学术讨论—第六篇-第二章-耳的检查.ppt

耳的检查耳的检查 一、课时安排：75分钟 二、授课类型：理论课 三、目的要求：（一）掌握(zhngw)外耳检查法、耳镜检查法、音叉检查法。（二）熟悉咽鼓管吹张法、电耳镜检查法、鼓气耳镜检查法、自发性眼震检查法。（三）了解纯音测听、声阻抗测试与电反应测听法的原理和检查方法，熟悉其临床意义。（四）了解旋转试验、冷热试验与电眼震描图检查的方法和临床意义。（五）了解影像检查在诊断耳鼻咽喉疾病的重要性。第一页，共四十页。四、教学重点：（一）外耳检查法、耳镜检查法、音叉(ynch)检查法。（二）咽鼓管吹张法、电耳镜检查法、鼓气耳镜检查法、自发性眼震检查法。五、教学难点：音叉检查法 六、教学方法：讲授法、启发式教学 七、教学手段：板书、实物、挂图、多媒体教学 第二页，共四十页。耳的检查耳的检查 一、耳的一般检查法（一）外耳的检查法：（二）耳镜检查法：受检者侧坐，受检耳朝向检查者。将额镜反光焦点对准外耳道口，一手将耳廓向外后上方牵拉（婴幼儿向后下方牵拉），一手食指向前推压耳屏，以使外耳道变直。1、鼓膜所见：正常鼓膜为半透明、灰白色、有光泽的薄膜，边缘近鼓环处较厚，前下方有一三角形反光区即光锥，尖向后上，止于脐部与锤骨(chug)柄末端相连。锤内柄呈黄白色棒状，由前上向后下至鼓膜脐部，锤骨(chug)柄上端有一向前突出的白点即锤骨(chug)短突，由短突向前、向后分别伸出前、后皱襞，前、后皱襞上方三角形区为松弛部，与外耳道皮肤相同，色淡红，无光泽。其下为紧张部。为了便于描写病变部位，将鼓膜沿锤骨柄向后下方作一延长线，再通过脐部作一与此延长线垂直的线，而将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限。检查时应注意鼓膜的色泽及正常标志，有无充血、膨隆、内陷、混浊、增厚、瘢痕、钙斑、液面（发线）、穿孔与分泌物等病变现象。第三页，共四十页。徒手(tshu)检查法耳镜检查法第四页，共四十页。第五页，共四十页。（）内陷：表现为光锥缩短、分散或消失，锤骨短突明显突出(t ch)，锤骨柄向后上方移位，似缩短变横、多由于咽鼓管阻塞或鼓室内粘连所致。（）混浊：鼓膜增厚失去光泽，表面标志不清，呈局部或广泛的白色混浊或局限性发白增厚的瘢痕，有时可见界限分明的黄白色钙化斑，为中耳炎症后遗所致。（）穿孔：应注意穿孔部位、大小、形状、分泌物量及性质等，穿孔内鼓室粘膜有无肿胀、肉芽、息肉或胆脂瘤分泌物等。第六页，共四十页。第七页，共四十页。第八页，共四十页。二、咽鼓管检查法：是将空气经咽鼓管吹入中耳，以检查咽鼓管的通畅度、有无狭窄和阻塞、鼓室外有无液体存留，并进行治疗的方法。（一）捏鼻鼓气法（二）咽水通气法（三）导管(dogun)吹张法（四）对有鼓膜穿孔的病例，除上述方法外，还可用下列方法进行检查 捏鼻鼓气(q)法第九页，共四十页。咽水通气(tng q)法导管(dogun)吹张法第十页，共四十页。三、听力检查法 听力检查的目的是了解听力损失的程度、性质及病变的部位。检查方法甚多，一类是观察患者主观判断后作出的反应，称主观测听法，如耳语检查、秒表检查、音叉检查、听力计检查等，但此法常可因年龄过小、精神心理状态失常等多方面因素而影响正确的测听结论。另一类是不需要患者对声刺激做出主观判断反应，可以客观地测定听功能情况，称客观测听法，其结果较精确可靠，有以下几种：、通过观察声刺激引起的非条件反射来了解听力（如瞬目、转头、肢体活动(hu dng)等）。、通过建立条件反射或习惯反应来检查听力（如皮肤电阻测听、西洋镜测听等）。、利用生物物理学方法检查听力（如声阻抗-导纳测听）。、利用神经生物学方法检查听力（如耳蜗电图、听性脑干反应）。第十一页，共四十页。（一）语音试验:（二）表试验:（三）音叉检查:是鉴别耳聋性质最常用的方法。常用C调倍频程五支一组音叉，其振动频率分别为 128、256、512、1024、和2048Hz。检查时注意：、应击动音叉臂的上1/3处。、敲击(qio j)力量应一致，不可用力过猛或敲击(qio j)台桌硬物，以免产生泛音。