学术讨论—严重多发伤的救治策略1.ppt

损伤损伤(snshng)控制外科控制外科Damage Control Surgery第一页，共五十九页。第二页，共五十九页。第三页，共五十九页。Every year across England and Wales,10,000 people die after injury.It is the leading cause of death among children and young adults of 44 years and under.第四页，共五十九页。In addition,there are many thousands who are left severely disabled for life.Taking a global view of life years lost through premature death and disability,injury will be in 2nd place in 2020.第五页，共五十九页。传统观念传统观念er:emergency or:operation第六页，共五十九页。StoneStone等等(1983(1983年年)31 31例有严重出血潜质的创伤患者。例有严重出血潜质的创伤患者。14 14例常规血液置换、详尽手术、关闭例常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流者仅存活腹腔并行引流者仅存活1 1例。例。17 17例只行重要血管修复、简单结扎例只行重要血管修复、简单结扎(jiz)(jiz)切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能快结束剖腹者存活快结束剖腹者存活1111例。例。第七页，共五十九页。损伤损伤(snshng)控制外科控制外科Damage control Surgery，DCS第八页，共五十九页。第九页，共五十九页。什么(shn me)是DCS?第十页，共五十九页。DCSDCS指在救治严重创伤病人时指在救治严重创伤病人时,采用分期治疗采用分期治疗方式方式,最大限度地减少内环境紊乱对病人的损最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害害,降低死亡率。降低死亡率。与传统一期手术创伤救治相比，与传统一期手术创伤救治相比，DCSDCS是复苏是复苏(f(f s)s)过程的一部分，而不是终结。过程的一部分，而不是终结。第十一页，共五十九页。传统观念传统观念er:emergency or:operation第十二页，共五十九页。损伤损伤(snshng)控制控制er:emergency or:operationICU:intensive care unit第十三页，共五十九页。Pape-1993Critically ill patients with pulmonary contusions and femur fractures did better with delayed treatment J Trauma 34(1993)540第十四页，共五十九页。Retrospective study of NTDB3069 pts:femur fxs and ISS 15Determine 12 hrs was the cut pointnDelay beyond 12 hrs=50%reduction in mortalityuPts with serious abdominal trauma benefit mostuLikely related to patients resuscitationSupports delayed fixation “Damage Control”Delayed Femur Fixation Reduces Mortality in the MIPMorshed,JBJS，2009第十五页，共五十九页。Exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical Study(n=24)period1997200019881991ISS30.415.324.27.7TOR34.91.432.91.4PRBCs at DC11.28.322.711.6ICU PT-on arrival15.21.519.69.2ICU PTT-on arrival36.810.070.439.5Angiography 4 cases No Abdominal coverageVacuum pac dressingClosure skin or fasciaACS07？Colonic injury 7 colonic anastomoses,2 primary repairs/107 colostomies,no colonic anastomoses and repairs/7septic complications 32%29%Survival rate90%(19/21)58%(14/24)第十六页，共五十九页。同传统观念相比，同传统观念相比，DCSDCS理论可更好的在理论可更好的在“新新的黄金的黄金1 1小时小时”中为患者存活提供机会中为患者存活提供机会新的黄金新的黄金1 1小时小时指创伤后至患者出现生理极限指创伤后至患者出现生理极限即体温即体温(twn)(twn)不升、酸中毒、凝血功能障碍之前不升、酸中毒、凝血功能障碍之前的一段时间。的一段时间。第十七页，共五十九页。传统观念传统观念er:emergency or:operationWHY DEATH?第十八页，共五十九页。致命致命(zhmng)三联征三联征第二十页，共五十九页。凝血功能障碍的原因凝血功能障碍的原因(yunyn)第二十一页，共五十九页。第二十二页，共五十九页。第二十三页，共五十九页。第二十四页，共五十九页。第二十五页，共五十九页。低温低温(dwn)(dwn)原因原因体腔暴露（主要因素）体腔暴露（主要因素）大量液体复苏大量液体复苏大切口手术及长时间手术大切口手术及长时间手术血液丢失，机体氧供减少血液丢失，机体氧供减少(jinsho)(jinsho)等导致机体产等导致机体产热减少热减少(jinsho)(jinsho)第二十六页，共五十九页。低体温的影响低体温的影响死亡率增高（中心死亡率增高（中心(zhngxn)(zhngxn)体温体温 32 32o oC,100%C,100%）心血管功能减退心血管功能减退出凝血功能障碍出凝血功能障碍第二十七页，共五十九页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸性休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸性产物增加。产物增加。4848小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死亡率在亡率在86 100%86 100%全身全身(qun shn)(qun shn)影响影响:血管收缩性降低、对儿茶酚血管收缩性降低、对儿茶酚胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血功能障胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血功能障碍。碍。第二十八页，共五十九页。