学术讨论—糖尿病神经病变及筛查.ppt

糖尿病神经病变及筛查 青大附院 王小霞第一页，共三十八页。目录(ML)一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治第二页，共三十八页。糖尿病神经病变 糖尿病最主要的慢性并发症之一 糖尿病患者(hunzh)致残的主要原因中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010第三页，共三十八页。糖尿病神经病变真的(ZHN DE)很普遍！糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%90%其中(qzhng)30%40%的人无症状 糖尿病病程越长，患病率越高中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010第四页，共三十八页。哪些情况下容易(RNGY)发生糖尿病神经病变？HbA1c：糖化血红蛋白BMI：体重(tzhng)指数Tesfaye et al.N Engl J Med 2005;352:341-50高血压总胆固醇 甘油三酯 BMI 吸烟HbA1c波动 HbA1c糖尿病病程 糖尿病神经病变第五页，共三十八页。一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治目录(ML)第六页，共三十八页。糖尿病神经病变有哪些(NXI)种类？陈灏珠主编(zhbin),实用内科学.2006.12版.p 1030中枢神经(zhngshshnjng)病变周围神经病变最常见自主神经病变多神经病变单神经病变第七页，共三十八页。糖尿病周围神经病变分为：多神经病变自主神经病变单神经病变第八页，共三十八页。症状(ZHNGZHUNG)（1）远端型对称性多发性神经病变 最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木(mm)、触觉减退等陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.2006.12版.p1031第九页，共三十八页。症状(ZHNGZHUNG)（2）糖尿病性多发神经根病 起病急，表现(bioxin)为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩陈灏珠主编(zhbin),实用内科学.2006.12版.p1031第十页，共三十八页。周围神经病变(BNGBIN)的常用检查 腱反射及震动(zhndng)觉的检查 单丝触觉试验 神经传导速度 其他（体感诱发电位等）陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.2006.12版.p1032第十一页，共三十八页。各大指南推荐各大指南推荐(TUJINTUJINTUJINTUJIN)的的DPNDPN筛查方法筛查方法陈灏珠主编(zhbin),实用内科学.2006.12版.p1032学会学会指南指南压力觉压力觉振动觉振动觉针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉腱反射腱反射2005ADA 的的DPN声明声明1（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）DPN诊疗规范诊疗规范2（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）2008加拿大糖尿加拿大糖尿病指南病指南3 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）2010 ADA糖尿病糖尿病指南指南4（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）第十二页，共三十八页。13筛查工具箱筛查工具箱踝反射(fnsh)针刺(zhn c)痛觉温度(wnd)觉振动觉压力觉第十三页，共三十八页。14五项简单五项简单(JINDNJINDN)筛查方法筛查方法踝反射踝反射振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉需要注意的共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；2.检查环境安静(njng)、舒适，温度适宜（25左右）；3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。第十四页，共三十八页。ADA 2010ADA 2010年糖尿病诊治指南年糖尿病诊治指南(ZHNNZHNN)建议建议所有所有(suyu)糖尿病患者在诊断后均需筛查糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断诊断2型糖尿病时或诊断型糖尿病时或诊断1型糖尿病后型糖尿病后5年要筛查心血管自主神年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。影响处理或预后。对对DPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。第十五页，共三十八页。针刺针刺(ZHNZHN CC)痛觉痛觉目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况情况 检查工具：大头针检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉到的是疼痛还是触觉(chju)(chju)。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。肤向外检查，以得到确切的记过。第十六页，共三十八页。振动觉振动觉目的：检测足部对振动觉的敏感性目的：检测足部对振动觉的敏感性 将振动的将振动的128Hz128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试试3 3次次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失次以上回答错误判为振动觉缺失(qu sh)(qu sh)3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在次以上回答正确则判为振动觉存在第十七页，共三十八页。压力压力(YLYL)觉觉 目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉检查工具：检查工具：Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(10 g(10 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续将单丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激(cj)(cj)于每个部位各测试于每个部位各测试3 3次次3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉缺失次以上回答错误则判为压力觉缺失3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在次以上回答正确则判为压力觉存在第十八页，共三十八页。