学术讨论—糖尿病血脂异常.ppt

糖尿病的血脂异常(ychng)及治疗解放军总医院內分泌(fnm)科 陆菊明第一页，共七十二页。内 容流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常(ychng)糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)第二页，共七十二页。流行病学(li xn bn xu)资料（一）糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM 据WHO数据(shj)，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。China Pharmaceutical Commerce Association,March 2002第三页，共七十二页。(%)年龄年龄 人数人数(rn sh)糖糖尿病尿病IGTNational Diabetes Coop 30-70104 1731.60Study Group(1981)大庆大庆 30-6490 1870.860.62(1989)Xiang et al 30-6438216 2.453.64(1994)首钢首钢 30-6429 8593.634.19(301医院医院,1994)2002 40-29 558 5.89 5.90中国中国(zhn u)糖糖尿病患病率尿病患病率第四页，共七十二页。301医院各年代糖尿病住院医院各年代糖尿病住院(zh yun)人次人次年年全年总住院人次全年总住院人次糖尿病人次糖尿病人次平均人次平均人次/年年1955-1961-1971-1981-19915065712771811230915021616819208032419278273832193827舒子正，陆菊明舒子正，陆菊明 实用实用(shyng)糖尿病杂志糖尿病杂志 1994，2（3）：）：38第五页，共七十二页。不同不同(b tn)(b tn)年龄老年人糖尿病患病率年龄老年人糖尿病患病率（20002000年）年）年龄年龄(岁岁)n)n IGTIGT（n n）%DM(n)(%)%DM(n)(%)60-6960-69 70-79 70-79 80 80 总总 x x P P523523109910994364362058205867(12.8)67(12.8)184(16.8)184(16.8)55(12.7)55(12.7)306(14.8)306(14.8)6.556.550.040.0492(17.6)92(17.6)332(30.2)332(30.2)165(37.8)165(37.8)589(28.7)589(28.7)50.6650.660.00010.0001301医院医院(yyun)第六页，共七十二页。流行病学(li xn bn xu)资料（二）大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病是冠心病的独立糖尿病是冠心病的独立(dl)(dl)致病因素致病因素Fagan TC,Sowers J.Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.第七页，共七十二页。内 容流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢(dixi)异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)第八页，共七十二页。发病率发病率 非非-DM DM 数据数据(shj)出处出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000;102:1014CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol 1992;54:869 1st MI or death (7-yr follow-up)3.5%20%NEJM.1998;339 229-234Recurrent MI(or death)18.8%45%JAMA 2002;287;2570-2581 糖尿病与动脉糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬化性疾病密切相关粥样硬化性疾病密切相关第九页，共七十二页。Framingham Study:DM and CHD Mortality:20-Year Follow-UpKannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0Annual CHD death per1000 personsDiabetesNo diabetes8.53.617.017.4181614121086420第十页，共七十二页。2 2型糖尿病患者与冠心病：7年期间(qjin)致死性/非致死性心梗发生率(East West Study)*这这 些些 患患 者者 并并 无无 心心 梗梗 病病 史史 051015202530354045507 年年 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史 心心 梗梗 非糖尿病患者非糖尿病患者 糖尿病患者糖尿病患者 n=1373n=1059 P 0.001 P 0.0014%19%20%45%Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.