、检查气导时应把振动的音叉上1/3的双臂平面与外耳道纵轴一致，并同外耳道口同高，距外耳道口约1cm左右。、检查骨导时则把柄底置于颅面。、振动的音叉不可触及周围任何物体。第十二页，共四十页。、林纳试验（Rinne test，RT）：又称气骨导对比试验，是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取C256的音叉，振动后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移置于外耳道口外侧1cm外，测其气导听力。若仍能听到声音，则表示气导比骨导时间长（ACBC），称林纳试验阳性（RT“”）（图2-23）。反之骨导比气导时间长（BCAC），则称林纳试验阴性（RT“”）。正常人气导比骨导时间长12倍，为林纳试验阳性。传导性聋因气导障碍，则骨导比气导长，为阴性。感音神经性聋气导及骨导时间均较正常短，且听到声音亦弱故为短阳性。气导与骨导时间相等者(AC=BC,RT“”)亦属传导性聋。如为一侧重度感音神经性聋，气导和骨导的声音皆不能听到，患者(hunzh)的骨导基本消失，但振动的声波可通过颅骨传导至对侧健耳感音，以致骨导较气导为长，称为假阴性。第十三页，共四十页。第十四页，共四十页。、韦伯试验（Weber test,WT）：又称骨导偏向试验，系比较两耳骨导听力的强弱。取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍(zhng i)，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳。记录时除文字说明外，可用“”表示偏向侧，用“=”表示无偏向。、施瓦巴赫试验（Schwabach test,ST）:又称骨导对比试验，为比较正常人与患者骨导的时间，将振动的C256音叉柄底交替置于患者和检查者的乳突部鼓窦区加以比较，正常者两者相等；若患者骨导时间较正常耳延长，为施瓦巴替试验延长（ST“+”），为传导性聋；若较正常者短，则为骨导对比试验缩短（ST“-”），为感音神经性聋。用以上方法测定听力，其结果应结合临床进行全面分析，才能判断耳聋的性质。第十五页，共四十页。第十六页，共四十页。试验方法听力正常传导性聋感音神经性聋混合性聋林 纳 试 验、（-）RT气导骨导（+）气导骨导（一）气导=骨导（）气导骨导（均短于正常）（短+）（+）、（-）或（）韦伯试验WT正中（=）偏向患耳或较重耳偏向健耳或较轻耳不定施瓦巴替试验ST正常（相等）延长（+）缩短（-）缩短（-）第十七页，共四十页。（四）纯音听力计检查法：检查的记录曲线（听力曲线）称听力图。听力计以正常人的平均听阈为标准零级，即正常青年人的听阈在听力计上为O dB。用纯音力计测出的纯音听阈均值为听力级。听力减退时需增加声音强度方能听到声音，所增加的强度即为听力损失的程度。1、纯音听阈测试：（1）测试方法：纯音听阈测试包括气导和骨导测试。（2）听力图的分析 传导性聋（见图）：骨导曲线正常或接近正常，气导曲线听力损失在3060dB之间，一般低频听力损失较重。感音神经性聋：听力曲线呈渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相(h xing)吻合。混合性聋（见图）：骨导曲线下降，气导曲线又低于骨导曲线。最重要的范围在5002000Hz之间，称人的语音范围。听力损失程度一般以500、1000及2000Hz的平均听阈来估计。、双耳交替响度平衡试验：是检查有无响度重振的常用方法，适合于双耳听力相差2050dB（HL）的患者。、短增量敏感指数试验：用于检查听觉对声音强度微量改变的察觉能力。4、言语测听法：第十八页，共四十页。第十九页，共四十页。第二十页，共四十页。第二十一页，共四十页。第二十二页，共四十页。（五）声阻抗-导纳测试法：声阻抗-导纳测试法是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法。