学术讨论—下呼吸道感染的常用抗生素应用.ppt

下呼吸道感染下呼吸道感染(gnrn)的常用抗生素的常用抗生素应用应用葛正行第一页，共一百一十四页。一、常用一、常用(chn yn)抗生素的作用机制抗生素的作用机制1、-内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素：主要作用于细菌不主要作用于细菌不同的青霉素结合蛋白，抑制同的青霉素结合蛋白，抑制(yzh)细菌细胞壁细菌细胞壁的粘肽合成，使细菌不能形成坚韧的细胞的粘肽合成，使细菌不能形成坚韧的细胞壁致细菌死亡。壁致细菌死亡。第二页，共一百一十四页。细胞壁的主要细胞壁的主要(zhyo)成分是粘肽，由短肽成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。而疏松。第三页，共一百一十四页。磷霉素、万古霉素作用磷霉素、万古霉素作用(zuyng)于细胞壁粘于细胞壁粘肽合成的早期。肽合成的早期。内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期。的晚期。第四页，共一百一十四页。2、氨基糖甙类、氨基糖甙类 作用于细菌蛋白质合成作用于细菌蛋白质合成(hchng)的全的全过程，抑制蛋白质合成过程，抑制蛋白质合成(hchng)和释放。和释放。第五页，共一百一十四页。3、大环内酯类、大环内酯类 影响细菌蛋白质合成的延长影响细菌蛋白质合成的延长(ynchng)阶段。作用于细菌细胞质核糖体内阶段。作用于细菌细胞质核糖体内的的50S亚单位，通过对转肽作用和亚单位，通过对转肽作用和mRNA位移的阻断而抑制细菌体内位移的阻断而抑制细菌体内的蛋白质合成。的蛋白质合成。第六页，共一百一十四页。4、喹诺酮类、喹诺酮类 主要作用于主要作用于DNA旋转酶，使细菌或病旋转酶，使细菌或病原原(bngyun)微生物无法复制微生物无法复制DNA。第七页，共一百一十四页。5、磺胺、磺胺(hun n)类（磺胺类（磺胺(hun n)、甲氧苄、甲氧苄定）定）影响细菌二氢叶酸合成酶及二氢叶影响细菌二氢叶酸合成酶及二氢叶酸还原酶，使叶酸代谢受到阻断，从酸还原酶，使叶酸代谢受到阻断，从而阻止核酸合成，抑制细菌的生长而阻止核酸合成，抑制细菌的生长(shngzhng)和繁殖。和繁殖。第八页，共一百一十四页。6、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、林可霉素、林可霉素 影响影响(yngxing)细菌蛋白质合成。细菌蛋白质合成。四环素作用于四环素作用于30S30S亚基。亚基。氯霉素、林可霉素作用于氯霉素、林可霉素作用于50S50S亚基。亚基。第九页，共一百一十四页。7、抗厌氧菌药物、抗厌氧菌药物(yow)甲硝唑类属硝基咪唑甲硝唑类属硝基咪唑(m zu)衍生物，衍生物，该药的硝基可被厌氧菌还原，产生细该药的硝基可被厌氧菌还原，产生细胞毒物质，抑制敏感菌的脱氧核糖核胞毒物质，抑制敏感菌的脱氧核糖核酸过程，使细菌死亡。酸过程，使细菌死亡。第十页，共一百一十四页。8、抗真菌药物、抗真菌药物(yow)多烯类抗生素主要多烯类抗生素主要(zhyo)与细胞膜上的与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜咪唑类抑制真菌细胞膜 中固醇类生中固醇类生物合成而影响其通透性。物合成而影响其通透性。第十一页，共一百一十四页。抗菌药物的主要抗菌药物的主要(zhyo)作用部位作用部位细胞细胞壁合壁合成成细胞细胞膜渗膜渗透性透性细胞细胞蛋白蛋白质合质合成成核酸核酸合成合成叶酸叶酸合成合成-内内酰胺酰胺类类万古万古霉素霉素杆菌杆菌肽肽磷霉磷霉素素两性两性霉素霉素制霉制霉菌素菌素咪康咪康唑唑氨基氨基甙类甙类红霉红霉素素林可林可霉素霉素喹诺喹诺酮酮利福利福平平磺胺磺胺类类第十二页，共一百一十四页。第十三页，共一百一十四页。二、常用二、常用(chn yn)抗生素的抗菌范抗生素的抗菌范围围第十四页，共一百一十四页。内酰胺类内酰胺类典型典型(dinxng)的的内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类不典型的不典型的内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类 单环菌素类单环菌素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂第十五页，共一百一十四页。