学术讨论—下腹部包块.ppt

下腹部包块第一页，共二十六页。李李XX，女性，女性，38岁。岁。主诉主诉：下腹部包块：下腹部包块2年，伴尿频年，伴尿频3个月。个月。现病史现病史：2年前发现下腹正中手拳大小包块，可活动，硬年前发现下腹正中手拳大小包块，可活动，硬韧，表面韧，表面(biomin)光滑，无压痛，缓慢增大。食欲尚可，光滑，无压痛，缓慢增大。食欲尚可，无消瘦，大小便正常。近无消瘦，大小便正常。近3个月自觉尿频，但无排尿痛，个月自觉尿频，但无排尿痛，在当地诊所按尿路感染治疗多日无效，来中国医科大学附在当地诊所按尿路感染治疗多日无效，来中国医科大学附属第二医院就诊。属第二医院就诊。既往史既往史：平素身体健康，无结核、肝炎病史：平素身体健康，无结核、肝炎病史(bn sh)，未去过，未去过外地，不良嗜好，无药物过敏史。外地，不良嗜好，无药物过敏史。第二页，共二十六页。月经史：月经史：初潮初潮13岁，周期为岁，周期为28-30天，持续时间天，持续时间为为4天，量中等天，量中等(zhngdng)，无血块，无痛经。末次，无血块，无痛经。末次月经在月经在10天前。天前。婚孕史：婚孕史：23岁与一健康男子结婚，非近亲结婚，感情岁与一健康男子结婚，非近亲结婚，感情好，无冶游史。好，无冶游史。25岁足月产一女婴，健在。采用宫内节岁足月产一女婴，健在。采用宫内节育器避孕，育器避孕，效果良好。效果良好。第三页，共二十六页。体格检查体格检查：体温：体温36.5c，脉搏脉搏(mib)72次次/分，血压分，血压130/84mmHg，巩膜无黄染，皮肤黏膜无苍白，心巩膜无黄染，皮肤黏膜无苍白，心肺正常。乳房对称，无包快、压痛和分泌物。腹肺正常。乳房对称，无包快、压痛和分泌物。腹部柔软，肝脾未触及。于下腹正中可触及一实性部柔软，肝脾未触及。于下腹正中可触及一实性包块，可活动，表面光滑，但形状不规则，约新包块，可活动，表面光滑，但形状不规则，约新生儿头大小，边界清，无压痛。生儿头大小，边界清，无压痛。妇科检查妇科检查：女阴经产型，阴道：女阴经产型，阴道通畅，宫颈肥大通畅，宫颈肥大(fid)，光滑，光滑，子宫新生儿头大，坚硬，形态子宫新生儿头大，坚硬，形态不规则，活动性良好，无压痛，不规则，活动性良好，无压痛，附件软。附件软。第四页，共二十六页。问题问题1：本病例的临床：本病例的临床(ln chun)特点是什么？特点是什么？主要临床特点是下腹部包块，包块的特点为：主要临床特点是下腹部包块，包块的特点为：1）包块的位置在下腹）包块的位置在下腹正中正中，而不是偏向一侧。，而不是偏向一侧。2）硬韧，光滑，且）硬韧，光滑，且无压痛无压痛。3）增大缓慢。）增大缓慢。4）伴有尿频而无排尿痛。）伴有尿频而无排尿痛。5）月经无改变月经无改变。6）除尿频外，无其他痛苦症状，食欲、睡眠）除尿频外，无其他痛苦症状，食欲、睡眠(shumin)良好。良好。第五页，共二十六页。问题问题2:下腹部包块下腹部包块,应想到应想到(xin do)哪些疾病哪些疾病?1)妊娠子宫妊娠子宫:生育年龄的妇女生育年龄的妇女(fn),有停经史有停经史,且有下腹部正中实性包块且有下腹部正中实性包块,首先应考虑为妊娠子宫首先应考虑为妊娠子宫.但本病例但本病例年龄较大年龄较大,又有宫内节育器又有宫内节育器,且无停经且无停经史史,下腹包块病史时间较长下腹包块病史时间较长,包块坚硬且不规包块坚硬且不规整整,肯定不是妊娠子宫肯定不是妊娠子宫.第六页，共二十六页。2)子宫经血潴留子宫经血潴留:由于子宫或阴道发育由于子宫或阴道发育异常异常,以及由于外伤或炎症以及由于外伤或炎症,造成造成(zo chn)阴道或宫颈闭锁阴道或宫颈闭锁,是经血外流受阻是经血外流受阻,造成子造成子宫增大宫增大,于下腹部触及包块于下腹部触及包块.病人有下腹痛或病人有下腹痛或周期性下腹痛，多发在青春期或有外伤以及周期性下腹痛，多发在青春期或有外伤以及阴道炎等既往史。本病例的特点与子宫经血阴道炎等既往史。本病例的特点与子宫经血潴留不符合，可以除外。潴留不符合，可以除外。第七页，共二十六页。3）子宫腺肌症）子宫腺肌症：子宫均匀增大，质硬，增大缓慢，：子宫均匀增大，质硬，增大缓慢，月经可以正常月经可以正常(zhngchng)，但有，但有明显的痛经明显的痛经，且，且逐渐逐渐加重加重为其特点。