学术讨论—第八章----脏器功能衰竭(1).ppt

脏器功能脏器功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭第八章 第一页，共三十二页。第四节第四节 急性急性(jxng)(jxng)肾衰肾衰第二页，共三十二页。学习学习(xux)目目标标1、掌握急性(jxng)肾衰的表现及救护原则2、熟悉急性肾衰的原因及预防。第三页，共三十二页。（一）概念：（一）概念：多种原因使肾功能在数小时多种原因使肾功能在数小时(xiosh)内发生内发生急剧减退，导致水钠潴留、氮质血症、电解质急剧减退，导致水钠潴留、氮质血症、电解质和酸碱平衡失常等急性尿毒症综合征。和酸碱平衡失常等急性尿毒症综合征。第四页，共三十二页。（二）病因和发病机制（二）病因和发病机制(jzh)1、病因分类、病因分类 （1）肾前性：）肾前性：严重感染、严重脱水及过敏反应等，引起血流量急剧减少。急性低血容量；心排血量减少；周围血管扩张。（2）肾性肾衰：）肾性肾衰：包括肾间质、肾小管和肾小球/肾血管。急性肾间质病变（感染、过敏、代谢性和肿瘤）；急性肾小管坏死：最常见，见于肾灌注不足或肾毒性因素所致；肾小球和肾血管疾病：各种急性肾小再教育肾炎、急进性肾炎、肾 病综合征。（3）肾后性急性肾衰）肾后性急性肾衰 第五页，共三十二页。2、发病、发病(f bng)机制机制肾前性肾衰：多为可逆性肾前性肾衰：多为可逆性肾实质性肾衰：急性肾小管坏死是最常见的原因。肾实质性肾衰：急性肾小管坏死是最常见的原因。肾后性急性肾衰竭：双侧输尿管阻塞肾后性急性肾衰竭：双侧输尿管阻塞 第六页，共三十二页。1、肾前性急性肾衰、肾前性急性肾衰 主要表现低血容量的症状体征。主要表现低血容量的症状体征。2、肾后性急性肾衰竭：、肾后性急性肾衰竭：物理或辅助检查物理或辅助检查(jinch)可发现前列腺增生、膀胱尿潴留、盆可发现前列腺增生、膀胱尿潴留、盆腔或腹腔或触及肿物或肿大的肾脏。腔或腹腔或触及肿物或肿大的肾脏。第七页，共三十二页。2、肾实质急性肾衰竭：、肾实质急性肾衰竭：少尿型肾衰分三个阶段：少尿期、多尿期、恢复期少尿型肾衰分三个阶段：少尿期、多尿期、恢复期 少尿期主要表现：少尿期主要表现：（1）尿量减少：数天至数周，少数持续）尿量减少：数天至数周，少数持续3个月以上。个月以上。（2）进行性氮质血症：）进行性氮质血症：（3）水、电解质和酸碱平衡失常）水、电解质和酸碱平衡失常(shchng)：a水过多，水过多，b高钾血症，高钾血症，c 代谢性酸中毒代谢性酸中毒，d高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 e低钠血症和低氯血症低钠血症和低氯血症 f高镁血症高镁血症 （4）心血管系统表现：心律失常；）心血管系统表现：心律失常；心肌炎心肌炎 （5）血液系统表现：部分有贫血，可有皮下、粘膜下出血、消化道出血。）血液系统表现：部分有贫血，可有皮下、粘膜下出血、消化道出血。（6）消化道表现。）消化道表现。第八页，共三十二页。多尿期：多尿期：尿量大于尿量大于400ml/d提示已脱离提示已脱离(tul)少尿期。进行性尿量增多是少尿期。进行性尿量增多是肾功开始恢复的标志。多尿期早期，尿量达肾功开始恢复的标志。多尿期早期，尿量达3000ml/d，持续，持续13周。周。持续性多尿出现低钾、低钠失水。持续性多尿出现低钾、低钠失水。恢复期：恢复期：血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失。