青霉素类青霉素类青霉素青霉素半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱半合成广谱(un p)(un p)青霉素青霉素复合青霉素复合青霉素第十六页，共一百一十四页。青霉素青霉素G G 主主要要使使用用(shyng)在在链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药第十七页，共一百一十四页。氨苄西林氨苄西林 对流感杆菌、李斯德菌属、肠球菌属及对流感杆菌、李斯德菌属、肠球菌属及敏感革兰氏阴性杆菌感染敏感革兰氏阴性杆菌感染(gnrn)有效。有效。第十八页，共一百一十四页。羧苄西林羧苄西林(x ln)、哌拉西林、哌拉西林(x ln)、美洛西林、美洛西林(x ln)对肠杆菌科和绿脓杆菌所致的呼吸道感染对肠杆菌科和绿脓杆菌所致的呼吸道感染(gnrn)有效。有效。第十九页，共一百一十四页。半合成(hchng)青霉素类 半半合合成成(hchng)(hchng)耐耐酶酶青青霉霉素素：主主要要使使用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的葡葡萄萄球球菌菌感感染染，主主要要品品种种有有苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氟氟氯氯西西林林。甲甲氧氧西西林林主主要要用用于于实实验验室室检检测测耐耐甲甲氧氧西林金葡菌（西林金葡菌（MRSAMRSA）第二十页，共一百一十四页。复合复合(fh)(fh)青霉素青霉素 一种一种(y zhn)(y zhn)半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种(y(y zhn)zhn)半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素阿莫西林阿莫西林250mg+250mg+双氯西林双氯西林125mg125mg 半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂第二十一页，共一百一十四页。第二十二页，共一百一十四页。、头孢菌素、头孢菌素(tu bo jn s)类类 第一代头孢菌素抗菌特点第一代头孢菌素抗菌特点 1、对产酶金葡菌、肺炎球菌、溶血性链、对产酶金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性菌的作用球菌等革兰氏阳性菌的作用(zuyng)较二、三较二、三代头孢菌素强。代头孢菌素强。第二十三页，共一百一十四页。2、对革兰氏阴性、对革兰氏阴性(ynxng)杆菌的作用较二、杆菌的作用较二、三代头孢菌素弱，尤其对某些条件致病菌三代头孢菌素弱，尤其对某些条件致病菌如绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌、不动如绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌、不动杆菌无效。杆菌无效。第二十四页，共一百一十四页。3、对、对内酰胺酶的稳定性较二、三代内酰胺酶的稳定性较二、三代(sn di)差。差。4、半衰期短，不易透过血脑屏障。有一定肾毒性 代表药物：头孢唑林、头孢噻吩、头孢啦代表药物：头孢唑林、头孢噻吩、头孢啦啶、头孢氨苄。啶、头孢氨苄。第二十五页，共一百一十四页。第二代头孢菌素第二代头孢菌素(tu bo jn s)抗菌特点抗菌特点 1、对革兰氏阳性菌包括、对革兰氏阳性菌包括(boku)产酶产酶金黄色葡萄球菌的活性较一代略弱。金黄色葡萄球菌的活性较一代略弱。第二十六页，共一百一十四页。2、对革兰氏阴性菌的作用较一代为强，但、对革兰氏阴性菌的作用较一代为强，但不如不如(br)第三代。对沙雷菌属、不动杆菌属、第三代。对沙雷菌属、不动杆菌属、绿脓杆菌等缺少活性。绿脓杆菌等缺少活性。第二十七页，共一百一十四页。3、头孢呋新对内酰胺酶相当(xingdng)稳定，耐药性小，头孢孟多耐酶力差。第二十八页，共一百一十四页。4 4、血半衰期较短，无显著、血半衰期较短，无显著(xinzh)(xinzh)肾毒性。肾毒性。仅仅头孢呋辛能透过血脑屏障。头孢呋辛能透过血脑屏障。