学术讨论—人狂犬病暴露后.ppt

2023/9/24 周日1王传林王传林 北京大学人民医院北京大学人民医院人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂伤口处理及被动免疫制剂(zhj)的应用的应用第一页，共八十七页。人狂犬病暴露后伤口人狂犬病暴露后伤口(shngku)处理及血清应用处理及血清应用伤口伤口(shngku)处理的意义处理的意义伤口处理具体步骤伤口处理具体步骤伤口缝合的原则伤口缝合的原则被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂被动免疫制剂过敏处理过敏处理第二页，共八十七页。伤口伤口(shngku)处理的意义处理的意义狂犬病发病狂犬病发病(fbng)机理机理第三页，共八十七页。2023/9/24 周日4狂犬病致病机理狂犬病致病机理(jl)病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖繁殖12周周或更长或更长病毒由外周神经进入病毒由外周神经进入(jnr)中枢神经；每天中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散第四页，共八十七页。2023/9/24 周日5第五页，共八十七页。2023/9/24 周日6狂犬病暴露狂犬病暴露(bol)后的风险后的风险头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关以下是否发病跟很多因素有关(yugun)为什么不是为什么不是100%？第六页，共八十七页。2023/9/24 周日7人得狂犬病前提人得狂犬病前提(qint)l破损破损(psn)皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从染；而且一定有一个从量变到质变量变到质变过程过程l机体对狂犬病没有机体对狂犬病没有足够足够抵抗力抵抗力第七页，共八十七页。2023/9/24 周日8伤口伤口(shngku)处理目的处理目的l最大限度清除污染在伤口上的病毒最大限度清除污染在伤口上的病毒(bngd)1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对肥皂水、狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒病毒规范的处理规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量可大大降低伤口内病毒残留量第八页，共八十七页。2023/9/24 周日9 狂犬病病毒狂犬病病毒(bngd)的理化特性的理化特性对脂溶剂（对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制剂碘制剂以及季胺类化以及季胺类化合物、酸（合物、酸（PH4以下），碱（以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭对对日光日光(rgung)、紫外线、紫外线和热敏感，病毒悬液经和热敏感，病毒悬液经563060分钟或分钟或1002分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力第九页，共八十七页。2023/9/24 周日10暴露暴露(bol)分级释义分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为暴露分为(fnwi)三级：三级：I级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤第十页，共八十七页。2023/9/24 周日11暴露分级暴露分级(fnj)释义释义II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够不能够(nnggu)肯定时算肯定时算II级。级。第十一页，共八十七页。2023/9/24 周日12暴露分级暴露分级(fnj)释义释义III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见(kjin)出血出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触第十二页，共八十七页。2023/9/24 周日13伤口处理伤口处理(chl)时间时间人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒彻底清洗和消毒(xiod)处理处理局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理第十三页，共八十七页。2023/9/24 周日14伤口处理伤口处理(chl)具体步骤方法（一）具体步骤方法（一）1.首先检查受伤情况首先检查受伤情况(qngkung)并且记录：并且记录：l特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据第十四页，共八十七页。2023/9/24 周日15第十五页，共八十七页。2023/9/24 周日16伤口处理伤口处理(chl)具体步骤方法（二）具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围(fnwi)15cm，最好是两遍最好是两遍第十六页，共八十七页。2023/9/24 周日17第十七页，共八十七页。2023/9/24 周日18伤口处理伤口处理(chl)具体步骤方法（三）具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口(shngku)周围周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤第十八页，共八十七页。2023/9/24 周日19第十九页，共八十七页。2023/9/24 周日20伤口伤口(shngku)处理具体步骤方法（四）处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗伤口冲洗.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口.用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底或者扩创从而做到全面彻底交替至少交替至少15分钟分钟.用生理盐水将伤口洗净，然后用生理盐水将伤口洗净，然后(rnhu)用无菌脱脂棉将伤口处用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水第二十页，共八十七页。