第十一页，共七十二页。2 2型糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者心血管疾病(jbng)(jbng)死亡率死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存存活活率率(%)第十二页，共七十二页。心血管病(CVD)死亡率 Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444血清(xuqng)总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000人人年年第十三页，共七十二页。按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群 因因所有原因死亡所有原因死亡(swng)(swng)的累积生存率的累积生存率 301医院医院(yyun)第十四页，共七十二页。按照按照WHOWHO糖尿病诊断标准老年人群糖尿病诊断标准老年人群心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)死亡死亡的累积生存率的累积生存率 301医院医院(yyun)第十五页，共七十二页。目前证据提示减少糖尿病心血管疾病减少糖尿病心血管疾病(jbng)的发病率和死亡率的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗第十六页，共七十二页。良好良好中等中等差差血糖（血糖（mmol/L）空腹空腹 非空腹非空腹HbA1c(%)血压（血压（mmHg）BMI(kg/m2)男男 女女4.4-6.14.4-8.06.5130/8025247106.5-7.5140/90277.0107.5140/902726 2 2型糖尿病的控制型糖尿病的控制(kngzh)(kngzh)标准标准(2002)(2002)第十七页，共七十二页。良好良好中等中等差差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)4.51.12.5 4.52.21.1-0.92.5-4.4 6.02.24.5 2 2型糖尿病的控制型糖尿病的控制(kngzh)(kngzh)标准标准(2002)(2002)1.血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2根据各国各地区人群的正常范围来定根据各国各地区人群的正常范围来定 3老老年年糖糖尿尿病病病病人人(bngrn)应应控控制制在在：空空腹腹血血糖糖7.8mmolL，餐餐后后2小小时时血血糖糖11.1mmol/L 4妊娠糖尿病餐后妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在小时血糖应控制在6.7mmolL以下以下第十八页，共七十二页。糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要(zhyo)危险因素Order of Priorities for CHD Risk Reduction1、LDL cholesterol2、Systolic BP3、Smoking4、HDL cholesterol5、HbA1CTurner RC et al.BMJ 1998;316:823-828第十九页，共七十二页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)肝脏肝脏(gnzng)葡萄糖葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT第二十页，共七十二页。Impact of Major CHD Risk Factors in DMSystolic BP 10 mmHg increase 15%HbA1C 1%increase 11%LDL-C 1 mmol/l increase 57%HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15%Turner RC,et al.BMJ 1998;316:823-828第二十一页，共七十二页。内 容流行病学资料(zlio)糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)第二十二页，共七十二页。糖尿病患者(hunzh)合并血脂异常比非糖尿病人明显Prevalence of Dyslipidemia T2DM (n=359)Non-diabetic Subjects (n=1064)P-valueTG2.3mmol/l(200mg/dl)29.2%13.1%0.001HDL0.9mmol/l(35mg/dl)24.8%11.7%3.4mmol/l(130mg/dl)72.8%84.4%0.001Mykknen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161第二十三页，共七十二页。