代表药物：头孢呋新、头孢孟多、头孢代表药物：头孢呋新、头孢孟多、头孢替安、替安、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）第二十九页，共一百一十四页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素(tu bo jn s)抗菌特点抗菌特点 1、对肠杆菌科细菌有强大、对肠杆菌科细菌有强大(qingd)抗抗 菌活菌活性。对革兰氏阴性菌作用强。性。对革兰氏阴性菌作用强。第三十页，共一百一十四页。2、头孢他啶对绿脓杆菌、头孢他啶对绿脓杆菌(l nn n jn)作用在作用在第三代中最强，其次为头孢哌酮。第三代中最强，其次为头孢哌酮。第三十一页，共一百一十四页。3、对产酶金黄色葡萄球菌具一定活性，、对产酶金黄色葡萄球菌具一定活性，但较一、二代但较一、二代(r di)头孢菌素弱。头孢菌素弱。第三十二页，共一百一十四页。4、除头孢哌酮、除头孢哌酮 外其他三代头孢菌素对外其他三代头孢菌素对内酰胺酶均相当稳定。内酰胺酶均相当稳定。5 5、胆汁、胆汁(dnzh)(dnzh)，脑脊液中浓度高。基本无，脑脊液中浓度高。基本无肾毒性肾毒性 代表药物：头孢他啶、头孢三嗪、头孢代表药物：头孢他啶、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮。噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮。第三十三页，共一百一十四页。第四代头孢菌素第四代头孢菌素(tu bo jn s)抗抗 菌特点菌特点 1、对革兰氏阳性菌有相当抗、对革兰氏阳性菌有相当抗 菌作用菌作用(zuyng)。2、对革兰氏阴性菌作用与第三代相似。、对革兰氏阴性菌作用与第三代相似。第三十四页，共一百一十四页。3、易穿透、易穿透(chun tu)细菌细胞膜，作用迅速。细菌细胞膜，作用迅速。4、对、对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。代表药物：头孢匹罗、代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟。第三十五页，共一百一十四页。、不典型、不典型(dinxng)的的内酰胺类抗生内酰胺类抗生素素 1、碳青霉烯类：亚胺配能、碳青霉烯类：亚胺配能 a.抗菌谱广，对革兰氏阳性菌包括产酶抗菌谱广，对革兰氏阳性菌包括产酶金葡菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、革金葡菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌中绿脓杆菌兰氏阴性菌中绿脓杆菌(gnjn)、不动杆菌、不动杆菌(gnjn)等等 有良好抗有良好抗 菌活性。菌活性。第三十六页，共一百一十四页。b.易透过细菌外膜的蛋白通道易透过细菌外膜的蛋白通道(tngdo)，杀，杀菌活性极强。菌活性极强。c.对对-内酰胺酶很稳定。内酰胺酶很稳定。对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：泰能、美洛培能。第三十七页，共一百一十四页。2、单环类、单环类氨曲南氨曲南 只对革兰氏阴性需氧菌如肠杆菌、绿脓只对革兰氏阴性需氧菌如肠杆菌、绿脓杆菌、奈瑟菌属、流感杆菌、奈瑟菌属、流感(li n)杆菌有强大抗杆菌有强大抗 菌活性，而对革兰阳性菌及厌氧菌无作用。菌活性，而对革兰阳性菌及厌氧菌无作用。对对-内酰胺酶非常稳定，很少产性耐内酰胺酶非常稳定，很少产性耐 药性。药性。第三十八页，共一百一十四页。3 3、头霉素类、头霉素类抗需氧菌作用与二代头孢菌素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科(fk)感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦第三十九页，共一百一十四页。-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 能保护与其组合的能保护与其组合的-内酰胺抗生素，使内酰胺抗生素，使其不被其不被-内酰胺酶水解内酰胺酶水解(shuji)，继续发挥抗菌，继续发挥抗菌作用。作用。常用的常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦舒巴坦、他唑巴坦3种。种。第四十页，共一百一十四页。