本病例可以除外。为其特点。本病例可以除外。第八页，共二十六页。4）子宫恶性肿瘤）子宫恶性肿瘤：下腹包块，：下腹包块，增大增大(zn d)比较迅速比较迅速，伴有伴有不规则阴道流血不规则阴道流血，或有腰痛及腰骶部疼痛，病人年龄，或有腰痛及腰骶部疼痛，病人年龄较大，较大，周身症状较差周身症状较差。本病例可除外。本病例可除外。子宫(zgng)恶性肿瘤MRI第九页，共二十六页。5）卵巢纤维瘤）卵巢纤维瘤：是较常见的良性卵巢肿：是较常见的良性卵巢肿瘤，多发生在中年妇女，单侧居多，中等大小，瘤，多发生在中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，活动性好。有时伴有腹腔表面光滑或结节状，活动性好。有时伴有腹腔积液或胸腔积液，称积液或胸腔积液，称梅格斯综合症梅格斯综合症。妇科检查。妇科检查可触及子宫正常大小，包块可触及子宫正常大小，包块偏向一侧偏向一侧，活动性非，活动性非常常(fichng)好。本病例可除外。好。本病例可除外。卵巢(luncho)纤维瘤超声第十页，共二十六页。6）卵巢恶性肿瘤）卵巢恶性肿瘤：除卵巢纤维瘤外，多数卵：除卵巢纤维瘤外，多数卵巢实性肿瘤为恶性，如颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、巢实性肿瘤为恶性，如颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤等，均可在下腹部触及包块。但根未成熟畸胎瘤等，均可在下腹部触及包块。但根据其特有的临床表现和妇科据其特有的临床表现和妇科(fk)检查以及相应的检查以及相应的辅助检查，本病例均可除外。辅助检查，本病例均可除外。卵巢(luncho)恶心肿瘤CT第十一页，共二十六页。7）肠道恶性肿瘤）肠道恶性肿瘤：下腹包块多位于一：下腹包块多位于一侧或在中腹部，多伴有侧或在中腹部，多伴有消化道症状消化道症状和体征。和体征。晚期出现贫血、消瘦晚期出现贫血、消瘦(xioshu)或肠梗阻。本病或肠梗阻。本病例可除外。例可除外。8）腹膜后肿瘤）腹膜后肿瘤：位于直肠和阴道后方，于：位于直肠和阴道后方，于后腹壁固后腹壁固定，无活动性定，无活动性。实性者多为肉瘤。实性者多为肉瘤(ruli)，静脉肾盂造影，静脉肾盂造影，可见输尿管移位。本病例可以除外。可见输尿管移位。本病例可以除外。第十二页，共二十六页。9）子宫肌瘤）子宫肌瘤：A:肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤,占占60%-70%,月经过多过频月经过多过频.B:浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤,占占20%,一般月经无改变一般月经无改变.C:黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤,占占10%-15%,持续性或不规则性持续性或不规则性阴道阴道(yndo)流血流血.本病例的最大可能是浆膜下子宫肌瘤。本病例的最大可能是浆膜下子宫肌瘤。第十三页，共二十六页。宫颈(n jn)肌瘤第十四页，共二十六页。单发性壁间子宫(zgng)肌瘤，境界清晰 第十五页，共二十六页。多发性子宫(zgng)肌瘤第十六页，共二十六页。子宫(zgng)粘膜下肌瘤，可见感染 第十七页，共二十六页。子宫(zgng)浆膜下肌瘤 第十八页，共二十六页。子宫(zgng)多发性肌瘤，大者为向阔韧带内生长第十九页，共二十六页。诊断根据：下腹正中包块，增大缓慢，表面光滑诊断根据：下腹正中包块，增大缓慢，表面光滑(gung hu)，硬韧，无压痛，说明硬韧，无压痛，说明是良性病变，而不是炎症和恶性肿瘤。是良性病变，而不是炎症和恶性肿瘤。子宫肌瘤是子宫肌瘤是40-50岁妇女最常见的良性肿瘤。由于岁妇女最常见的良性肿瘤。由于肌瘤位于子宫浆膜下，因此，不影响月经，白带也不肌瘤位于子宫浆膜下，因此，不影响月经，白带也不会因存在肌瘤而增多。近会因存在肌瘤而增多。近3个月出现尿频症状，又无排个月出现尿频症状，又无排尿痛，说明使肌瘤增大后压迫膀胱所致。尿痛，说明使肌瘤增大后压迫膀胱所致。问题问题3：诊断浆膜：诊断浆膜(jin m)下子宫肌瘤的根据是什么？