随着技术的发展，绝大多数创伤患者都可以通随着技术的发展，绝大多数创伤患者都可以通过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治(jizh)，而不需要采用损伤控制的方法。，而不需要采用损伤控制的方法。那么，什么情况下采用(ciyng)损伤控制外科呢？第二十九页，共五十九页。第三十页，共五十九页。临床实践过程中，出现下列情况时建议施行临床实践过程中，出现下列情况时建议施行DCS:DCS:1 1）为防止严重体温不升和凝血障碍需）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；迅速终止手术时；2 2）直接止血较为困难，被迫应用填）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；塞等间接方法止血时；3 3）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔(fqing)(fqing)或胸腔时。或胸腔时。第三十一页，共五十九页。损伤损伤(snshng)控制策略控制策略DC期 DC期 DC期控制出血 控制污染 简易(jiny)关闭切口 复温 液体复苏(f s)器官功能支持解除填塞 确定性修复关闭腹腔第三十二页，共五十九页。DC I期期时间窗：动态计算机模拟显示，活动性出时间窗：动态计算机模拟显示，活动性出血的创伤病人行血的创伤病人行DCDC剖腹手术期间从有机会剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤获救到不可逆生理损伤(snshng)(snshng)发生之前的窗发生之前的窗口时间是不超过口时间是不超过60-90min60-90min。目的：控制出血目的：控制出血 控制感染控制感染 快速关腹快速关腹 第三十三页，共五十九页。DC I期期第三十四页，共五十九页。DC期控制期控制(kngzh)血管出血血管出血 结扎 修补 腔内分流 气囊导管填塞 暂时性夹闭主动脉 放射(fngsh)介入技术第三十五页，共五十九页。肝脏出血(ch xi)敷料填塞第三十六页，共五十九页。重要(zhngyo)大血管修复第三十七页，共五十九页。第三十八页，共五十九页。DC期期控制(kngzh)污染 快速修补快速修补 残断封闭残断封闭(fngb)(fngb)简单结扎简单结扎 置管引流置管引流第三十九页，共五十九页。简单(jindn)残端关闭第四十页，共五十九页。第四十一页，共五十九页。DC期期快速(kui s)关腹原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔(fqing)间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口第四十二页，共五十九页。人造(rnzo)材料快速关腹第四十三页，共五十九页。第四十四页，共五十九页。第四十五页，共五十九页。DC II 期期ICU复苏复苏(f s)时间窗：简单救命手术后时间窗：简单救命手术后2424-4848h h。ICUICU复苏期需要防治：复苏期需要防治：腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（abdominal compartment abdominal compartment syndrome,ACS)syndrome,ACS)多器官多器官(qgun)(qgun)衰竭（衰竭（multiple organ failure,multiple organ failure,MOFMOF）第四十六页，共五十九页。DC II 期期ICU复苏复苏(f s)第四十七页，共五十九页。复温方法复温方法(fngf)第四十八页，共五十九页。凝血功能凝血功能(gngnng)纠正纠正第四十九页，共五十九页。DC III 期期确定性手术确定性手术(shush)时机：初次手术后时机：初次手术后48-72h48-72h。指征：血流动力学稳定指征：血流动力学稳定(wndng)(wndng)、心肺功能和生理学、心肺功能和生理学指标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。指标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。第五十页，共五十九页。目的：目的：根治腹内根治腹内(f ni)(f ni)损伤，清除腹内损伤，清除腹内(f ni)(f ni)凝血渗液和凝血渗液和填塞物填塞物 处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝合腹壁处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。切口，酌情处理腹外合并伤。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。术后应继续术后应继续ICU ICU 监护。监护。第五十一页，共五十九页。第五十二页，共五十九页。DCS应用应用(yngyng)中的并发症中的并发症可预知(y zh)的常见并发症第五十三页，共五十九页。防治防治(fngzh)第五十四页，共五十九页。DCS的发展的发展(fzhn)在胸外伤、泌尿系统损伤在胸外伤、泌尿系统损伤(snshng)、周围血管损伤、周围血管损伤(snshng)和骨科病人救治中的应用。和骨科病人救治中的应用。Shapiro等综述等综述19761998有关有关DCS的的33篇文献报道，篇文献报道，总体死亡率为总体死亡率为50，术后并发症率为，术后并发症率为40。在有经验的创伤中心在有经验的创伤中心DCS病人的总体的存活率已经病人的总体的存活率已经由由1990年代初的年代初的58提高到提高到1990年代末的年代末的90。第五十五页，共五十九页。DCS应用的成功应用的成功(chnggng)条件条件协调协调(xitio)(xitio)、合、合作作多科室(ksh)合作急诊外科、外科、麻醉科、重症监护室、放射科、血液科及血库、护理人员、生化室等第五十六页，共五十九页。小 结损伤损伤(snshng)(snshng)控制外科是新兴的外科理论，应用范畴控制外科是新兴的外科理论，应用范畴广泛。广泛。核心在于重视整体，避免核心在于重视整体，避免“雪上加霜雪上加霜”。具体操作：三阶段。具体操作：三阶段。难点：时机掌控难点：时机掌控第五十七页，共五十九页。“It is time for even technically adept surgeons to realise that sometimes less is more”第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结损伤控制外科Damage Control Surgery。DCS指在救治严重创伤病人时,采用分期治疗方式,最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害,降低死亡率。血液丢失，机体氧供减少等导致机体产热减少。48小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死亡率在86 100%。可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口。损伤控制外科是新兴的外科理论，应用(yngyng)范畴广泛。难点：时机掌控第五十九页，共五十九页。