IGTIGT人群人群 Stop-NIDDM 研究中研究中 IGT 人群人群合并合并(hbng)高血压：高血压：43.8%(未知者占未知者占50%左右）左右）合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：71.3%(未知者占未知者占85%左右左右)合并高胰岛素血症：合并高胰岛素血症：70%J.L Chiasson 1998 Diabetes Care第二十四页，共七十二页。IGT与正常人与正常人UAE比较比较(bjio)IGT 正常人正常人 P N 772 787年龄年龄(岁岁)46.8 8.0 42.6 8.1 BMI(Kg/M2)26.3 3.08 24.1 3.96 0.01Ch(mmol/L)5.54 1.01 5.03 0.93 0.01Tg(mmol/L)1.96 1.28 1.42 1.00 0.01HDL-ch(mmol/L)1.28 0.31 1.33 0.34 0.01微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n)(%)81(10.5)34(4.32)4.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率磷脂比率(bl)显著增高显著增高 LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 第二十六页，共七十二页。2 2型糖尿病的脂质异常血症包括：型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积(duj)；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第二十七页，共七十二页。Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立(dl)危险因素。Lakso M,et al.Circulation 1993;88:14421-1430.糖尿病血脂异常(ychng)致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加第二十八页，共七十二页。2 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDLLDL致致动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化性性总体总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但是但是LDL在性质在性质方面方面(fngmin)常常有变化常常有变化,即小而致密的组分增多即小而致密的组分增多:-LDL载脂蛋白载脂蛋白B糖基化，糖基化，使肝细胞不能识别使肝细胞不能识别LDL，LDL只能只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；-LDL趋向于体积更小，分布更密集趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型型)；-LDL的易被氧化，导致氧化的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；内皮和平滑肌细胞的损伤；第二十九页，共七十二页。高水平小而密高水平小而密 LDL颗粒颗粒(kl)增加心肌梗死的危险性增加心肌梗死的危险性LDL 颗粒大小颗粒大小(dxio)心梗的危险性心梗的危险性*小而致密的小而致密的 LDL 3.18大而较轻的大而较轻的 LDL 1.00Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.*根据总胆固醇/HDL-C 比率；apo B；BMI；糖尿病；高血压；心绞痛；运动(yndng)调整 N=624。第三十页，共七十二页。内 容流行病学(li xn bn xu)资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)第三十一页，共七十二页。治疗(zhlio)的必要性第三十二页，共七十二页。血糖血糖(xutng)控制对糖尿病大血管控制对糖尿病大血管并发症的作用并发症的作用药物药物 DM例例数数 结果结果(ji gu)UGDP 1027 不不确定确定DCCT(T1DM)1569 可可能有能有益益UKPDS(T2DM)3867 不不确定确定第三十三页，共七十二页。胆固醇与冠心病胆固醇与冠心病*胆固醇胆固醇(mmol/L)冠心病发冠心病发病率病率/1000*男性男性(nnxng)冠心病冠心病10年发病率年发病率(年龄校正年龄校正)，美国汇总数据库，美国汇总数据库第三十四页，共七十二页。