小叶性91第九十一页，共二百页。1)一侧肺不张X线：肺野密度增高 患侧胸廓塌陷(txin)肋间隙多变窄 纵隔向患侧移 患侧横膈升高 心缘显示不清 健肺代偿气肿 92第九十二页，共二百页。2)肺叶不张X线：肺叶体积缩小并移位 密度增高(znggo)且均匀一致 肺门纵隔向患部移位 邻近肺叶出现肺气肿93第九十三页，共二百页。3)肺段不张 肺段体积缩小 肺段呈三角形 尖端指向(zh xin)肺门 4)小叶肺不张 见于肺外围部 多呈斑片状影 通常为多发性94第九十四页，共二百页。肺不张示意图肺不张示意图95第九十五页，共二百页。右肺上叶右肺上叶(shn y)不张不张96第九十六页，共二百页。CT:清楚显示气管及支气管 显示气道内的粘液栓等 观察(gunch)所属肺组织的不张 显示胸腔死腔、胸膜粘连97第九十七页，共二百页。一侧性肺不张：不张的肺缩小，呈边界清楚锐利的软组织密度结构，增强扫描可见明显强化(qinghu)，常可发现支气管阻塞的部位和原因。98第九十八页，共二百页。肺叶不张：右肺中叶不张较常见，表现为右心缘旁三角形软组织密度影，其尖端指向外侧。肺下叶不张CT表现为脊柱(jzh)旁的三角形软组织密度影，尖端指向肺门，其前外缘锐利，患侧横膈升高，肺门下移。99第九十九页，共二百页。肺段不张：常见于右肺中叶的内、外段，表现为右心缘旁三角形软组织密度(md)影，边缘内凹。小叶不张：CT表现与X线表现相似。100第一百页，共二百页。左上叶中央左上叶中央(zhngyng)型肺癌型肺癌 -上叶不张上叶不张101第一百零一页，共二百页。2肺实变 肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。常见的病理改变为炎性渗出、水肿(shuzhng)液、血液、肉芽组织或肿瘤组织。102第一百零二页，共二百页。肺实质的急性炎症主要变化为渗出(exudation)，肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞(xbo)所代替，多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿。103第一百零三页，共二百页。X线表现有以下特点：与正常肺组织间无截然分界，边缘模糊不清 形态各异、大小不等，小实变可融合成大片(d pin)渗出扩展至叶间胸膜时，则显示其锐利边缘 渗出病灶通常自肺野外围向肺门的方向发展 实变影中见含气的支气管影(空气支气管征)病变的中心密度较高而均匀，边缘部分较淡 病变变化较快，经恰当治疗后，可较快吸收.104第一百零四页，共二百页。105第一百零五页，共二百页。右中叶右中叶(zhngy)大叶肺炎大叶肺炎106第一百零六页，共二百页。CT检查 表现为腺泡结节影，片状边缘模糊(m hu)影，肺段或肺叶分布的均匀致密影，蝶翼状分布的大片状阴影，磨玻璃样阴影以及实变中出现的空气支气管征。107第一百零七页，共二百页。108第一百零八页，共二百页。左下肺炎症左下肺炎症(ynzhng)109第一百零九页，共二百页。渗出实变渗出实变-支气管气象支气管气象(qxing)110第一百一十页，共二百页。MRI检查：一般少用，多参数成像，对渗出病变性质的判断(pndun)有一定帮助。111第一百一十一页，共二百页。3、空洞(kngdng)及空腔空洞(kngdng)（cavity）：肺内病变组织坏死后经支气管引流排除后形成空腔。常见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。空腔：指生理性腔隙的病理性扩大，如肺大泡、支扩、肺气囊等。112第一百一十二页，共二百页。虫蚀样空洞(kngdng)：又称为无壁空洞(kngdng)，洞壁为坏死组织，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。薄壁空洞：洞壁壁厚3mm以下，包括纤维组织，肉芽组织，干酪组织 厚壁空洞：洞壁厚超过3mm，通常在5mm以上。113第一百一十三页，共二百页。空腔(intrapulmonary air containing space)肺大泡 肺气囊 含气肺囊肿(nngzhng)X线：壁薄而均匀，腔内无液体，周围无实变。114第一百一十四页，共二百页。左上叶下舌段肺癌左上叶下舌段肺癌(fi i)空洞空洞115第一百一十五页，共二百页。右下肺背右下肺背段肺癌段肺癌(fi i)空洞空洞116第一百一十六页，共二百页。