学术讨论—胃肠粘膜内pH监测.ppt

胃肠粘膜胃肠粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)(zhn m)内内pHpH监测监测第一页，共三十四页。胃粘膜内胃粘膜内pHpH值值(胃胃pHi)pHi)是测量胃粘是测量胃粘膜组织内的酸度即膜组织内的酸度即pHpH值。值。胃胃胃胃pHipHipHipHi反映其组反映其组反映其组反映其组织灌注和氧代谢情况织灌注和氧代谢情况织灌注和氧代谢情况织灌注和氧代谢情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)，是否存在组织粘膜缺血缺，是否存在组织粘膜缺血缺，是否存在组织粘膜缺血缺，是否存在组织粘膜缺血缺氧低灌注氧低灌注氧低灌注氧低灌注.Gastric Intramucosal pH；Gastric intramural pH第二页，共三十四页。一、理论一、理论(lln)(lln)基础基础第三页，共三十四页。在休克等应激状态下，机体为维持在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓心脑等所谓“生命器官生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲的灌注和氧供，会以牺牲(xshng)(xshng)一部分一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“选择选择性的血管收缩性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全身缺血从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠胃肠道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。第四页，共三十四页。研究进一步表明，研究进一步表明，胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可损伤损伤坏死，坏死，导致粘膜通透性增加，并使肠道导致粘膜通透性增加，并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，成为成为诱发诱发(yuf)(yuf)(yuf)(yuf)脓毒症和脓毒症和MODSMODS最重要原因之一。最重要原因之一。胃肠道是胃肠道是MODSMODS的的”MoterMoter”第六页，共三十四页。胃肠道在休克或严重感染发生胃肠道在休克或严重感染发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)病理性血病理性血流再分布时流再分布时,缺血缺氧缺血缺氧发生发生最早恢复最晚最早恢复最晚,充当了充当了MODSMODS的的”前哨前哨”器官器官，因此测量，因此测量胃胃pHipHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧可帮助临床医师及早发现组织缺氧.在早期发现休克时在早期发现休克时,其敏感性远其敏感性远高于乳酸。高于乳酸。pHipHi值诊断胃肠道急性缺氧值诊断胃肠道急性缺氧,其其敏感性为敏感性为95%,95%,特异性为特异性为100%100%。第七页，共三十四页。胃肠粘膜胃肠粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)(zhn m)内内pHpH监测监测 在创伤、休克、脓毒症、大手术等在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血缺氧低灌注的应激状态下，缺血缺氧低灌注的应激状态下，胃肠道胃肠道最易受累，测量胃最易受累，测量胃pHipHi可及早干预，阻断可及早干预，阻断恶化链，改善恶化链，改善(gishn)(gishn)预后预后第八页，共三十四页。二、测量方法二、测量方法第十页，共三十四页。n n测量测量pHipHi最简单的方法是采用最简单的方法是采用pHpH微电极微电极直接进行检测，不实用直接进行检测，不实用n n目前临床上检测目前临床上检测pHipHi是采用间接是采用间接(jin ji)(jin ji)(jin ji)(jin ji)方方法法 n n根据根据Henderson-Hasselbalch公式；公式；npHi=6.1+lgHCO3pHi=6.1+lgHCO3/(PCO20.03)/(PCO20.03)n n只要能够获得胃肠粘膜内组织间液的只要能够获得胃肠粘膜内组织间液的HCO3HCO3-和和P PCO2CO2，即可利用该公式计算出粘，即可利用该公式计算出粘膜内膜内pHpH。第十一页，共三十四页。n n由于由于CO2CO2具有强大的弥散能力，因此从组具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生理盐水，其理盐水，其PCO2PCO2基本基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)是一致的。假定是一致的。假定组织间液中组织间液中HCO3-HCO3-与动脉血是相等的，与动脉血是相等的，因因此此pHi=6.1pHi=6.1+lg+lg（动脉（动脉HCO3-HCO3-）/（0.030.03半透膜内生理盐水半透膜内生理盐水PCO2 PCO2 即即PCO2ssPCO2ss ）。第十二页，共三十四页。具体方法具体方法n n1.1.胃张力计导管胃张力计导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)法法 TRIP-NGS-Catheter (生理盐水生理盐水张力法张力法)n n2.2.胃张力测定仪法胃张力测定仪法(空气空气张力法张力法)n n3.3.胃管法胃管法第十三页，共三十四页。1.1.胃张力计导管胃张力计导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)法法n n首先排空囊内气体。为此需要在三首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有通一侧开口处连接一具装有4ml4ml生理盐生理盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。至气囊内气体完全排尽。n n按胃管的操作方法插入测压管至胃按胃管的操作方法插入测压管至胃腔，应使导管腔，应使导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)在胃内无盘曲并需在胃内无盘曲并需经经X X线证实。线证实。第十四页，共三十四页。1.1.胃张力计导管胃张力计导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)法法n n向囊内注入向囊内注入4ml4ml生理盐水生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)(shnglynshu)(shnglynshu)，关闭导管，并准确记录注入时间。