2023/9/24 周日21第二十一页，共八十七页。2023/9/24 周日22伤口伤口(shngku)处理具体步骤方法（五）处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口消毒伤口彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行(jnxng)消消毒处理毒处理 第二十二页，共八十七页。2023/9/24 周日23第二十三页，共八十七页。2023/9/24 周日24伤口伤口(shngku)处理意义处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理范处理患者拒绝患者拒绝(jju)必须签字必须签字第二十四页，共八十七页。伤口伤口(shngku)缝合原则缝合原则第八条第八条如伤口情况允许，应当尽量避免缝如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑在考虑(kol)暴露动物类型、伤口大小和位置暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待以及暴露后时间间隔的基础上区别对待第二十五页，共八十七页。伤口伤口(shngku)缝合原则缝合原则伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面透气性敷料覆盖创面理解：非常小的伤口可以处理理解：非常小的伤口可以处理(chl)以后不包以后不包扎扎可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思第二十六页，共八十七页。伤口缝合伤口缝合(fngh)原则原则伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围口周围(zhuwi)的浸润注射，使抗体浸润到组的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出出第二十七页，共八十七页。伤口缝合伤口缝合(fngh)原则原则以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差引流差感染概率相差很小！可是美容，功能恢复感染概率相差很小！可是美容，功能恢复(huf)相差很大相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险缝合不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来第二十八页，共八十七页。伤口缝合伤口缝合(fngh)原则原则6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长有开放骨折，大面积肌肉有开放骨折，大面积肌肉(jru)撕脱伤、肌腱撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合第二十九页，共八十七页。伤口伤口(shngku)缝合原则缝合原则伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制理和使用抗生素等，以控制(kngzh)狂犬病病毒狂犬病病毒以外的其他感染以外的其他感染 第三十页，共八十七页。2023/9/24 周日31第三十一页，共八十七页。2023/9/24 周日32第三十二页，共八十七页。2023/9/24 周日33第三十三页，共八十七页。2023/9/24 周日34缝合缝合(fngh)的方式的方式一期一期(yq)缝合缝合延期缝合延期缝合一期或者延期缝合原则一期或者延期缝合原则第三十四页，共八十七页。2023/9/24 周日35缝合缝合(fngh)的方式的方式如何缝合？如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行小时）再行缝合和包扎缝合和包扎伤口深而大者应放置引流伤口深而大者应放置引流(ynli)条，以利于伤口污染条，以利于伤口污染物及分泌物的排除物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流第三十五页，共八十七页。2023/9/24 周日36第三十六页，共八十七页。2023/9/24 周日37缝合缝合(fngh)以后注意事项以后注意事项每日换药每日换药,观察伤口情况观察伤口情况(qngkung)必要时拆除必要时拆除第三十七页，共八十七页。2023/9/24 周日38缝合缝合(fngh)以后注意事项以后注意事项l如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围应在伤口周围(zhuwi)浸润注射被动免疫制剂浸润注射被动免疫制剂第三十八页，共八十七页。2023/9/24 周日39冲洗和消毒冲洗和消毒(xiod)后伤口处理后伤口处理当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原(bngyun)微生物感染微生物感染双氧水双氧水第三十九页，共八十七页。2023/9/24 周日40伤口伤口(shngku)缝合顺序缝合顺序1.冲洗伤口冲洗伤口2.清创清创3.应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂4.缝合伤口缝合伤口5.注射注射(zhsh)疫苗疫苗第四十页，共八十七页。2023/9/24 周日41特殊部位伤口特殊部位伤口(shngku)处理注意事项处理注意事项头部头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血处理时需加压止血(zhxu)，处理后可用弹力网加压包扎止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血第四十一页，共八十七页。2023/9/24 周日42特殊部位伤口处理特殊部位伤口处理(chl)注意事项注意事项面部面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑面部伤口处理时候要考虑(kol)美观，尽量一期缝美观，尽量一期缝合合第四十二页，共八十七页。2023/9/24 周日43特殊部位伤口处理特殊部位伤口处理(chl)注意事项注意事项颈部颈部要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里免疫制剂时不能将药品误入血管里处理处理(chl)伤口时不能误伤神经伤口时不能误伤神经第四十三页，共八十七页。