CT检查：结核性空洞多见于上叶尖后段或下叶背段，癌性空洞多位于上叶前段及下叶基底段。空洞直径大于3cm者大多为肿瘤，空洞外壁不规则或呈分叶状，内壁凹凸不平或呈结节状，多为癌性空洞。洞壁壁厚小于4mm者多为良性病变(bngbin)，大于15mm者多为恶性病变。117第一百一十七页，共二百页。118第一百一十八页，共二百页。左上叶下舌段肺癌左上叶下舌段肺癌(fi i)空洞空洞癌性空洞癌性空洞(kngdng)癌性空洞癌性空洞(kngdng)119第一百一十九页，共二百页。左上叶下舌段肺癌左上叶下舌段肺癌(fi i)空洞空洞癌性空洞癌性空洞(kngdng)癌性空洞癌性空洞(kngdng)120第一百二十页，共二百页。空腔空腔(kn qin)121第一百二十一页，共二百页。4结节与肿块(nodule or mass)病灶以结节或肿块为基本的病理形态，直径(zhjng)3cm的称结节，3cm的为肿块。结节或肿块可单发，也可多发。单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者最常见于肺转移瘤，其他可见于血源性金黄色葡萄球菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发性肺囊肿及寄生虫囊肿等。122第一百二十二页，共二百页。肿块(mass)良性肿瘤：呈膨胀性生长而多呈球形 多有包膜故边缘光滑锐利 恶性肿瘤：生长速度(sd)不同而呈分叶状 多无包膜故边缘多不锐利123第一百二十三页，共二百页。X线检查：肺良性肿瘤多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块。错构瘤可有“爆玉米花”样的钙化。肺恶性肿瘤多呈浸润性生长，边缘不锐利，常有短细毛刺、胸膜凹陷征。鳞癌易发生坏死而形成厚壁空洞。结核(jih)球常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有卫星病灶。炎性假瘤多为5cm以下类圆形肿块，124第一百二十四页，共二百页。肿块肿块(zhn kui)125第一百二十五页，共二百页。126第一百二十六页，共二百页。CT检查：肿块出现分叶征，多见于肺癌。瘤体内有时可见直径lmm3mm的低密度影，称为空泡征；瘤体边缘可有毛刺征；邻近胸膜可形成胸膜凹陷征，多见于周围(zhuwi)型肺癌。肿块内如发现脂肪密度影则有助于错构瘤的诊断。127第一百二十七页，共二百页。结核(jih)球周围常有多少不一、大小不等的小结节状卫星病灶及厚壁的引流支气管，增强扫描结核球仅周边环形轻度强化；肺良性肿瘤可不强化或轻度均匀性强化；肺恶性肿瘤常为均匀强化或中心强化，且常呈一过性强化。肺部炎性假瘤可呈环状强化或轻度均匀性强化。128第一百二十八页，共二百页。AVM肿肿块块(zhn kui)129第一百二十九页，共二百页。130第一百三十页，共二百页。MRI检查(jinch)：肿块的成分不同，MR信号也不同 钙化及纤维化 坏死 恶性病灶 囊性病变 血管性病变131第一百三十一页，共二百页。132第一百三十二页，共二百页。5网状、细线状及条索状影 肺部的网状、细线状及条索状影是间质性病变的反映。肺间质病变是指以侵犯肺间质为主的病变，实际上常同时(tngsh)伴有肺实质的改变。133第一百三十三页，共二百页。肺间质的病理(bngl)改变可以是渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉芽组织增生。常见的肺间质病变有慢性支气管炎，特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺及结缔组织病等。134第一百三十四页，共二百页。X线检查：较大的支气管、血管周围间隙的病变表现为肺纹理(wnl)增粗、模糊。发生于小支气管、血管周围间隙及小叶间隔的病变，表现为网状与细线状影或蜂窝状影。135第一百三十五页，共二百页。局限性线条状影可见于肺内病变沿肺间质引向肺门或向外围扩散，如肺癌肿块与肺门之间或与胸膜(xingm)之间的细条状影；肺结核愈合后，可发生纤维化，表现为条索状影，走行不规则，粗细不一。小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。136第一百三十六页，共二百页。137第一百三十七页，共二百页。138第一百三十八页，共二百页。