-内酰胺类使用内酰胺类使用(shyng)(shyng)注意事项注意事项1、半衰期短，大多半衰期为0.52小时，为时间依赖型药物，需分次给药。2、溶液易分解(fnji)，现用现配。3、与青霉素存在交叉过敏。第四十一页，共一百一十四页。（二）大环内酯类（二）大环内酯类 1、属窄谱抑菌抗生素，对需氧革兰氏阳性、属窄谱抑菌抗生素，对需氧革兰氏阳性菌如葡萄球菌属、链球菌属以及菌如葡萄球菌属、链球菌属以及(yj)李斯德菌李斯德菌属、炭疽杆菌等有较强抗菌活性。属、炭疽杆菌等有较强抗菌活性。2、对支原体、衣原体、对支原体、衣原体、军团菌特别敏感。特别敏感。3、对革兰氏阴性菌作用较弱。、对革兰氏阴性菌作用较弱。第四十二页，共一百一十四页。第四十三页，共一百一十四页。（三）氨基糖甙类（三）氨基糖甙类 1、主要拮抗对象为革兰氏阴性杆菌、主要拮抗对象为革兰氏阴性杆菌(gnjn)，包括一些比较耐药的条件致病菌如绿脓杆菌包括一些比较耐药的条件致病菌如绿脓杆菌(gnjn)、沙雷菌属、肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌(gnjn)属、枸缘酸杆菌属、枸缘酸杆菌(gnjn)属、不动杆菌属、不动杆菌(gnjn)、产碱杆菌、产碱杆菌(gnjn)。第四十四页，共一百一十四页。2、对革兰氏阳性球菌的作用、对革兰氏阳性球菌的作用(zuyng)不如不如一、二代头孢菌素。一、二代头孢菌素。3、对厌氧菌完全无效。、对厌氧菌完全无效。第四十五页，共一百一十四页。氨基糖甙类使用氨基糖甙类使用(shyng)注意事项注意事项 碱性条件碱性条件碱性条件碱性条件(tiojin)(tiojin)下抗菌作用强下抗菌作用强下抗菌作用强下抗菌作用强 耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药第四十六页，共一百一十四页。本类抗生素在呼吸道分泌物中其浓度仅本类抗生素在呼吸道分泌物中其浓度仅35%，因而在治疗，因而在治疗(zhlio)呼吸系统感染疾病中呼吸系统感染疾病中应联合用药；应联合用药；可与可与 -内酰胺类、大环内酯类联合使用，内酰胺类、大环内酯类联合使用，但与头霉素联合时肾毒性多见，应注意。但与头霉素联合时肾毒性多见，应注意。第四十七页，共一百一十四页。第四十八页，共一百一十四页。（四）喹诺酮类（四）喹诺酮类 1、对革兰氏阴性杆菌的活性较对革兰氏、对革兰氏阴性杆菌的活性较对革兰氏阳性阳性 球菌为强。球菌为强。2、对分支杆菌属、衣原体属、支原体属、对分支杆菌属、衣原体属、支原体属、肠球菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等肠球菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等具有相当具有相当(xingdng)活性。活性。3、对脆弱性杆菌作用不强。、对脆弱性杆菌作用不强。第四十九页，共一百一十四页。喹诺酮的新分类喹诺酮的新分类(fn li)方法方法第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代药物药物萘定酸萘定酸吡派酸吡派酸氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星等等帕珠沙星帕珠沙星司帕沙星司帕沙星等等曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星等等抗菌谱抗菌谱G G 杆菌杆菌G G 杆菌为杆菌为主主G G 杆菌杆菌G G+球菌球菌G G 杆菌杆菌G G+球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路感染尿路感染或肠道感或肠道感染染各系统感各系统感染染各系统感各系统感染染各系统感各系统感染染第五十页，共一百一十四页。（五）磺胺类和甲氧苄啶（五）磺胺类和甲氧苄啶 1、磺胺异恶唑和磺胺嘧啶主要拮抗、磺胺异恶唑和磺胺嘧啶主要拮抗 对对象象(duxing)为脑膜炎球菌、溶血性链球菌、为脑膜炎球菌、溶血性链球菌、霍乱弧菌。此外对衣原体、某些原虫（疟霍乱弧菌。此外对衣原体、某些原虫（疟原虫、卡氏肺孢子虫等）有作用。原虫、卡氏肺孢子虫等）有作用。第五十一页，共一百一十四页。2、TMP对伤寒杆菌、志贺菌属作用对伤寒杆菌、志贺菌属作用(zuyng)强，其他与强，其他与SMZ、SD抗菌谱相似。抗菌谱相似。第五十二页，共一百一十四页。