2023/9/24 周日44特殊特殊(tsh)部位伤口处理注意事项部位伤口处理注意事项四肢四肢相对简单相对简单特别特别(tbi)注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意注意保护神经、肌腱保护神经、肌腱、血管、血管第四十四页，共八十七页。2023/9/24 周日45特殊特殊(tsh)部位伤口处理注意事项部位伤口处理注意事项肩背部肩背部肩背部伤口的处理时特别肩背部伤口的处理时特别(tbi)是浸润注射时要注意深是浸润注射时要注意深度控制度控制防止气胸防止气胸第四十五页，共八十七页。2023/9/24 周日46特殊特殊(tsh)部位伤口处理注意事项部位伤口处理注意事项眼内伤眼内伤口口不用任何消毒剂不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗被动免疫制剂被动免疫制剂(zhj)可以应用可以应用第四十六页，共八十七页。2023/9/24 周日47特殊特殊(tsh)部位伤口处理注意事项部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理大量大量(dling)清水冲洗，清水冲洗，注意冲洗时应方向向外注意冲洗时应方向向外，避，避免污染深部粘膜免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂第四十七页，共八十七页。2023/9/24 周日48 伤口(shngku)处理总结伤口处理非常重要伤口处理非常重要(zhngyo)通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期降低发病率及延长潜伏期第四十八页，共八十七页。2023/9/24 周日49被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂是什么制剂是什么被动免疫制剂理论上就是被动免疫制剂理论上就是(jish)中和抗体中和抗体第四十九页，共八十七页。2023/9/24 周日50被动免疫制剂作用被动免疫制剂作用(zuyng)机理机理传统传统(chuntng)上理由上理由第五十页，共八十七页。2023/9/24 周日51被动免疫被动免疫(bidnminy)的原理的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用天使用(shyng)(shyng)单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体在疫苗能够产生可检测到的抗体(kngt)(kngt)之前（之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT(IU/ml)GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准第五十一页，共八十七页。2023/9/24 周日52被动免疫在体内被动免疫在体内(tni)代谢图代谢图第五十二页，共八十七页。几何平均滴度 IU/mLHRIG(Study9)应用应用(yngyng)狂犬病疫苗和狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应后人体内抗狂犬病毒的抗体反应第五十三页，共八十七页。2023/9/24 周日54被动免疫被动免疫(bidnminy)的原理的原理第五十四页，共八十七页。2023/9/24 周日55被动免疫被动免疫(bidnminy)的原理的原理更加合理的理由；通过局部应用直接更加合理的理由；通过局部应用直接(zhji)中中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第五十五页，共八十七页。2023/9/24 周日56第五十六页，共八十七页。2023/9/24 周日57被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂适用人群制剂适用人群级暴露者级暴露者免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者伤口位于伤口位于(wiy)头面部，且致伤动物高度怀疑为头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的疯动物时的级暴露者级暴露者第五十七页，共八十七页。2023/9/24 周日58被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的种类制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)：从：从ERIG制成的高纯化制成的高纯化F（ab）2产品；即产品；即马源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白第五十八页，共八十七页。2023/9/24 周日59人源狂犬病免疫人源狂犬病免疫(miny)球蛋白（一）球蛋白（一）优点优点异源性小异源性小接种接种(jizhng)不良反应发生率低不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试半衰期为半衰期为21天左右天左右第五十九页，共八十七页。2023/9/24 周日60人源狂犬病免疫人源狂犬病免疫(miny)球蛋白（二）球蛋白（二）缺点缺点理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV的危险的危险价格较高价格较高供应量很难保证供应量很难保证(bozhng)存在伦理道德问题存在伦理道德问题第六十页，共八十七页。2023/9/24 周日61马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)（一）（一）优点优点不存在不存在(cnzi)感染感染HIV/HCV的危险的危险且价格较低且价格较低供应量保证供应量保证不存在伦理道德问题不存在伦理道德问题第六十一页，共八十七页。2023/9/24 周日62马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)（二）（二）缺点缺点有异源性有异源性接种不良反应发生率高接种不良反应发生率高半衰期为半衰期为14天左右天左右(zuyu)有过敏风险有过敏风险,必须做皮试必须做皮试第六十二页，共八十七页。2023/9/24 周日63马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)如何做皮试？如何做皮试？1.抽取抽取(chuq)抗血清原液抗血清原液0.1ml，加，加0.9ml生理盐水生理盐水2.