学术讨论—-老年糖尿病患者控制目标第七套应用.ppt

拜唐苹拜唐苹（内部(nib)学习演练版）第一页，共四十二页。12拜唐苹拜唐苹：适合适合(shh)中国老年糖尿病患者的降糖中国老年糖尿病患者的降糖药物物老年老年(lonin)糖尿病患者的控制目糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)的血糖控制策略的血糖控制策略3第二页，共四十二页。Part 1老年老年(lonin)糖尿病患者的控制目标糖尿病患者的控制目标第三页，共四十二页。强化降糖治疗强化降糖治疗(zhlio)将走向何方？将走向何方？VADTADVANCEUKPDSACCORD研究心血管事件微血管并发症全因死亡UKPDS试验后10年随访15%(P=0.014)24%(P=0.001)13%(P=0.007)ADVANCE6%(P=0.32)14%(P=0.01)7%(P=0.28)VADT12%(P=0.14)NDP0.57%(P=0.62)ACCORD10%(P=0.16)ND22%(P=0.04)UKPDS 80.N Eng J Med.2008;359./The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72./William Duckworth,et al.N Engl J Med.2009;360./ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.(ND:无统计学差异(chy)第四页，共四十二页。年龄(岁)病程(年)入组时的HbA1c(%)合并CVD患者比例(%)UKPDS53.28.6岁新诊断7.091.54之前无心梗，当前无心绞痛或心衰患者VS.ADVANCE666岁7.96.3年7.481.6532.2%VADT60.59.0岁11.58.0年9.42.039.8%ACCORD62.26.8岁10年8.31.135.6%强化强化(qinghu)降糖无降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998;352:83753./The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72.William Duckworth,et al.N Engl J Med 2009;360:129-39./ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.年龄较大年龄较大病程较长病程较长HbA1c较高较高合并合并CVD患者较多患者较多强化降糖无强化降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因第五页，共四十二页。VADT研究：强化治疗的研究：强化治疗的CVD获益与糖尿获益与糖尿病病程病病程(bngchng)相关相关0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程糖尿病病程(bngchng)（年）（年）CVD危危险(wixin)比比P0.0001Duckworth W et al.VA Diabetes Trial.American Diabetes Association Scientific Meeting,June 8,2008.第六页，共四十二页。VADT研究：研究：低血糖是低血糖是CVD死亡死亡(swng)的重要预测因子的重要预测因子0 2 4 6 8 10 12 低血糖低血糖HbA1cHDL年年龄之前的事件之前的事件 风险率率 P值 4.042(1.449,11.276)0.011.214(1.038,1.417)0.020.699(0.536,0.910)0.012.090(1.518,2.877)0.013.116(1.744,5.567)0.014Duckworth W et al.VA Diabetes Trial.American Diabetes Association Scientific Meeting,June 8,2008.第七页，共四十二页。ADVANCE研究研究(ynji)：强化治疗的：强化治疗的CVD获获益与益与基线时是否合并基线时是否合并CVD相关相关The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72.主要终点：主要终点：之前合并心血管事件之前合并心血管事件 否否 是是患者数患者数66433608事件数事件数330393危害比危害比0.6 1.0 1.4 P值值0.04倾向于倾向于强化治疗强化治疗倾向于倾向于标准治疗标准治疗第八页，共四十二页。ADA/ACCF/AHA发布联合声明发布联合声明(lin h shn mn)：血糖控制目标应该个体化血糖控制目标应该个体化糖尿病病程糖尿病病程短短预期生存时预期生存时间长间长没有没有(mi yu)心心血管疾病血管疾病将将HbA1C降降的更低也不的更低也不会明显增加会明显增加低血糖或其低血糖或其他不良作用他不良作用糖尿病病程糖尿病病程长长预期预期(yq)生生存时间短存时间短已出现严重已出现严重的微血管和的微血管和大血管并发大血管并发症、或有较症、或有较多的合并疾多的合并疾病病有严重低血有严重低血糖发作糖发作HbA1c60岁的糖尿病患者（西方岁的糖尿病患者（西方(xfng)国家国家65岁），包括岁），包括60岁以前诊断和岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者岁以后诊断为糖尿病者中华(Zhnghu)内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22第十一页，共四十二页。