中国人胆固醇与冠心病的关系中国人胆固醇与冠心病的关系 8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别年冠心病死亡的危险度（年龄和性别(xngbi)校正）校正）上海上海 19721986 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡(swng)=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82第三十五页，共七十二页。纠正纠正(jizhng)血脂异常血脂异常DMDM尤其伴肾病尤其伴肾病(shn bn)(shn bn)者血脂异常多见者血脂异常多见,一一组荟萃分析（组荟萃分析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示）显示他他汀类能降低尿蛋白、保护汀类能降低尿蛋白、保护GFRGFR，其机制不能，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001;59:260第三十六页，共七十二页。研究显示：糖尿病的常规治疗对HDL-C和TG水平有较好的改善，但是，限制脂类摄入和减轻体重对LDL-C浓度无直接作用。所以，糖尿病治疗早期就应采用(ciyng)药物降低LDL-C水平至目标值，以减少心血管并发症Diabetes Care 25:9-15,2002第三十七页，共七十二页。4 4S S 包括包括(boku)(boku)202 202例例DMDMCARE CARE 包括包括 586 586DMDM（总体总体14%14%）LIPS LIPS 包括包括 210 210例例DM,DM,降低其心血管主要事件降低其心血管主要事件 危险性达危险性达47%47%一系列试验证明(zhngmng)：应用他汀类药物能够降低糖尿病血脂异患者心血管事件的危险性第三十八页，共七十二页。LIPS：生存生存(shngcn)时间时间服用氟伐他汀的多支血管(xugun)病变组无事件发生率多支血管(xugun)安慰剂单支血管 氟伐他汀 单支血管 安慰剂多支血管 氟伐他汀0 12 3 410090807060P=0.19对所有的组:P0.01时间(年)Serruys PW.第四届国际心血管研讨会.2003病人无事件发生率（%）第三十九页，共七十二页。来适可降低来适可降低(jingd)(jingd)累积心源性死亡或确诊累积心源性死亡或确诊非致死性心肌梗死发生率非致死性心肌梗死发生率(ITT)ITT)MI,心肌梗死(xn j n s);ITT,意向性分析在基线水平按国家及冠心病分层分析。随机化后（年）1.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0151050安慰剂氟伐他汀0.50.0P=0.00535%发生事件患者比例(%)Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31第四十页，共七十二页。美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划ATP-IIIATP-III 开始治疗开始治疗(zhlio)(zhlio)与治疗与治疗(zhlio)(zhlio)目标目标LDL-CLDL-C水平水平 190(160189:药物药物(yow)可考虑可考虑)16016001种危险种危险(wixin)因素因素10年危险性年危险性 1020%:13010年危险性年危险性20%第四十一页，共七十二页。他汀类药物在糖尿病血脂异常(ychng)治疗中的重要性第四十二页，共七十二页。他汀类药物治疗益处(y chu)的作用机制1、改善内皮功能他汀类药物通过降低胆固醇，增加NO显著改善内皮功能，此外还可通过一种直接的、非LDL介导的效应来改善内皮功能2、影响动脉粥样硬化(ynghu)斑块细胞成份3、影响血栓形成和炎症的发生David J,et al.Circulation.2000;101:207.第四十三页，共七十二页。内 容流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南(zhnn)要点(2004年)第四十四页，共七十二页。糖尿病血脂异常的处理糖尿病血脂异常的处理(Dyslipdemia Management in Adults with Diabetes)-ADA指南(zhnn)要点(2004年)Diabetes Care,2004,27(Suppl 1):S68第四十五页，共七十二页。1.T2DM患者患者CVD的发生率增加的发生率增加(zngji)2-4倍倍2.T2DM血脂异常的患病率血脂异常的患病率 最常见的是最常见的是TG升高和升高和HDL-ch降低降低 平均平均LDL-ch水平与非水平与非DM者无明显差别者无明显差别第四十六页，共七十二页。DM病人病人(bngrn)LDL-ch的组成异常的组成异常:小的和致密的小的和致密的LDL-ch颗粒增高颗粒增高这些脂类易起氧化作用这些脂类易起氧化作用,增加心血管事件增加心血管事件而在临床上尚无足够的资料推荐而在临床上尚无足够的资料推荐(tujin)测定这些测定这些LDL-ch颗粒颗粒除血糖外除血糖外,其他因素也引起血脂异常如其他因素也引起血脂异常如:家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素第四十七页，共七十二页。3.