19踝反射踝反射(FNSHFNSH)只有单侧反射减弱(jinru)或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分要点(yodin)：第十九页，共三十八页。20温度温度(WNDWND)觉觉 接触足背皮肤任一部位，停留(tngli)12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端要点(yodin)：第二十页，共三十八页。糖尿病周围神经病变分为：多神经病变自主神经病变单神经病变第二十一页，共三十八页。症状(ZHNGZHUNG)（1）累及心血管 糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生(fshng)猝死Spallone V,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立(zh l)性低血压心血管自主神经病变猝死无痛性心梗导致的猝死心率变异性异常第二十二页，共三十八页。症状(ZHNGZHUNG)（2）累及胃肠道 约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹 常见(chn jin)食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状 X线可见小肠功能紊乱累及(lij)胃肠道如：糖尿病胃轻瘫 肠激惹综合征中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009陈灏珠主编,实用内科学.P1031胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十三页，共三十八页。症状（3）累及(LIJ)泌尿生殖系统 排尿障碍，出现(chxin)尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障碍，女性月经紊乱等累及(lij)泌尿系统如：尿潴留累及生殖系统如：勃起功能障碍胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十四页，共三十八页。症状（4）累及体温(TWN)调节和泌汗系统 肢体过冷，尤以下肢及足部明显(mngxin)可有少汗，甚至无汗累及(lij)体温调节和泌汗系统如：无汗症胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十五页，共三十八页。糖尿病周围神经病变分为：多神经病变自主神经病变单神经病变第二十六页，共三十八页。单神经病变的症状(ZHNGZHUNG)较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经 躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中(zhngzhng)神经、桡神经、坐骨神经等陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.P1030尺神经桡神经正中神经滑车神经动眼神经面神经外展神经第二十七页，共三十八页。中枢神经(ZHNGSHSHNJNG)病变第二十八页，共三十八页。中枢神经病变(BNGBIN)的症状 脑血管病 癫痫发作(fzu)（俗称羊癫疯）精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等 脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等第二十九页，共三十八页。一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治目录(ML)第三十页，共三十八页。如何防治糖尿病周围神经(ZHUWISHNJNG)病变？中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（科普版）2009严格控制血糖健康的生活习惯戒烟限酒定期筛查通常(tngchng)每年一次对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查防治方法第三十一页，共三十八页。严格控制高血糖防治周围神经(ZHUWISHNJNG)病变控制血糖是防治糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变的基础胡绍文主编(zhbin),实用糖尿病学.p3945年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%第三十二页，共三十八页。戒烟(JI YN)限酒285ml啤酒(pji)375ml生啤每日饮酒量不超过每日饮酒量不超过(chogu)(chogu)1 12 2份标准量份标准量中国2型糖尿病防治指南（2007年版）第三十三页，共三十八页。定期检查很重要(ZHNGYO)中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）P275检验项目初访随访每季度随访年随访眼、视力及眼底脚：足背动脉搏动.神经病变体重BMI血压空腹/餐后血糖糖化血红蛋白胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯尿白蛋白*肌酐/BUN肝功能心电图尿常规*若条件允许(ynx)，应检测尿微量白蛋白第三十四页，共三十八页。糖尿病神经病变的治疗(ZHLIO)药物 神经修复：甲钴胺 抗氧化应激：-硫辛酸 改善微循环：前列腺素E2、西洛他唑 改善代谢紊乱：依帕司他 其他(qt)：神经营养因子、肌醇等第三十五页，共三十八页。小结(XIOJI)糖尿病性神经病变是糖尿病的主要(zhyo)慢性并发症之一 糖尿病神经病变主要有周围型和中枢型两种，周围型神经病变常见 防治手段：控糖、生活方式、定期筛查 治疗药物第三十六页，共三十八页。谢 谢第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结糖尿病神经病变及筛查。青大附院 王小霞。双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）。检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照。不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采用简单的临床(ln chun)检查方法筛查一次。诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病后5年要筛查心血管自主神经病的症状和体征第三十八页，共三十八页。