（六）四环素、氯霉素、林可霉素（六）四环素、氯霉素、林可霉素 四环素：由于四环素：由于(yuy)耐药菌株增多，现少用。耐药菌株增多，现少用。目前对于呼吸道感染主要适应征为支原体、目前对于呼吸道感染主要适应征为支原体、衣原体、立克次体的感染。衣原体、立克次体的感染。第五十三页，共一百一十四页。氯霉素因副作用大已少用。氯霉素因副作用大已少用。林可霉素：主要用于革兰阳性球菌林可霉素：主要用于革兰阳性球菌(qijn)以以及厌氧菌的感染。及厌氧菌的感染。第五十四页，共一百一十四页。（七）抗厌氧菌药物（七）抗厌氧菌药物(yow)1、最常用抗厌氧菌药物是甲硝唑、替、最常用抗厌氧菌药物是甲硝唑、替硝唑、克林霉素。硝唑、克林霉素。2、青霉素除脆弱类杆菌外的厌氧菌均、青霉素除脆弱类杆菌外的厌氧菌均有一定效果有一定效果(xiogu)。3、其他红霉素、利福平、头孢西丁、其他红霉素、利福平、头孢西丁、头孢美唑、亚胺配能也可采用。头孢美唑、亚胺配能也可采用。第五十五页，共一百一十四页。（八）其它（八）其它(qt)抗菌药物抗菌药物磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细细胞胞壁壁合合成成的的早早期期，无无抗抗原原性性，很很少引起少引起(ynq)(ynq)过敏。过敏。万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）对对G G+菌菌有有强强效效，尤尤其其对对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对对G G-菌菌无无效效。滴滴速速过过快可引起红人综合症。快可引起红人综合症。替替考考拉拉宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一一天天一一次次给给药药，仅仅用用于于G G+菌感染。菌感染。第五十六页，共一百一十四页。（九）、抗真菌药（九）、抗真菌药两性霉素两性霉素B B咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑曲康唑制霉菌素制霉菌素5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶第五十七页，共一百一十四页。三、下呼吸道感染三、下呼吸道感染(gnrn)的抗生素的抗生素的选用方法的选用方法致病菌明确，根据药敏选用致病菌明确，根据药敏选用(xunyng)抗生素。抗生素。致病菌不明确，根据经验选用抗生素。致病菌不明确，根据经验选用抗生素。第五十八页，共一百一十四页。致病菌明确，根据致病菌明确，根据(gnj)药敏选用抗药敏选用抗生素生素1、肺炎链球菌、溶血链球菌等革兰氏阳性球、肺炎链球菌、溶血链球菌等革兰氏阳性球菌首选青霉素菌首选青霉素G。耐青霉素可选大环内酯类。耐青霉素可选大环内酯类和一代和一代(y di)头孢菌素。产酶金葡菌首选苯唑西头孢菌素。产酶金葡菌首选苯唑西林和氯唑西林。林和氯唑西林。第五十九页，共一百一十四页。2、大肠杆菌和肺炎、大肠杆菌和肺炎(fiyn)杆菌首选二、三代杆菌首选二、三代头孢菌素，也可选喹诺酮类及氨基糖甙类。头孢菌素，也可选喹诺酮类及氨基糖甙类。产气杆菌和阴沟杆菌首选氨基糖甙类，其产气杆菌和阴沟杆菌首选氨基糖甙类，其次为三代头孢菌素、喹诺酮类。次为三代头孢菌素、喹诺酮类。第六十页，共一百一十四页。病原体病原体首选药物首选药物可选药物可选药物产酶金葡产酶金葡菌菌苯唑、氯苯唑、氯唑西林唑西林头孢唑啉、万头孢唑啉、万古霉素古霉素耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌万古霉素万古霉素喹诺酮类、亚喹诺酮类、亚胺配能胺配能肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素G一代头孢菌素、一代头孢菌素、大环内酯类大环内酯类肠球菌肠球菌氨苄西林氨苄西林万古霉素氨万古霉素氨基糖甙类基糖甙类产气杆菌产气杆菌氨基糖甙氨基糖甙类类三代头孢菌素、三代头孢菌素、喹诺酮类、哌喹诺酮类、哌拉西林拉西林第六十一页，共一百一十四页。奇异变奇异变形杆菌形杆菌哌拉西林哌拉西林三代头孢菌素三代头孢菌素绿脓杆绿脓杆菌菌氨基糖甙氨基糖甙类、头孢类、头孢他啶他啶喹诺酮、哌拉西林、喹诺酮、哌拉西林、氨曲南氨曲南假单胞假单胞菌菌哌拉西林哌拉西林头孢他啶、喹诺酮、头孢他啶、喹诺酮、氨曲南氨曲南脆弱杆脆弱杆菌菌甲硝唑甲硝唑克林霉素、头霉素克林霉素、头霉素类类支原体支原体 大环内酯大环内酯喹诺酮类、四环素喹诺酮类、四环素卡氏肺孢子虫SMZ、TMP戊米胺第六十二页，共一百一十四页。