抽取抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05ml3.观察观察30min第六十三页，共八十七页。2023/9/24 周日64马源抗狂犬病血清的皮试结果马源抗狂犬病血清的皮试结果(jigu)判定（一）判定（一）l阴性：阴性：皮丘小于皮丘小于1cm，红晕红晕(hngyn)小于小于2cm，同时无其它不适反应同时无其它不适反应l阴性反应：先注射阴性反应：先注射0.3ml原液，观察原液，观察30min无反无反应应l可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察接种者反应，注射后还须观察30min第六十四页，共八十七页。2023/9/24 周日65马源抗狂犬病血清的皮试结果马源抗狂犬病血清的皮试结果(jigu)判定（二）判定（二）l弱阳性弱阳性如注射部位出现如注射部位出现(chxin)皮丘大于皮丘大于1cm红晕大于红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者特别是形似伪足或有痒感者必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法第六十五页，共八十七页。2023/9/24 周日66马源抗狂犬病血清的皮试结果马源抗狂犬病血清的皮试结果(jigu)判定（三）判定（三）l强阳性强阳性局部反应局部反应(fnyng)特别严重：皮丘大于特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等建议建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克准备，以防发生过敏性休克 第六十六页，共八十七页。2023/9/24 周日67马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)的脱敏注射法的脱敏注射法将剩余的将剩余的0.9ml原液加到原液加到9.1ml生理盐水，配成生理盐水，配成10ml脱敏脱敏液，分数次做皮下注射液，分数次做皮下注射第一次第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次等，无反应则第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍然无反应可缓，仍然无反应可缓慢全量注射慢全量注射每次注射后观察每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程(guchng)必须有抢救准备必须有抢救准备 第六十七页，共八十七页。2023/9/24 周日68被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的剂量制剂的剂量人源免疫人源免疫(miny)球蛋白球蛋白20IU/kg动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg第六十八页，共八十七页。2023/9/24 周日69被动免疫制剂的注射方法被动免疫制剂的注射方法(fngf)和要求（一）和要求（一）l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）l开始开始(kish)疫苗接种后疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力第六十九页，共八十七页。2023/9/24 周日70被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射方法和要求（二）制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺避免多次重复针刺(zhnc)进伤口进伤口所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖第七十页，共八十七页。2023/9/24 周日71被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射具体方法（三）制剂的注射具体方法（三）在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂(zhj)距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针,做环形做环形全层注射全层注射 第七十一页，共八十七页。2023/9/24 周日72第七十二页，共八十七页。2023/9/24 周日73被动免疫制剂被动免疫制剂(zhj)的注射注意事项（四）的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织组织进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度浸润浸润(jnrn)注射时应避免将被动免疫制注入血管内注射时应避免将被动免疫制注入血管内第七十三页，共八十七页。2023/9/24 周日74被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射注意事项（五）制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口当全部伤口(shngku)进行浸润注射后尚有剩余免疫进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉部肌肉第七十四页，共八十七页。2023/9/24 周日75被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射注意事项（六）制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原远离疫苗注射部位可减少抗原(kngyun)抗体中和抗体中和反应，减少相互间效价的影响反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可射即可 第七十五页，共八十七页。2023/9/24 周日76被动免疫制剂被动免疫制剂(zhj)的注射注意事项（七）的注射注意事项（七）l剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干头面部、上肢及胸部以上躯干(qgn)：注射在同侧背部肌肉群，如注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用第七十六页，共八十七页。