脂蛋白与脂蛋白与CVD的危险的危险(wixin)因素因素队列前瞻性研究显示血脂异常者伴有队列前瞻性研究显示血脂异常者伴有CVD事件事件(shjin)增加增加许多研究证明许多研究证明LDL、HDL和和TG是是CVD的独立预测的独立预测因子（因子（independent predictors）第四十八页，共七十二页。4.降低降低(jingd)血脂的临床试验血脂的临床试验HPS是迄今为止最大的临床试验是迄今为止最大的临床试验DM:5963,年龄年龄40岁岁,TC135mg/dL结果结果:主要主要CVD事件发生率降低事件发生率降低22%降低降低LDL的效果相类似的效果相类似(li s)其它他汀类试验的结果在降低其它他汀类试验的结果在降低CVD事件方面类似事件方面类似第四十九页，共七十二页。有二项贝特类药物的临床试验有二项贝特类药物的临床试验VA-HIT(Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesteral Intervention Trial)（吉非罗齐）（吉非罗齐）:既往有既往有CVD、HDL降低（降低（40mg/dL)和中度和中度TG升高升高(shn o)者者 心血管事件降低心血管事件降低24%第五十页，共七十二页。5.饮食与体力饮食与体力(tl)活动活动(1)缺乏不同饮食干预试验对缺乏不同饮食干预试验对CVD事件发生的影响事件发生的影响观察性研究观察性研究(Observationalstudy)提示提示:健康饮食和增加体力活动健康饮食和增加体力活动(hu dng)使使CVD事件减少事件减少ADA建议建议:饮食治疗和体力活动饮食治疗和体力活动 降体重和增加体力活动：降体重和增加体力活动：TG降低降低HDL升高中度降低升高中度降低LDL第五十一页，共七十二页。5.饮食饮食(ynsh)与体力活动与体力活动(2)ADA建议建议:增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸,降低饱和脂肪酸降低饱和脂肪酸有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善(gishn)代谢的效果优于高碳代谢的效果优于高碳水化合物饮食水化合物饮食AHA建议有建议有CVD者作饮食治疗者作饮食治疗:最多能降低最多能降低 LDL 15-25mg/dL 如无效如无效3-6个月后加药物治疗个月后加药物治疗第五十二页，共七十二页。6.降血糖对血脂的影响降血糖对血脂的影响(yngxing)降低血糖通常能中度降低降低血糖通常能中度降低TG,但对但对HDL的作用有限的作用有限胰岛素增敏剂可增加胰岛素增敏剂可增加HDL和和LDL,其长期其长期(chngq)效应尚不清楚效应尚不清楚第五十三页，共七十二页。7.降血脂治疗降血脂治疗(zhlio)的目标的目标尚无临床试验确定血脂的治疗目标尚无临床试验确定血脂的治疗目标,包括包括LDL对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效未定论未定论由于由于DM患者的血糖患者的血糖(xutng)常有变化常有变化,且会影响血脂且会影响血脂,因此因此建议建议:低危血脂水平者低危血脂水平者(LDL100mg/dL,TG50mg/dL者者),每每2年复查一次年复查一次第五十四页，共七十二页。防止防止(fngzh)CVD事件的血脂目标事件的血脂目标LDL:100mg/dL(2.6mmol/L)40mg/dL (1.02mmol/L)1.1（女性(nxng)50mg/dL）TG:150mg/dL(1.7mmol/L)100mg/dL者同时者同时启动药物治疗启动药物治疗如无如无CVD,但有下述情况加药物但有下述情况加药物 LDL130mg/dL(3.35mmoI/L)目目标定在定在LDL1000mg/dL,11.3mmol/L)要严格控制脂肪摄入要严格控制脂肪摄入(400mg/dL,尽快加药尽快加药(防胰腺炎防胰腺炎)第五十八页，共七十二页。HDL：是：是CVD预测预测(yc)因子因子大多要用药来升高大多要用药来升高HDL药物：药物：1.小剂量烟酸类（小剂量烟酸类（2.0g/日日)，一般，一般(ybn)不引起糖代谢恶化。不引起糖代谢恶化。如血糖升高，加降糖药物即可如血糖升高，加降糖药物即可2.贝特类贝特类第五十九页，共七十二页。他汀类，主要他汀类，主要(zhyo)降降LDL大剂量他汀类也能降大剂量他汀类也能降TG，并可避免，并可避免(bmin)联合用药联合用药注意点：他汀类可使注意点：他汀类可使LDL降到降到50mg/dL50mg/dL，是不安全的，是不安全的数值数值,大剂量他汀类限用于大剂量他汀类限用于LDLLDL和和TGTG均升高者均升高者第六十页，共七十二页。9.T1DM与血脂与血脂如血糖控制良好，血脂一般正常如血糖控制良好，血脂一般正常肥胖者，血脂异常同肥胖者，血脂异常同T2DM与与CVD关系不清楚，目前无临床试验资料关系不清楚，目前无临床试验资料LDL应控制在应控制在100mg/dL降血糖对减少降血糖对减少CVD是更重要是更重要(zhngyo)的因素的因素第六十一页，共七十二页。