致病菌不明确致病菌不明确(mngqu)，根据经验选，根据经验选用抗生素用抗生素1、根据肺部感染的流行病学选用抗、根据肺部感染的流行病学选用抗 生素。生素。目前社区感染最多见的细菌目前社区感染最多见的细菌(xjn)是肺炎球菌，是肺炎球菌，因此年轻患者社区感染首选青霉素因此年轻患者社区感染首选青霉素G。耐药。耐药或过敏者选用一代头孢菌素、大环内酯类。或过敏者选用一代头孢菌素、大环内酯类。第六十三页，共一百一十四页。2、老年肺心病患者常有混合细菌感染，、老年肺心病患者常有混合细菌感染，主张主张(zhzhng)联合应用抗生素。联合应用抗生素。第六十四页，共一百一十四页。3、化脓性肺部感染首选苯唑青霉素或氯唑、化脓性肺部感染首选苯唑青霉素或氯唑青霉素、一代青霉素、一代(y di)头孢菌素，无效时选用有头孢菌素，无效时选用有肯定疗效的去甲万古霉素。肯定疗效的去甲万古霉素。第六十五页，共一百一十四页。4、院内顽固肺部感染以绿脓杆菌多见，首、院内顽固肺部感染以绿脓杆菌多见，首选氧哌嗪青霉素，可合用选氧哌嗪青霉素，可合用(hyng)氨基糖甙类氨基糖甙类抗抗 生素。仍无效选用复达欣或氨曲南。生素。仍无效选用复达欣或氨曲南。第六十六页，共一百一十四页。5、混合厌氧菌感染加用甲硝唑。、混合厌氧菌感染加用甲硝唑。6、注意、注意L型菌的感染。其又称细胞壁缺陷菌，型菌的感染。其又称细胞壁缺陷菌，是慢性病灶反复发作的根源是慢性病灶反复发作的根源(gnyun)之一。首选之一。首选红霉素、阿奇霉素。红霉素、阿奇霉素。7、注意配合抗病毒治疗。、注意配合抗病毒治疗。第六十七页，共一百一十四页。8、有支原体感染、有支原体感染(gnrn)可能者可试用大环内酯可能者可试用大环内酯类、喹诺酮类抗生素。类、喹诺酮类抗生素。9、注意识别真菌感染。、注意识别真菌感染。第六十八页，共一百一十四页。10、顽固院内肺部感染应注意菌膜形成、顽固院内肺部感染应注意菌膜形成(xngchng)，此时首选阿奇霉素。，此时首选阿奇霉素。11、-内酰胺类抗生素用药中应注意细菌内酰胺类抗生素用药中应注意细菌产酶耐药问题。产酶耐药问题。第六十九页，共一百一十四页。四、关于抗生素联合四、关于抗生素联合(linh)应用应用 联合用药联合用药(yn yo)的原则的原则1、繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用可获、繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用可获得协同作用。得协同作用。2、静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用可获得、静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用可获得累加或协同作用。累加或协同作用。第七十页，共一百一十四页。3、快效抑菌剂不宜与繁殖期杀菌剂合用，、快效抑菌剂不宜与繁殖期杀菌剂合用，以免以免(ymin)减弱后者的抗菌活性。减弱后者的抗菌活性。4、快效抑菌剂与慢效抑菌剂合用可获得累、快效抑菌剂与慢效抑菌剂合用可获得累加作用。加作用。5、联合应用酶抑制剂能减少、联合应用酶抑制剂能减少-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素的耐药性。素的耐药性。第七十一页，共一百一十四页。联合联合(linh)用药的适应症用药的适应症1、致病菌未明确的严重肺部感染。、致病菌未明确的严重肺部感染。2、单一抗菌药物不能控制的严重感染。、单一抗菌药物不能控制的严重感染。3、单一抗菌药物不能有效、单一抗菌药物不能有效(yuxio)地控制的混地控制的混合感染。合感染。4、联合用药以减少毒性较大药物的剂量。、联合用药以减少毒性较大药物的剂量。第七十二页，共一百一十四页。可能可能(knng)有效的抗菌药物联合有效的抗菌药物联合病原微生病原微生物物可能有效的抗菌药物联合可能有效的抗菌药物联合肠球菌肠球菌氨苄西林妥布霉素氨苄西林妥布霉素金葡菌金葡菌头孢唑啉或苯唑西林万头孢唑啉或苯唑西林万古霉素古霉素肺炎杆菌肺炎杆菌妥布霉素二、三代头孢妥布霉素二、三代头孢菌素或哌拉西林菌素或哌拉西林绿脓杆菌绿脓杆菌氨基糖甙类哌拉西林；氨基糖甙类哌拉西林；头孢他啶氨基糖甙头孢他啶氨基糖甙肠杆菌科肠杆菌科氨基糖甙类哌拉西林或氨基糖甙类哌拉西林或二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素卡氏肺孢卡氏肺孢子虫子虫磺胺磺胺TMP第七十三页，共一百一十四页。