仪器主要由三部分组成：空气压力系统；声桥设计部分-声阻抗平衡部分；声刺激部分（见图）。检查基本项目有：鼓室导抗图、静态声顺值及镫骨肌声反射。、鼓室导抗图：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化。、静态声顺值：外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室导抗图峰顶与基线的差距。由于正常静态声顺值分布范围较广，个体差异性大，与各种中耳疾患重叠较多，不宜单独作为诊断指标，仅作参考。、镫骨肌声反射：将耳塞(r si)探头塞入一侧外耳道内（指示耳），传送刺激信号的耳机戴在对侧耳（刺激耳）。一定强度（阈上70100dB）的声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，增加听骨链的鼓膜劲度而出现声顺变化，这种变化可在平衡计上显示并画出反应曲线。这一客观指标可用来鉴别该反射通路上的各种病变。第二十三页，共四十页。第二十四页，共四十页。第二十五页，共四十页。（六）电反应测听法：1、听性脑干反应：2、耳蜗电图描记法：所测得的耳蜗电图为目前测试耳蜗病变最准确的方法。耳蜗电图的临床应用(yngyng)：测定客观听阈，适用于婴幼儿及不合作的成年人听阈的测定；传导性聋、非器质性聋、伪聋的鉴别；突发性聋的诊断、预后的估计。第二十六页，共四十页。第二十七页，共四十页。第二十八页，共四十页。四、前庭功能检查法前庭功能试验是根据前庭系统病变时所产生的一系列症状，或以某些方法刺激前庭系统，观察其诱发的眼震、倾倒、眩晕和植物神经系统反应，以查明病变性质、程度和部位，亦用以协助诊断颅内的病变，也用于特殊从业者的选择或锻炼前的参考。由病变引起的体征称诱发性体征。常用检查方法如下(rxi)：（一）自发现象检查1、自发性眼球震颤：第二十九页，共四十页。第三十页，共四十页。各种眼震具有不同的特点，区别如下：（）迷路性自发性眼震，常为水平性或水平旋转性，振幅小，频率中等。在疾病发展过程中，方向一般不变，呈单同性，具有快、慢相，同时常伴有眩晕、听力减退、耳鸣及恶心呕吐等反应，其程度又与眼震相一致，持续时间短，数分钟、数日或数周。倾倒或错指都偏向于眼震的慢相方向。（）闭目直立试验：又称昂白试验。受检者直立，两脚并拢，双上肢下垂，闭目直立，维持30秒，亦可两手于胸前互扣，并向两侧牵拉，观察受检者有无站立不稳或倾倒。前庭周围性病变时，躯干倾倒方向朝向前庭破坏的一侧，与眼震慢相方向一致；中枢性病变时，躯干倾倒方向与眼震慢相不一致。（）过指试验：患者(hunzh)与检查者相对而坐，两人上肢向前平伸，食指相互接触。患者(hunzh)抬高伸直的上肢，然后再恢复水平位，以食指再接触检查者的食指，上下臂均应在肩关节矢状面上运动，避免内收和外展，连续3次偏斜为异常。正常人无过指现象。前庭周围性病变过指的特点是双手同时偏向前庭功能较低侧，方向与倾倒一致，与自发性眼震的方向相反。小脑病变过指的特点是患侧单手向患侧偏斜。第三十一页，共四十页。（二）诱发现象检查1、旋转试验机理：使半规管的内淋巴液发生流动以刺激壶腹峭诱发前庭(qintng)反应，这是半规管功能检查的基本原理。一般以诱发性眼震的特点作为判断的标准。内淋巴液流动与诱发性眼震之间的关系可根据以下定律来推知。Flouren定律，眼震运动的平面与受刺激的半规管平面相同。因此，头向前倾30时旋转，为刺激外半规管，引起水平性眼震；头向前倾120（或后仰60）时，刺激上半规管及后半规管，引起旋转性眼震 Ewald第一定律外半规管壶腹嵴受到刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹部，则产生较强刺激，离壶腹流向管部将产生较弱刺激。上半远规管及后半规管受刺激时情况相反。强弱刺激引起反应的比例为2:1或3:2。Ewald第二定律眼震快相向着受刺激较强侧的半规管，而慢相则向着受刺激较弱侧的半规管。第三十二页，共四十页。通常以检查外半规管的旋转试验为例，虽然旋转运动同时影响两侧的内淋巴液，但两侧壶腹峭所受刺激并不相同。