NHANES 19992002：老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)病程较长病程较长ELIZABETH SELVIN,et al.Diabetes Care.2006;29:24152419.n=374n=465NHANES：美国全国健康(jinkng)及营养调查调查第十二页，共四十二页。NHIS 1997-2005：老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)心血管疾病患病率高心血管疾病患病率高患病率（患病率（%）NHIS：National Health Interview Survey,United States*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何(rnh)其他心脏病、卒中MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32.NHIS 2005年数据年数据年龄年龄35岁岁DM患者自行报告的心脑血管疾病患者自行报告的心脑血管疾病(jbng)*估计患病率估计患病率#第十三页，共四十二页。NHANES 19992002：老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)常合并多种并发症常合并多种并发症合并症40-64岁岁65岁岁中年中年发病病老年发病老年发病心血管病史13.92.636.14.034.74.5卒中病史5.01.614.03.311.42.9冠心病病史10.42.630.14.428.24.4外周血管疾病6.02.022.46.518.44.1周围神经病变16.92.835.56.137.16.0视网膜病变史24.83.239.44.312.63.6ELIZABETH SELVIN,et al.Diabetes Care.2006;29:24152419.NHANES：美国全国健康及营养(yngyng)调查调查第十四页，共四十二页。老年老年(lonin)糖尿病患者应个体化血糖控制目糖尿病患者应个体化血糖控制目标标糖尿病病程糖尿病病程长预期生存期生存时间短短合并症多合并症多低血糖低血糖风险高高第十五页，共四十二页。小结小结 老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)的血糖控制目标的血糖控制目标2007年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南血糖控制目血糖控制目标应遵循个体化原遵循个体化原则，可略，可略宽于一般人于一般人2008年年ADA糖尿病糖尿病标准准护理理(hl)功能、功能、认知完整，且具有知完整，且具有显著的著的预期寿命的老年糖尿病患者，期寿命的老年糖尿病患者，应接受与接受与较年年轻患者同患者同样的血糖控制目的血糖控制目标不符合上述条件的老年患者不符合上述条件的老年患者应放放宽血糖目血糖目标，使用个体化的，使用个体化的目目标ADA.Diabetes Care 2009;32:S13-S61.中华(Zhnghu)内分泌代谢杂志.2008:24(2):2a1-22.第十六页，共四十二页。Part 2老年糖尿病患者老年糖尿病患者(hunzh)的血糖控制策略的血糖控制策略第十七页，共四十二页。临床上的常用口服降糖药物临床上的常用口服降糖药物老年患者如何老年患者如何(rh)选择？选择？葡萄糖输出葡萄糖输出(shch)肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 碳水化合物吸收碳水化合物吸收 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 肌肉胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性 NEFA释放释放脂肪脂肪(zhfng)再分布再分布调节脂肪因子释放调节脂肪因子释放磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类-糖苷糖苷酶抑制抑制剂二甲双胍二甲双胍噻唑烷二二酮类Michael Stumvoll,et al.Lancet 2005;365:133346第十八页，共四十二页。老年老年(lonin)糖尿病患者伴肾功能不全比例高糖尿病患者伴肾功能不全比例高60ml/min/1.73m2 2339例年龄(ninlng)55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者Cardiovasc Diabetol.2006:3;5:23.第十九页，共四十二页。