CT检查：对肺间质病变诊断价值高小叶中心结构增厚：为点状或分支状，是小叶支气管及血管(xugun)周围间质增厚。小叶内间质增厚：为线状或网状影，位于肺外围。小叶间隔增厚：呈细线影，与胸膜垂直，长约2cm。139第一百三十九页，共二百页。胸膜下线：近胸膜1cm以内，呈2-5cm长的细线影，与胸壁平行，为细支气管周围的纤维化。蜂窝状影：炎症肺纤维化所致，是肺纤维化的诊断(zhndun)依据。支扩：牵拉支气管呈不规则管状或环状。磨玻璃影：为肺间质水肿、呼吸性细支气管和肺泡腔内渗出及巨噬细胞聚集。140第一百四十页，共二百页。141第一百四十一页，共二百页。142第一百四十二页，共二百页。143第一百四十三页，共二百页。6钙化(gihu)(calcification)钙化在病理上属于变质性病变，受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退行性变或坏死组织内。两肺多发钙化除结核外还可见于矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡浆菌病及肺泡微石症。144第一百四十四页，共二百页。X线检查：表现为密度(md)很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影，可为斑点状、块状及球形，呈局限或弥散分布。肺结核或淋巴结结核钙化呈单发或多发斑点状；矽肺钙化多表现为两肺散在多发结节状或环状钙化，淋巴结钙化呈蛋壳样。145第一百四十五页，共二百页。在纵隔窗上钙化的密度类似于骨骼密度，CT值常可达100HU以上。层状钙化多为良性(lin xn)病灶，多见于肉芽肿性病变。错构瘤的钙化呈爆米花样；周围型肺癌的钙化呈单发点状或局限性多发颗粒状、斑片状钙化。146第一百四十六页，共二百页。肺门淋巴结蛋壳状钙化(gihu)常见于尘肺。通常钙化在病灶中所占的比例越大，良性的可能性就越大。弥漫性小结节状钙化多见于肺泡微石症、含铁血黄素沉着症和矽肺。147第一百四十七页，共二百页。148第一百四十八页，共二百页。149第一百四十九页，共二百页。1胸腔积液 肺脏层和壁层胸膜间的胸膜腔出现积液。病因可以是感染性、肿瘤性、变态反应性，也可以是化学性或物理性。液体性质也不同，可以是血性(xuxng)、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。可以是渗出液，也可以是漏出液。二、胸膜二、胸膜(xingm)病变病变150第一百五十页，共二百页。（一）游离性胸腔积液：（一）游离性胸腔积液：1、少量（、少量（300ml）：）：患侧膈肋角变钝；患侧膈肋角变钝；深呼吸气时，可随呼吸上下运动；深呼吸气时，可随呼吸上下运动；侧卧水平透照时，可见侧卧水平透照时，可见(kjin)沿侧胸壁内缘沿侧胸壁内缘的带状密度增高影。的带状密度增高影。B超、超、CT、MRI对少量积液敏感。对少量积液敏感。151第一百五十一页，共二百页。胸腔胸腔(xingqing)积积液液胸腔胸腔(xingqing)积积液液152第一百五十二页，共二百页。2、中等量积液表现：、中等量积液表现：患侧肺野下部患侧肺野下部(xi b)呈呈 外高内低的弧线外高内低的弧线 影，密度外高内低，下高上低。影，密度外高内低，下高上低。膈肋角消失，膈肌界限不清；膈肋角消失，膈肌界限不清；纵隔向健侧移位。纵隔向健侧移位。153第一百五十三页，共二百页。胸腔胸腔(xingqing)积积液液胸腔胸腔(xingqing)积积液液154第一百五十四页，共二百页。3、大量胸腔积液影像表现：、大量胸腔积液影像表现：患侧肺野呈均匀致密性阴影患侧肺野呈均匀致密性阴影(ynyng)；纵隔向健侧移位；纵隔向健侧移位；肋间隙增宽；肋间隙增宽；横膈下降。横膈下降。155第一百五十五页，共二百页。大量大量(dling)胸腔积液胸腔积液156第一百五十六页，共二百页。157第一百五十七页，共二百页。(2)包裹性积液：由于胸膜炎时，脏、壁层胸膜粘连使积液局限于胸膜腔某一部位。自胸壁向肺野突出的半圆形液性密度(md)影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多增厚形成胸膜尾征。较大的包裹性积液可使局部的肺组织受压。158第一百五十八页，共二百页。159第一百五十九页，共二百页。(3)叶间积液：叶间区见片状或片带状影 有时呈梭状或球状致密影 积液量多时可呈形似(xn s)肿瘤 其密度均匀且近似水密度 160第一百六十页，共二百页。