如头部顺时针旋转，当旋转停止时，半规管内淋巴液因惯性关系继续(jx)运动，右侧半规管内淋巴液的流动则向管部，即“离壶腹流动”，使壶腹峭终顶被冲击偏向椭圆囊侧。根据Ewald的“向壶腹流动的反应较强”定律，左侧刺激反应较强，于是发生快相向左的眼震，肢体向右倾倒，亦即眼震方向与旋转方向和肢偏方向相反。按Flouren定律则为水平性眼震（见下图）。方法：患者坐于旋转椅上，头固定于前倾30，使外半规管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（顺时针）或向左（逆时针）方向旋转10圈后突然停止，嘱患者两眼向前凝视，观察眼震（见下图）。在顺时针方向旋转后，发生向左的眼震，而逆时针旋转后则为向右的眼震，两次检查至少间隔5分钟。正常者眼震持续时间平均为30秒（1545秒），两侧相差不超过5秒。由于上（后）半规管检查后可引起严重反应，故临床少用。第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。2、冷热试验（变温试验）：是通过温度刺激半规管来诱发和观察前庭反应的检查方法。机理：外耳道接受冷或热刺激后，温度的改变经鼓膜、鼓室及骨壁影响到外半规管，内淋巴液因热胀冷缩而改变比重，造成内淋巴液“热升冷降”的对流现象，终顶随之发生(fshng)偏斜而刺激壶腹嵴发生(fshng)眼震（见下图）。第三十五页，共四十页。试验结果（见下图）：正常反应：冷水和热水试验两侧外半规管，其每侧的眼震持续时间相等（即左侧值1+3=右侧值2+4）。方向相同的眼震（如右耳热水试验与左耳冷水试验均为向右的眼震），其持续时间相等（即右侧值1+4=左侧值2+3）。正常眼震持续时间冷水试验约2分钟，热水约1分40秒。半规管轻瘫：即一侧冷、热水两种试验的眼震持续时间之和低于另侧，表示半规功能低下甚或消失。其相差值须20%以上（大于40秒）始有诊断价值。优势偏向：为冷热水试验时眼震向某一方向时的时间增长，即为眼震优势偏向，表示椭圆囊病变（优势偏向多向对侧）或颞叶病变（优势偏向多向患侧）。其相差值须在20%以上（大于40秒）始有诊断价值。目前对优势偏向有不同看法，有些学者认为其无诊断价值。联合型：同时(tngsh)有优势偏向及半规管轻瘫，常见于膜迷路积水、第颅神经病变、前庭神经炎等疾病。可能为半规管与椭圆囊同时存在着病变。第三十六页，共四十页。第三十七页，共四十页。3、瘘管(lugun)试验：4、位置性眼震试验：位置性眼震类型 周围性 中枢性出现时头位常限一种头位，且多患耳向下多种头位潜伏期5秒（210秒）无持续时间30秒以下（一般10秒左右）30秒以上疲劳类型 疲劳型 不疲劳型与头位关系 固定型较多常随头位改变或关系不定眼震性质 多水平性略带旋转 多垂直性或斜性位置性眩晕 与眼震强度相一致 偶有眩晕，程度轻其它颅内症状及体征无有可能第三十八页，共四十页。（三）眼震电图描记：利用皮肤电极和电子技术记录眼球运动的描记，称眼震电图描记。所得的图形称眼震电图。它是目前研究眼球运动的一种比较精确的方法，利用它可对前庭功能检查方法（如位置性眼震试验、旋转试验和冷热试验等）进行记录和分析，以鉴别受检者前庭功能正常或异常，确定病变的部位。它的原理是利用角膜（正电位）与视网膜（负电位）之间存在(cnzi)的电位差在眼球周围形成的电场。眼球运动时周围的电场随之发生变化，置于眼球周围的皮肤电极就能导出这种电场的变化，通过放大器传给记录装置，即可记录到眼震电图。分析眼震电图的主要参数是眼震的慢相角速度和持续时间。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结耳的检查。用纯音力计测出的纯音听阈均值为听力级。声桥设计部分-声阻抗平衡部分。、鼓室导抗图：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化。由病变引起的体征称诱发性体征。小脑病变过指的特点(tdin)是患侧单手向患侧偏斜。所得的图形称眼震电图第四十页，共四十页。