多数肾小球血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失。多数肾小球滤过率在滤过率在36个月恢复。个月恢复。非少尿型急性肾衰竭：非少尿型急性肾衰竭：氮质血症期尿量大于氮质血症期尿量大于400ml/d，甚至达，甚至达10002000ml/d 第九页，共三十二页。治疗原则：病因病因(bngyn)和诱因治疗，控制发病环节，纠正严重代谢失常等并发和诱因治疗，控制发病环节，纠正严重代谢失常等并发症，血液净化，对症支持治疗。症，血液净化，对症支持治疗。治疗措施：（1）纠正可逆性病因：）纠正可逆性病因：纠正血容量不足纠正血容量不足 肾脏保护：解除肾血管痉挛或肾小管阻塞，多巴胺；肾脏保护：解除肾血管痉挛或肾小管阻塞，多巴胺；利尿药；利尿药；甘露醇。甘露醇。（2）特殊治疗）特殊治疗 （3）营养支持）营养支持 （4）并发症治疗）并发症治疗 救救 治治第十页，共三十二页。少尿期：水过多：限制水、钠摄入量，必要水过多：限制水、钠摄入量，必要(byo)时用利尿药时用利尿药 高钾血症：血透、腹透。高钾血症：血透、腹透。代谢性酸中毒：纠酸。代谢性酸中毒：纠酸。感染：肺、泌尿系、胆道和血液系统感染，根据细菌感染：肺、泌尿系、胆道和血液系统感染，根据细菌培养和药敏选用无肾毒性药。培养和药敏选用无肾毒性药。第十一页，共三十二页。多尿期：多尿期：水代谢失常：尿量大于水代谢失常：尿量大于4000ml/d时，补充时，补充(bchng)多丢失量，保证有效循环容量。多丢失量，保证有效循环容量。低钾血症：多尿期尿量低钾血症：多尿期尿量增多，高钾转为低钾。恢复期：无特殊治疗。恢复期：无特殊治疗。第十二页，共三十二页。（5）血液净化）血液净化 适应证：急性肾衰竭合并下列情况应透析：适应证：急性肾衰竭合并下列情况应透析：a 急性肺水肿急性肺水肿 b 血钾大于血钾大于6.5mmol/L,c 严重严重(ynzhng)代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，d 血尿素氮大于血尿素氮大于21。428。mmol/L,e 高分解代谢状态，无尿天或少尿天以上高分解代谢状态，无尿天或少尿天以上 透析方法透析方法第十三页，共三十二页。监护监护、监测：、监测：尿量、出入液量和体重、血压、呼吸、神经系统症状、尿量、出入液量和体重、血压、呼吸、神经系统症状、肾功能和血清电解质、动脉血气监测、心电图。肾功能和血清电解质、动脉血气监测、心电图。2、护理、护理 （1）临床观察：尿量；）临床观察：尿量；体重和出入液量；生命体征；体重和出入液量；生命体征；口腔和皮肤护理。口腔和皮肤护理。（2）生活护理：饮食）生活护理：饮食(ynsh)；活动。活动。（3）心理护理）心理护理 （4）透析病人护理。）透析病人护理。第十四页，共三十二页。思考题思考题1、急性(jxng)肾衰的主要表现？2、急性肾衰少尿期的救护措施？第十五页，共三十二页。第五节第五节多脏器多脏器(zn q)功能障碍综合征功能障碍综合征第十六页，共三十二页。学习学习(xux)目标目标1.掌握多器官功能障碍综合征的监测与护理(hl)要点 2.熟悉多器官功能障碍综合征的病因、病情评估、防治3.了解多器官功能障碍综合征的发病机制 第十七页，共三十二页。多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭(shuiji)综合征概念综合征概念MODS是指在遭受严重创伤、大手术、是指在遭受严重创伤、大手术、休克或严重感染休克或严重感染24小时后同时或序贯出小时后同时或序贯出现两个或两个以上重要器官进行现两个或两个以上重要器官进行(jnxng)性性功能障碍。