161第一百六十一页，共二百页。叶间积液水平叶间积液水平(shupng)裂？斜裂？裂？斜裂？162第一百六十二页，共二百页。（4）肺底积液：为位于肺底与横膈之间的胸腔积液，右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形，易误诊为横膈升高。肺底积液所致的“横膈升高”圆顶最高点位于偏外13，且肋膈角深而锐利(rul)，可资鉴别。163第一百六十三页，共二百页。肺底积液肺底积液164第一百六十四页，共二百页。CT检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。大量积液则整个胸腔(xingqing)为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。165第一百六十五页，共二百页。166第一百六十六页，共二百页。大量大量(dling)胸腔积液胸腔积液167第一百六十七页，共二百页。包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角(ji jio)多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块。168第一百六十八页，共二百页。169169第一百六十九页，共二百页。MRI检查：MRI有利于胸水性质的判断(pndun)以及胸、腹水的鉴别。170第一百七十页，共二百页。2气胸与液气胸 空气进入胸膜腔内为气胸。空气进入胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，称自发性气胸，如严重(ynzhng)肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等，当胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，可形成张力性气胸。171第一百七十一页，共二百页。后者为壁层胸膜直接损伤破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺。胸膜腔内液体(yt)与气体同时存在为液气胸。外伤、手术后及胸腔穿刺后均可产生液气胸。172第一百七十二页，共二百页。X线检查：气胸区无肺纹理，为气体密度。少量气胸时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘(binyun)，呼气时显示较清楚。大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影。纵隔向健侧移位，对侧可见代偿性肺气肿。液气胸时立位片可见气液面，严重时，气液面横贯胸腔。173第一百七十三页，共二百页。气胸气胸(q xin)压缩(y su)肺边缘174第一百七十四页，共二百页。175第一百七十五页，共二百页。176第一百七十六页，共二百页。CT检查：肺窗上气胸表现为肺外侧带状无肺纹理的高透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜(xingm)呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧，可见明确的液气平面及萎陷的肺边缘。177第一百七十七页，共二百页。178第一百七十八页，共二百页。3胸膜肥厚、粘连及钙化 胸膜炎性纤维素渗出、肉芽(ru y)组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化胸膜增厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜增厚粘连多发生在肋膈角区。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、出血、机化、肺尘埃沉着症。179第一百七十九页，共二百页。X线检查(jinch)：表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁，横膈升高且顶变平，横膈运动微弱或不动，纵隔可向患侧移位。胸膜钙化在肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度影。