下子宫肌瘤的根据是什么？第二十页，共二十六页。问题问题4：为明确诊断还需要做那些检查，结：为明确诊断还需要做那些检查，结果果(ji gu)如何？诊断是什么？如何？诊断是什么？还需要做彩色超声检查还需要做彩色超声检查(jinch)，已成为诊断妇科疾，已成为诊断妇科疾病的最常用的辅助检查病的最常用的辅助检查(jinch)方法。本病例的超声检查方法。本病例的超声检查(jinch)结果是：子宫前倾位，明显增大，大小约为结果是：子宫前倾位，明显增大，大小约为13cmX15cmX8.5cm，子宫内膜厚子宫内膜厚0.7cm，子宫前子宫前壁可见壁可见8.8畸瘤结节，突向表面，边界清楚，内成低畸瘤结节，突向表面，边界清楚，内成低回声，提示为子宫浆膜下肌瘤。回声，提示为子宫浆膜下肌瘤。为了除外尿路感染引起的尿频症状，进行了尿常为了除外尿路感染引起的尿频症状，进行了尿常规检查，结果无异常所见。规检查，结果无异常所见。本病例本病例(bngl)最后确诊为浆膜下肌最后确诊为浆膜下肌瘤。瘤。第二十一页，共二十六页。问题问题5：怎样治疗？效果：怎样治疗？效果(xiogu)如何？如何？对子宫肌瘤的治疗，必须根据病人年龄、生对子宫肌瘤的治疗，必须根据病人年龄、生育要求、症状、肌瘤大小及类型等情况全面考育要求、症状、肌瘤大小及类型等情况全面考虑。肌瘤小且无症状者，不需治疗，可进行随虑。肌瘤小且无症状者，不需治疗，可进行随访观察，每访观察，每3-6个月随访一次。个月随访一次。肌瘤较大且有明显症状者，应予治疗。根据肌瘤较大且有明显症状者，应予治疗。根据病人的具体情况不同，可采用药物治疗或手术病人的具体情况不同，可采用药物治疗或手术(shush)治疗。治疗。药物治疗只适应肌瘤在药物治疗只适应肌瘤在2个月妊娠的子宫大个月妊娠的子宫大小以内，症状轻微或不明显，近绝经年龄以及小以内，症状轻微或不明显，近绝经年龄以及全身症状不好，不能耐受手术者。全身症状不好，不能耐受手术者。多数病人需要手术治疗。多数病人需要手术治疗。第二十二页，共二十六页。手术适应证手术适应证：1）黏膜下肌瘤）黏膜下肌瘤2）肌瘤增大迅速，指一年内肌瘤增大超过妊娠）肌瘤增大迅速，指一年内肌瘤增大超过妊娠5周子宫大小，周子宫大小，疑有疑有恶变者恶变者3）肌瘤有坏死）肌瘤有坏死(hui s)或红色变性等继发性变者或红色变性等继发性变者4）因月经周期缩短，经期延长或经量增多，造成贫血者）因月经周期缩短，经期延长或经量增多，造成贫血者5）由于肌瘤较大，对邻近器官压迫，出现尿频、排尿困难）由于肌瘤较大，对邻近器官压迫，出现尿频、排尿困难或疼痛等症状者或疼痛等症状者6）婚后不孕，除子宫肌瘤外，查不出其他不孕原因或因存）婚后不孕，除子宫肌瘤外，查不出其他不孕原因或因存在肌瘤而反复流产以及分娩期间影响胎儿娩出时在肌瘤而反复流产以及分娩期间影响胎儿娩出时7）与卵巢实性肿瘤无法鉴别的浆膜下子宫肌瘤）与卵巢实性肿瘤无法鉴别的浆膜下子宫肌瘤8）因其他疾病做腹腔或盆腔手术，术中发现子宫肌瘤者。）因其他疾病做腹腔或盆腔手术，术中发现子宫肌瘤者。第二十三页，共二十六页。本病例就是由于畸瘤较大压迫膀胱产生尿频症状，是采本病例就是由于畸瘤较大压迫膀胱产生尿频症状，是采用手术治疗的适应证。收住院后，在硬膜外麻醉用手术治疗的适应证。收住院后，在硬膜外麻醉(mzu)下行子宫次全切除术，保留双侧附件，术后恢复健康，下行子宫次全切除术，保留双侧附件，术后恢复健康，尿频症状消失尿频症状消失.第二十四页，共二十六页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)大家大家第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结下腹部包块。于下腹正中可触及一实性包块，可活动，表面光滑，但形状不规则，约新生儿头大小，边界清，无压痛。1)妊娠子宫:生育年龄的妇女,有停经史,且有下腹部正中实性包块,首先应考虑为妊娠子宫.但本病例年龄较大,又有宫内节育器,且无停经史,下腹包块病史时间较长,包块坚硬且不规整,肯定(kndng)不是妊娠子宫.。A:肌壁间肌瘤,占60%-70%,月经过多过频.。B:浆膜下肌瘤,占20%,一般月经无改变.第二十六页，共二十六页。