老年老年(lonin)糖尿病患者伴心功能不全比例高糖尿病患者伴心功能不全比例高n=9591例例2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)GREGORY A.et al.DIABETES CARE,2001:24(9):1614-19第二十页，共四十二页。荟萃荟萃(hucu)分析：分析：罗格列酮的心血管安全性受到质疑罗格列酮的心血管安全性受到质疑P=0.03P=0.0642项项RCT荟萃荟萃(hucu)分分析析n=27790Nissen SE.N Engl J Med.2007 Jun 14;356(24):2457-71.+第二十一页，共四十二页。磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡(swng)风险风险时间(shjin)（天）（天）磺磺脲类Su +MetMet +SuMet+Su二甲二甲(r ji)双双胍胍累累计死亡率死亡率0 500 1000 1500 2000 2500 3000 35000.450.400.350.300.250.200.150.100.050Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.第二十二页，共四十二页。常用常用(chn yn)降糖药的心血管安全性降糖药的心血管安全性罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无1.ESC/EASD.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管作用心血管作用(zuyng)第二十三页，共四十二页。降糖药与抗糖药降糖药与抗糖药抗高血糖药：单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：可能引起低血糖磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素低血糖风险低血糖风险(fngxin)第二十四页，共四十二页。磺脲类低血糖风险高于其他磺脲类低血糖风险高于其他(qt)口服降糖药口服降糖药物物第一个药物第一个药物(yow)危害危害小小第一个药物第一个药物(yow)危害危害大大绝对风险比绝对风险比集合效应集合效应(95%CI)研究数研究数(患者数）患者数）Ann Intern Med.2007;147:386-399.第二十五页，共四十二页。格列奈类的低血糖风险格列奈类的低血糖风险(fngxin)与磺脲类同样与磺脲类同样高高Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.Saloranta C,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87(9):41714176.(n1228)(n=597)安慰安慰剂那格列奈那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%症状性低血糖症状性低血糖发生率（）生率（）第二十六页，共四十二页。胰岛素较口服药更易诱发胰岛素较口服药更易诱发(yuf)严重低血糖严重低血糖DiabetesCare 2003;26:11761180口服降糖口服降糖药严重低血糖事件重低血糖事件/100病人年病人年胰胰岛素素02468101213倍倍苏格格兰研究研究n=8655 随随访1年年第二十七页，共四十二页。2007年中国年中国(zhn u)糖尿病防治指南：糖尿病防治指南：老年糖尿病患者选择口服降糖药时的注意事项老年糖尿病患者选择口服降糖药时的注意事项老年人随年龄增长多器官功能减老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲双胍全者，忌用二甲双胍有心功不全者避免使用噻唑烷二有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物酮类药物避免首选作用强且作用持续时间避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物，以避免长的磺脲类降糖药物，以避免低血糖低血糖可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据素促泌剂，根据(gnj)血糖变化血糖变化调整剂量调整剂量中华内分泌代谢(dixi)杂志.2008；24（2）：2a1-22第二十八页，共四十二页。Part 3拜唐苹，适合中国老年拜唐苹，适合中国老年(lonin)糖尿病患者的降糖药物糖尿病患者的降糖药物第二十九页，共四十二页。拜唐苹的低血糖风险小，且与年龄拜唐苹的低血糖风险小，且与年龄(ninlng)无无关关(n=27,803)(n=19,694)(n=7694)Spengler M,Schmitz H,Landen H.Clin Drug Investig.2005;25(10):651-9.低血糖风险低血糖风险(fngxin)第三十页，共四十二页。拜唐苹拜唐苹“消峰去谷消峰去谷”，平稳降低，平稳降低(jingd)餐后血餐后血糖糖1.Zick,Acarbose Fibel 20010.2.Ceriello A.Diabetes,2005;54:1-7.