包裹性胸膜炎时，呈弧线形或不规则环形。180第一百八十页，共二百页。胸胸膜膜肥肥厚厚(fi hu)钙钙化化181第一百八十一页，共二百页。182第一百八十二页，共二百页。CT检查：胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见(kjin)小的粘连影。胸膜肥厚可达lcm以上，胸膜增厚达2cm时多为恶性。胸膜钙化多呈点状、带状或块状的高密度影，其CT值接近骨骼。183第一百八十三页，共二百页。184第一百八十四页，共二百页。胸膜胸膜(xingm)钙化钙化185第一百八十五页，共二百页。4胸膜肿块 胸膜肿块见于胸膜原发或转移性肿瘤，多为胸膜间皮瘤，少数为纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维(shn jn xin wi)瘤等。也可见于机化性脓胸及石棉肺形成胸膜斑块等。胸膜肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性。可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸水多为恶性。186第一百八十六页，共二百页。X线检查：表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块，密度均匀，边缘清楚，与胸壁呈钝角相交，胸膜外脂肪(zhfng)层完整。弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液，转移瘤可伴有肋骨破坏。187第一百八十七页，共二百页。CT检查：除X线检查所见外(jinwi)，有时可见肿块周边与胸膜相延续而形成胸膜尾征。增强扫描肿块多有较明显强化。弥漫性胸膜肿瘤多呈弥漫性胸膜增厚，表面高低不平，呈结节状或波浪状，范围较广者可累及整个一侧胸膜。机化性脓胸或石棉肺斑块多伴有钙化。188第一百八十八页，共二百页。胸膜胸膜(xingm)结节结节189第一百八十九页，共二百页。190第一百九十页，共二百页。三、纵隔改变 纵隔本身病变、肺内病变可引起纵隔形态、位置(wi zhi)改变。纵隔的形态改变多表现为纵隔增宽。纵隔增宽分为局限性和非对称性。引起纵隔增宽的病变以纵隔肿瘤最常见。胸腔、肺内及纵隔病变均可使纵隔移位。191第一百九十一页，共二百页。（一）纵隔形态改变：脓肿(nngzhng)、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤也可。192第一百九十二页，共二百页。纵隔纵隔(zngg)增宽增宽193第一百九十三页，共二百页。食管食管(shgun)破裂感染破裂感染 194第一百九十四页，共二百页。后纵隔后纵隔(zngg)血肿血肿195第一百九十五页，共二百页。（二）纵膈移位(y wi)肺不张、纤维化、一侧肺切除、胸水、一侧肺气肿、气胸。196第一百九十六页，共二百页。X线检查：纵隔内肿瘤、淋巴结增大、动脉瘤均可表现为纵隔肿块，纵隔相应部位(bwi)变形。腹腔组织或脏器疝人胸腔也可使纵隔增宽、变形，空腔脏器疝人时，可见空气影。197第一百九十七页，共二百页。CT检查：根据CT值可将纵隔病变分为四类：脂肪密度(md)、实性、囊性及血管性病变。脂肪瘤以右心膈角多见。实性病变可见于良、恶性肿瘤、淋巴结肿大等。囊性病变表现为圆形或类圆形液体样密度影，心包囊肿多位于右心膈角。主动脉瘤可见血管壁的弧形钙化。198第一百九十八页，共二百页。MRI检查：畸胎瘤在TlWI和T2WI上可见脂肪信号。动脉瘤的瘤壁弹性差，血流在该处流速减慢或形成涡流，涡流产生的信号多不均匀。动脉夹层依其血流速度(sd)不同，易分辨真假腔。通常假腔大于真腔，假腔的血流较缓慢，信号较高，且常有附壁血栓形成致腔壁增厚。真腔血流快，通常无信号。199第一百九十九页，共二百页。内容(nirng)总结第三章 呼吸系统。（四）造影检查：气管、肺动脉和支气管动脉造影。水平(shupng)裂胸膜表现为从腋部第6肋骨水平(shupng)向内止于肺门外1cm处的水平(shupng)线状致密影。儿童胸腺外缘常隆起，成年人胸腺外缘平直或凹陷。两肺野可见由中心向外围走行的肺血管分支，由粗渐细。左上肺动脉通常分为尖后动脉和前动脉分别供应相应的肺段。肺良性肿瘤可不强化或轻度均匀性强化。肺部炎性假瘤可呈环状强化或轻度均匀性强化。199第二百页，共二百页。