关闭导管，并准确记录注入时间。n n30-9030-90分钟后抽出囊内生理盐水，前分钟后抽出囊内生理盐水，前1.5ml1.5ml被认为是无效腔内液体，应舍弃，被认为是无效腔内液体，应舍弃，保留后保留后2.5ml2.5ml作血气检测。作血气检测。第十五页，共三十四页。1.1.胃张力计导管胃张力计导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)法法n n同时抽取动脉血检测同时抽取动脉血检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)血气。血气。n n将生理盐水将生理盐水PCO2PCO2值和动脉血中值和动脉血中HCO3-HCO3-代入代入Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式进行公式进行计算：计算：pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g (HCO3-/(HCO3-/（PCO2ssPCO2ss 0.03)0.03),(PCO2ss(PCO2ss为为半透膜半透膜囊内的囊内的CO2CO2分压，分压，HCO3HCO3动脉血中动脉血中)第十六页，共三十四页。2.2.胃张力胃张力(zhngl)(zhngl)(zhngl)(zhngl)测定仪法：测定仪法：(Da-tex-Ohmeda,TONOCAPTONOCAPTMTM美国美国)n n插入监测胃导管插入监测胃导管,与监测仪正确连接与监测仪正确连接;开开机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空气气,达到预先设定的达到预先设定的10-15min10-15min平衡时间后平衡时间后,自动将囊内气体抽出自动将囊内气体抽出,用红外光监测囊内用红外光监测囊内空气中的空气中的PCO2,PCO2,即黏膜即黏膜PCO2,PCO2,至少至少1 1个个PCO2PCO2测量周期后抽血查动脉血气测量周期后抽血查动脉血气,测量值输入测量值输入(shr)(shr)(shr)(shr)监测仪，自动计算监测仪，自动计算pHipHi值或根据值或根据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式计算公式计算第十七页，共三十四页。3.3.胃管法胃管法n n患者插入胃管患者插入胃管,吸尽胃内容物后吸尽胃内容物后,向胃内注向胃内注入入30ml30ml生理盐水生理盐水,夹闭胃管夹闭胃管,30-90 30-90分钟抽分钟抽取胃液取胃液,弃去前弃去前10ml,10ml,留取后留取后2ml2ml。所得标本。所得标本立即用血气分析仪测定立即用血气分析仪测定(cdng)(cdng)(cdng)(cdng)胃液二氧化碳胃液二氧化碳分压分压(PCO2)(PCO2)。同时动脉采测血（。同时动脉采测血（HCO3HCO3-）浓）浓度度,pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g HCO3-/HCO3-/（PCO2PCO20.03)0.03),n n“胃管法胃管法”测定测定pHi pHi 值不仅简单方便、经济值不仅简单方便、经济实用实用,而且测定结果准确可靠。而且测定结果准确可靠。第十八页，共三十四页。pHipHi正常值正常值n npHipHi正常值及其有临床意义的低线尚未正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，但一般认为被完全确定，但一般认为(rnwi)(rnwi)(rnwi)(rnwi)pHi=7.35pHi=7.357.457.45为正常范围，为正常范围，而而7.3207.320则为最低则为最低限，此值可信度能达限，此值可信度能达90%90%以上以上n npHipHi下降是组织酸中毒的综合表现，而下降是组织酸中毒的综合表现，而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，也可见于低氧血症，后者则是肺功能也可见于低氧血症，后者则是肺功能损害的结果。损害的结果。第十九页，共三十四页。测量测量(cling)(cling)(cling)(cling)注意事项注意事项n n操作过程需注意避免与空气接触，排操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应充分利用三通开关，不气和排液过程应充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时，形成负压后要立即关闭开口。完成时，形成负压后要立即关闭开口。完成一次检测后，必须保证囊内不进入一次检测后，必须保证囊内不进入(jnr)(jnr)气体以能进行后续检测。气体以能进行后续检测。第二十页，共三十四页。测量测量(cling)(cling)(cling)(cling)注意事项注意事项n n测量前测量前60min 60min 应暂停以下治疗应暂停以下治疗n n持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)胃管负压吸引、静脉输注碳酸胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢钠，使用皮质激素氢钠，使用皮质激素,会影响会影响PgCO2 PgCO2 测测量结果量结果n n检测前检测前9090分钟停止进食，分钟停止进食，胃内出血控胃内出血控制前也不宜检测制前也不宜检测第二十一页，共三十四页。测量测量(cling)(cling)(cling)(cling)注意事项注意事项n n生理盐水与动脉血气必须同时检测生理盐水与动脉血气必须同时检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)n n测量时患者休息，仰卧位。测量时患者休息，仰卧位。n n因为任何引起胃内压增加的活动因为任何引起胃内压增加的活动,如翻身、如翻身、坐起均会影响坐起均会影响pHi pHi 测量结果测量结果第二十二页，共三十四页。测量测量(cling)(cling)(cling)(cling)注意事项注意事项n n应用应用H2H2受体阻滞剂降低胃酸分泌。受体阻滞剂降低胃酸分泌。n n因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的生的额外的CO2CO2可影响检测可影响检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)结果结果n n应使用相同型号和品牌的血气机检应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气测动脉血气,以减少误差。以减少误差。第二十三页，共三十四页。