2023/9/24 周日77被动免疫制剂被动免疫制剂(zhj)的注射注意事项（八）的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂盐水将被动免疫制剂适当稀释适当稀释到足够量，再进到足够量，再进行浸润注射行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否量是否(shfu)足够，预先将被动制剂稀释后再进足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射行浸润注射第七十七页，共八十七页。2023/9/24 周日78被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射注意事项（九）制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长必要时候延长(ynchng)伤口冲洗伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗第七十八页，共八十七页。2023/9/24 周日79被动免疫制剂被动免疫制剂(zhj)的注射注意事项（十）的注射注意事项（十）不要将被动免疫不要将被动免疫(bidnminy)制剂和疫苗注射在同一部制剂和疫苗注射在同一部位位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用使用第七十九页，共八十七页。2023/9/24 周日80被动免疫被动免疫(bidnminy)制剂的注射注意事项（十一）制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂(zhj)涂抹到粘涂抹到粘膜上膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内部位的深部肌肉内第八十页，共八十七页。2023/9/24 周日81过敏性休克过敏性休克(xik)抢救（一）抢救（一）立即停用引起过敏的药物立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺紧急情况时可插管，环甲膜穿刺(chunc)，或者气管切开，或者气管切开药物抢救药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂第八十一页，共八十七页。2023/9/24 周日82过敏性休克过敏性休克(xik)抢救（二）抢救（二）l具体步骤具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察心电监测，注意观察(gunch)生命体征变化生命体征变化3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素首先必须是肾上腺素留观留观24小时以上，约小时以上，约25%患者患者初期成功救治后初期成功救治后8小时内可再发危及生命的小时内可再发危及生命的过敏症状过敏症状第八十二页，共八十七页。2023/9/24 周日83过敏性休克过敏性休克(xik)抢救（三）抢救（三）肾上腺素应用（肾上腺素应用（1）快速皮下或者肌肉注射快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每，必要时每15分钟重复，分钟重复，23次次严重者严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及）及5GS250ml1mg，以，以14ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注(jnmidzh)无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注静脉推注第八十三页，共八十七页。2023/9/24 周日84过敏性休克过敏性休克(xik)抢救（三）抢救（三）肾上腺素应用（肾上腺素应用（2）有心跳有心跳,有血压：有血压：肌肉或皮下注射肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每必要时每15分钟重复，分钟重复，23次次有心跳，严重者血压甚至为零：有心跳，严重者血压甚至为零：0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以或以5GS250ml1mg，以，以14ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注(jnmidzh)无心跳：无心跳：参照心肺复苏指南参照心肺复苏指南毫不犹豫快速大剂量肾上腺素毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1-3mg加一个使用方法加一个使用方法（每（每3分钟）分钟）3-5mg(每每3分钟分钟),以以410ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注第八十四页，共八十七页。2023/9/24 周日85过敏性休克过敏性休克(xik)抢救（四）抢救（四）肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用氢化可的松：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每次，静脉滴入，可每6小时重复小时重复1次，维持次，维持2448小时小时地塞米松地塞米松：1020mg静脉注射静脉注射甲基强的松龙甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，静脉滴入，812小时重复一次，小时重复一次，维持维持24小时或更长小时或更长激素激素(js)4-6小时才奏效小时才奏效第八十五页，共八十七页。2023/9/24 周日86第八十六页，共八十七页。内容(nirng)总结2022-02-27。注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精。2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微。3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大。便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物。规范处理以后表面病毒含量(hnling)大大降低、规范缝合不应该会增加风险。通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量(hnling)，来降低发病率及延长潜伏期。进针深度应超过伤口的深度第八十七页，共八十七页。