持持续性血糖性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 3x50mg/日治日治疗7周前后周前后(qinhu)比比较1时间时间血糖水平血糖水平(mg/dL)低血糖风险低血糖风险(fngxin)第三十一页，共四十二页。使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖(xutng)波波动动平均平均(pngjn)血血糖糖日内血糖日内血糖(xutng)波动波动M值值极差极差（LAGE）*以上均达到统计学差异以上均达到统计学差异葛家璞，2009 ADA poster第三十二页，共四十二页。指标例数 P治疗前 治疗后全日总低血糖时间百分比（%）544.875.363.476.450.23全日总低血糖AUC540.220.390.030.080.18全日总M值（mmol/l）540.700.160.460.220.05夜间低血糖次数 NGE541.580.800.160.360.05夜间低血糖最大幅度（mmol/l)541.210.650.190.480.05夜间低血糖持续时间t(min)5435.0018.6412.875.610.05使用胰岛素患者晚餐前口服(kuf)拜唐苹，夜间低血糖各项指标改善（均数标准差）葛家璞，2009 ADA poster第三十三页，共四十二页。拜唐苹与磺脲类联合可减少拜唐苹与磺脲类联合可减少(jinsho)低血糖风低血糖风险险Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.格列本格列本脲组拜唐苹拜唐苹+格列本格列本脲组拜唐苹拜唐苹组051015202530 29 100n84 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)低血糖低血糖发生生(fshng)比例（）比例（）低血糖风险低血糖风险第三十四页，共四十二页。拜唐苹可改善糖尿病患者血管拜唐苹可改善糖尿病患者血管(xugun)内皮功内皮功能能Shimabukuro,M.et al.J Clin Endocrinol Metab.2005 Dec 20*与与2型糖尿病安慰型糖尿病安慰剂试验(shyn)餐餐组相比，相比，P0.01时间（分（分钟）*0510152025303540450120240前臂血流前臂血流(ml/min 100ml)正常正常对照照(duzho)：安慰：安慰剂试验餐餐2型糖尿病：安慰型糖尿病：安慰剂试验餐餐2型糖尿病：拜唐苹型糖尿病：拜唐苹试验餐餐心血管作用心血管作用第三十五页，共四十二页。MeRIA 7荟萃分析：荟萃分析：拜唐苹降低糖尿病患者拜唐苹降低糖尿病患者(hunzh)心血管风险心血管风险Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.706050403020100发病病(f bng)危危险(%)心肌梗死心肌梗死(xn j n s)任一心血管事件任一心血管事件-64%P=0.012P=0.0061-35%心血管作用心血管作用第三十六页，共四十二页。联合拜唐苹进一步改善联合拜唐苹进一步改善(gishn)口服药治疗的老口服药治疗的老年患者的血糖控制年患者的血糖控制P0.004P0.0001P0.05L.Sangiorgio et al.:Arch.Gerontol.Geriatr.31(2000)27-34.循证证据循证证据(zhngj)第三十七页，共四十二页。联合拜唐苹进一步改善胰岛素治疗的老年联合拜唐苹进一步改善胰岛素治疗的老年患者患者(hunzh)的血糖控制的血糖控制P0.004P0.0006P0.01n=13例例60-75岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者(hunzh)治疗治疗24周周L.Sangiorgio et al.:Arch.Gerontol.Geriatr.31(2000)27-34.循证证据循证证据(zhngj)第三十八页，共四十二页。拜唐苹适合拜唐苹适合(shh)中国糖尿病患者的降糖药中国糖尿病患者的降糖药物物与英美人群相比，我国与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高低，淀粉摄入较高2007中国糖尿病防治指南：中国糖尿病防治指南：-糖糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主要食物成分和餐后血糖升高的患者的患者适合中国适合中国(zhn u)患者患者第三十九页，共四十二页。拜唐苹，拜唐苹，中国老年糖尿病患者的理想中国老年糖尿病患者的理想(lxing)口服降糖口服降糖药物药物拜唐苹拜唐苹第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结拜唐苹。拜唐苹。之前(zhqin)无心梗，当前无心绞痛或心衰患者。ADVANCE研究：强化治疗的CVD获益与基线时是否合并CVD相关。NHANES 19992002：老年糖尿病患者病程较长。NHANES：美国全国健康及营养调查调查。ADA.Diabetes Care 2009。中华内分泌代谢杂志.2008:24(2):2a1-22.。30 Suppl 1:S4-S41.。双胍类：二甲双胍。(n=19,694)第四十二页，共四十二页。