功能障碍。第十八页，共三十二页。病因和发病病因和发病(f bng)机制机制1、病因、病因感染性因素：占感染性因素：占8085，包括脓毒症、肺感染、，包括脓毒症、肺感染、化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎和泌尿系化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎和泌尿系 感染等。感染等。非感染性因素：严重创伤、大面积烧伤、大手术非感染性因素：严重创伤、大面积烧伤、大手术(shush)、消化道大出血等；高浓度氧吸入、抗休消化道大出血等；高浓度氧吸入、抗休 克治疗中应用大量去甲肾上腺素等克治疗中应用大量去甲肾上腺素等 缩缩 血管药。血管药。第十九页，共三十二页。2、发病、发病(f bng)机制机制内毒素血症和菌血症（全身器官系统内皮细胞损内毒素血症和菌血症（全身器官系统内皮细胞损 伤；宿主伤；宿主(szh)炎症介质产生增多；细菌大量繁殖）炎症介质产生增多；细菌大量繁殖）微循环障碍（组织缺氧致代谢障碍，造成细胞坏死）微循环障碍（组织缺氧致代谢障碍，造成细胞坏死）再灌注损伤（激活巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞）再灌注损伤（激活巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞）失控性全身炎症反应失控性全身炎症反应氧输送和氧消耗失衡氧输送和氧消耗失衡蛋白质热量营养不良（易引起内源性内毒素血症和细菌易位）蛋白质热量营养不良（易引起内源性内毒素血症和细菌易位）第二十页，共三十二页。诊断诊断(zhndun)1.有引起有引起MODS的原因。的原因。2.致病因素与致病因素与MODS发生具有一定时间间隔，发生具有一定时间间隔，一般在一般在24小时以上。小时以上。3.有物理、化学及其他检查有物理、化学及其他检查(jinch)的结果和数的结果和数据。据。4.MODS是急性疾病时出现的序贯性器官是急性疾病时出现的序贯性器官功能障碍，不是慢性疾病终末期的多器官功功能障碍，不是慢性疾病终末期的多器官功能障碍。能障碍。第二十一页，共三十二页。治疗治疗(zhlio)原则：原则：维持内环境稳定，纠正低氧血症和低蛋维持内环境稳定，纠正低氧血症和低蛋白血症、提供充分营养代谢支持。感染性白血症、提供充分营养代谢支持。感染性MODS应积极寻找感染灶，选用高效广谱应积极寻找感染灶，选用高效广谱(un p)抗生素控制感染。抗生素控制感染。1.病因治疗病因治疗 2.器官功能支持。器官功能支持。第二十二页，共三十二页。（1）呼吸系统：肺是最早受累器官，表现为ARDS.维持呼吸道通畅，吸痰、雾化吸入，必要时气管 切开并吸痰（2）循环系统：恢复循环血容量，保证重要器官灌注，根据心律失常(xn l sh chn)类型应用相应抗心律失常(xn l sh chn)药物。（3）肾脏：保证和改善肾灌注，维持尿量在30ml/h以上。严重者首选血液透析。第二十三页，共三十二页。（4）肝脏：维持适当的循环(xnhun)血容量，应用适量葡萄糖液。（5）胃肠道应激性溃疡出血：常规应用抗酸药、胃黏膜保护药。（6）血液系统：主要治疗DIC。早期（6h)内及时应用抗凝、溶栓治疗。（7）中枢神经系统：纠正低血压，改善脑血流。第二十四页，共三十二页。3、对抗炎症介质、对抗炎症介质 常用抗氧化药，如维生素常用抗氧化药，如维生素A、C、E4、中和毒素、中和毒素（1）控制感染：）控制感染：应用敏感、高效抗生素，彻底清除感染病灶。