ADA在糖尿病医疗指南中所采用(ciyng)的证据分级系统(2002开始)A 级证据级证据依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验(RCT)妥善施行的多中心妥善施行的多中心RCT证据源于荟萃分析，证据源于荟萃分析，(meta-analysis)依据经质量评估优良的文依据经质量评估优良的文献献无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定(qudng)的的“全或无全或无”规律规律以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治疗后无死亡死亡，治疗后无死亡举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒第六十二页，共七十二页。B级证据级证据实施实施(shsh)良好的前瞻性队列良好的前瞻性队列(定群定群)研究研究(Cohort Study)实施良好的前瞻性队列研究实施良好的前瞻性队列研究登记档案登记档案(资料资料)(registry)的研究队列的研究队列实施良好的病例实施良好的病例-对照研究对照研究第六十三页，共七十二页。C级证据级证据(zhngj)对照性差或无对照的研究对照性差或无对照的研究RCT，但有，但有1、2个较重要的或个较重要的或3个或更多次要的缺陷，个或更多次要的缺陷，可能影响结果的有效性可能影响结果的有效性观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与以往的对照系列作比较以往的对照系列作比较病例系列或病例报告病例系列或病例报告有争议的证据，其影响具支持作用有争议的证据，其影响具支持作用E级证据级证据：专家共识或临床经验：专家共识或临床经验第六十四页，共七十二页。Recommendations(1)成年成年DM人人,每年查血脂至少一次每年查血脂至少一次,如需要达标如需要达标,增加检测频率增加检测频率低风险低风险(fngxin)患者患者 (LDL50mg/dL,TG150mg/dL 1次次/2年年 (E)筛查筛查:第六十五页，共七十二页。Recommendations(2)生活方式干预生活方式干预:减少饱和脂肪酸、减少饱和脂肪酸、TC的摄入的摄入,降低体重降低体重,增加增加体力活动体力活动,戒烟戒烟.是有效是有效(yuxio)(A)上述方法不能达标者上述方法不能达标者:药物治疗药物治疗(A)成人主要治疗目标成人主要治疗目标:降低降低LDL,40岁岁,TC135mg/dL,他汀治他汀治疗使使LDL降低降低30%(不管其基不管其基线LDL量多少量多少)是适当的是适当的 (A)儿童和青少年儿童和青少年DM,LDL应降到降到100gm/dL (E)TG40mg/dL(女性女性50mg)是合适的是合适的 (C)贝特特类降低降低TG,增加增加HDL,对那那些伴些伴有有临床床CVD、低、低HDL、接近正、接近正常的常的LDL病人能降低病人能降低CVD事件事件（A）为了血脂达了血脂达标，联合联合他汀他汀类、贝特特类或烟酸或烟酸类是必要的，但是必要的，但对其其事件减少事件减少(jinsho)和安全性方面尚无和安全性方面尚无评估估（E）第六十七页，共七十二页。成年成年DM血脂异常治疗血脂异常治疗(zhlio)的优先选择顺序的优先选择顺序(1)1.降低降低LDL 生活方式干预生活方式干预(gny)首选：他汀类首选：他汀类 次选：胆酸螯合剂（树脂）次选：胆酸螯合剂（树脂）TC吸收抑制剂吸收抑制剂 非诺贝特非诺贝特 烟酸烟酸2.升高升高HDL生活方式干预生活方式干预烟酸或贝特类烟酸或贝特类第六十八页，共七十二页。成年成年(chngnin)DM血脂异常治疗的优先选择顺序血脂异常治疗的优先选择顺序(2)生活方式干预生活方式干预 血糖控制血糖控制(kngzh)贝特类贝特类(吉非罗齐剂、非诺贝特）吉非罗齐剂、非诺贝特）烟酸烟酸 大剂量他汀类（同时伴有大剂量他汀类（同时伴有LDL升高者）升高者）4.复合高脂血症复合高脂血症 首选：首选：血糖控制血糖控制+大剂量他汀类大剂量他汀类 次选：次选：血糖控制血糖控制+他汀类他汀类+贝特类贝特类 再次选：血糖控制再次选：血糖控制+他汀类他汀类+烟酸烟酸3.降低降低(jingd)TG第六十九页，共七十二页。成年成年DM血脂异常治疗血脂异常治疗(zhlio)的优先选择顺序的优先选择顺序(3)说明：说明：在治疗在治疗TG升高前，升高前，首先治疗高首先治疗高LDL-ch的决策是根的决策是根据临床试验的证据，表明这些治疗药物是有效和据临床试验的证据，表明这些治疗药物是有效和安全安全(nqun)的。的。他汀类联用烟酸、非诺贝特，特别是吉非罗齐有可能他汀类联用烟酸、非诺贝特，特别是吉非罗齐有可能增加肌炎的危险性。增加肌炎的危险性。第七十页，共七十二页。Thank you!第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结糖尿病的血脂异常及治疗。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史)。LDL 颗粒大小心梗的危险性*。ADA建议:增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸,降低饱和脂肪酸。但临床上有CVD者和LDL100mg/dL者同时启动药物治疗。对照性差或无对照的研究(ynji)。病例系列或病例报告。贝特类(吉非罗齐剂、非诺贝特）。谢谢第七十二页，共七十二页。