三三 适应适应(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)证和禁忌证证和禁忌证n n适应证适应证n n低心排综合征低心排综合征(心源性休克心源性休克)n n感染性休克感染性休克n n严重呼衰严重呼衰n nSAPSAPn n大面积烧伤复苏早期大面积烧伤复苏早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)n n重大手术的围手术期重大手术的围手术期第二十四页，共三十四页。pHipHi禁忌证禁忌证n n主要与放置鼻胃管有关主要与放置鼻胃管有关n n鼻咽部阻塞鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞食管狭窄阻塞,新生物新生物n n面部创伤面部创伤,食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng),食管食管胃出血胃出血,严重凝血障碍等严重凝血障碍等第二十五页，共三十四页。四四 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用第二十六页，共三十四页。1 1、判断、判断(pndun)(pndun)(pndun)(pndun)复苏和循环治疗是否彻底复苏和循环治疗是否彻底和完全和完全,预防预防MODSMODSn n是否存在是否存在“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”，胃肠道血运胃肠道血运能更敏感地反映循环变化能更敏感地反映循环变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)n n目前将全身监测指标已完全恢复正常，而目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHipHi仍低的状态称为仍低的状态称为“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”。第二十七页，共三十四页。1 1、判断复苏和循环、判断复苏和循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)治疗是否彻底治疗是否彻底和完全和完全,预防预防MODSMODSn n“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和进而诱发严重的脓毒症和MODSMODS。n n为预防这一致死性的威胁，应努力纠正为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧胃肠粘膜的缺血和缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)状态，提高状态，提高pHipHi至正常。至正常。pHipHi监测较其他监测方法更监测较其他监测方法更敏感和可靠敏感和可靠。第二十八页，共三十四页。2 2、早期、早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)评估预后和指导治疗评估预后和指导治疗n n临床预后评估临床预后评估n nGysGys等提供的报告，记载入院时等提供的报告，记载入院时pHipHi低低的患者的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)，37%37%在在2424小时内死亡，而小时内死亡，而pHi7.320pHi7.320者全部存活。者全部存活。n npHipHi可以独立预测可以独立预测MODSMODS的发生和患者死的发生和患者死亡。亡。第二十九页，共三十四页。2 2、早期、早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)评估或指导治疗评估或指导治疗n指导治疗指导治疗n nGutierrezGutierrez等将进入等将进入ICUICU内的内的260260例患者例患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)分作两组：一组接受常规的监测治疗，分作两组：一组接受常规的监测治疗，另一组按照另一组按照pHipHi监测结果进行治疗。监测监测结果进行治疗。监测过程中，过程中，凡出现凡出现pHi7.35pHi7.35或较前次监测下或较前次监测下降降0.10.1及给予补液、强心等增加氧运送或及给予补液、强心等增加氧运送或降低氧耗的附加治疗降低氧耗的附加治疗。结果显示，在入院。结果显示，在入院时时pHipHi正常的患者中，按照正常的患者中，按照pHipHi监测结果指监测结果指导治疗的存活率明显高于按常规方法治疗导治疗的存活率明显高于按常规方法治疗者者第三十页，共三十四页。3 3、预测、预测(yc)(yc)(yc)(yc)并发症并发症n nDoglioDoglio和和GysGys等在对等在对pHipHi进行预后预测进行预后预测研究的同时，也对研究的同时，也对pHipHi与并发症的关系与并发症的关系进行了研究。进行了研究。n n结果发现，结果发现，pHipHi低的患者有更容易低的患者有更容易(rngy)(rngy)(rngy)(rngy)发生脓毒症和多器官衰竭的倾向。发生脓毒症和多器官衰竭的倾向。n nFiddian-GreenFiddian-Green提供了提供了pHipHi用于预测应用于预测应激性溃疡大出血的研究报告。激性溃疡大出血的研究报告。第三十一页，共三十四页。小结小结 n npHipHi监测是一个反映局部敏感监测是一个反映局部敏感(mngn)(mngn)(mngn)(mngn)器官器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指标。是否有效的指标。n npHipHi监测可评估预后监测可评估预后,指导指导MODSMODS治疗治疗n npHipHi监测可预测某些并发症发生监测可预测某些并发症发生第三十二页，共三十四页。思考题n n胃胃pHipHi的概念的概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)及正常值及正常值第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结胃肠粘膜内pH监测。胃肠道是MODS的”Moter”。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有4ml生理盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。“胃管法”测定pHi 值不仅(bjn)简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。重大手术的围手术期。pHi监测是一个反映局部敏感器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指标。胃pHi的概念及正常值第三十四页，共三十四页。