应用敏感、高效抗生素，彻底清除感染病灶。（2）防止）防止(fngzh)肠道细菌和内毒素易位：肠道细菌和内毒素易位：口服不被吸收的抗生素。口服不被吸收的抗生素。5、营养和代谢支持、营养和代谢支持第二十五页，共三十二页。（五）监护（五）监护 1、监测、监测（1）呼吸功能）呼吸功能(gngnng)监测：呼吸频率、节律、监测：呼吸频率、节律、幅度；幅度；肺功能；肺功能；X线检查。线检查。（2）血流动力学监测）血流动力学监测（3）肾功能监测：尿量；血尿素氮和肌酐。）肾功能监测：尿量；血尿素氮和肌酐。（4）肝功能监测：胆红素、）肝功能监测：胆红素、ALT、AST。（5）凝血功能监测。）凝血功能监测。（6）中枢神经系统功能监测：神志等。）中枢神经系统功能监测：神志等。第二十六页，共三十二页。2、护理、护理（1）原则：）原则：MODS病人的护理，要求护士具有全面扎实的病人的护理，要求护士具有全面扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记录录“临床护理记录单临床护理记录单”，严格，严格(yng)交接班。能根交接班。能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案。备齐各种药品和急救用品。定相应的护理方案。备齐各种药品和急救用品。第二十七页，共三十二页。（2）病情观察）病情观察床旁观察：体温床旁观察：体温4次次/天；尿量、尿色；心率、天；尿量、尿色；心率、血压；伤口及引流情况；神志意识；皮肤黏血压；伤口及引流情况；神志意识；皮肤黏膜；听取主诉，观察有无呕血或黑粪膜；听取主诉，观察有无呕血或黑粪实验室指标观察：实验室指标观察：动脉血气；血流动力学监测；肝功、肾功、动脉血气；血流动力学监测；肝功、肾功、血电解质、血糖、血乳酸血电解质、血糖、血乳酸(r sun)、血小板等；、血小板等；中毒者监测毒物。中毒者监测毒物。第二十八页，共三十二页。（3）不同器官功能障碍的护理要点）不同器官功能障碍的护理要点呼衰：保证气道通畅，定时翻身排背，促进痰液呼衰：保证气道通畅，定时翻身排背，促进痰液排除，保证有效给药，必要时器官插管或切开。排除，保证有效给药，必要时器官插管或切开。肾衰：监测出入液量、血钾、血尿素氮、血肌酐、肾衰：监测出入液量、血钾、血尿素氮、血肌酐、注意血压注意血压(xuy)。肝衰：预防肝昏迷。肝衰：预防肝昏迷。中枢神经系统功能障碍：观察呼吸神志瞳孔等。中枢神经系统功能障碍：观察呼吸神志瞳孔等。休克：监测末梢循环状态。休克：监测末梢循环状态。第二十九页，共三十二页。（4）建立静脉通路）建立静脉通路（5）其他：）其他：导管护理(hl)、口腔护理(hl)、皮肤护理(hl)、饮食、空气消毒。（6）心理护理）心理护理第三十页，共三十二页。作业作业(zuy)1、多器官功能障碍综合征的病因？2、多器官功能障碍综合征的防治措施与护理(hl)要点？第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结脏器功能衰竭。严重感染、严重脱水(tu shu)及过敏反应等，引起血流量急剧减少。包括肾间质、肾小管和肾小球/肾血管。急性肾小管坏死：最常见，见于肾灌注不足或肾毒性因素所致。e 高分解代谢状态，无尿天或少尿天以上。微循环障碍（组织缺氧致代谢障碍，造成细胞坏死）。氧输送和氧消耗失衡。感染性MODS应积极寻找感染灶，选用高效广谱抗生素控制感染。根据心律失常类型应用相应抗心律失常药物。2、多器官功能障碍综合征的防治措施与护理要点第三十二页，共三十二页。