五、耐药菌的治疗五、耐药菌的治疗(zhlio)第七十四页，共一百一十四页。细菌细菌(xjn)耐药耐药-全球性难题全球性难题40-60年代年代 G(+)菌菌 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药70年代年代 G(-)杆菌杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等目前目前(mqin)MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 多多重重耐耐药药的的G-杆杆菌菌：绿绿脓脓杆杆菌菌、ESBLS 超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶、经经质质粒粒介介导导的酶的酶 对对三三代代头头孢孢菌菌素素耐耐药药及及氨氨曲曲南南耐耐药药、代表菌株为代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I型型-内内酰酰胺胺酶酶、染染色色体体介介导导第七十五页，共一百一十四页。-内酰胺酶抑制剂特点内酰胺酶抑制剂特点(tdin)(tdin)它高度特异性，只攻击它高度特异性，只攻击(gngj)-内酰胺酶内酰胺酶对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的在低浓度时也有活性在低浓度时也有活性第七十六页，共一百一十四页。-内酰胺酶抑制剂弱点内酰胺酶抑制剂弱点(rudin)(rudin)对染色体头孢菌素酶无作用对染色体头孢菌素酶无作用(zuyng)(zuyng)。在临床在临床30305050的肠杆菌属、弗劳的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。地枸橼酸杆菌属此类。第七十七页，共一百一十四页。-内酰胺药对酶的稳定性内酰胺药对酶的稳定性AmxTicPIPSFP Amx/cla Tic/claP/taz SFP/sul肺炎球菌SSSSSSSSHIN产酶RSRSRSSS屎肠球菌(qijn)RRRRRRRRMSS产酶RSRSRSSSMRSRRRRRRRR高产高产C型 RRRRRRRRESBL株RRRS？RSRS锌酶RRRRRRRR第七十八页，共一百一十四页。目前临床目前临床(ln chun)(ln chun)应用的各种应用的各种-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/酶抑制剂一览酶抑制剂一览阿莫西林/克拉(kl)维酸替卡西林/克拉维酸氨卞西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦派拉西林/他唑巴坦第七十九页，共一百一十四页。超广谱超广谱(un p)(un p)-内酰胺酶内酰胺酶 随着第三代头孢菌素广泛应用，随着第三代头孢菌素广泛应用，ESBLsESBLs的细菌越来越常见的细菌越来越常见(chn jin)(chn jin)。大多数第三代头孢菌素可被大多数第三代头孢菌素可被ESBLsESBLs水水解失去活性。以较常产解失去活性。以较常产ESBLsESBLs的大肠杆菌的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为例，其产和肺炎克雷伯杆菌为例，其产ESBLsESBLs的比的比例在例在1313 50%50%或更高。或更高。第八十页，共一百一十四页。第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生地区细菌产生ESBLsESBLs的比例越高。的比例越高。有的学者建议，医院内细菌对第三有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超过代头孢菌素的耐药率一旦超过30%30%，就，就应当应当(yngdng)(yngdng)暂停其使用而策略性更换药暂停其使用而策略性更换药物。物。第八十一页，共一百一十四页。各各类抗生素抗生素对产ESBLsESBLs细菌菌(xjn)(xjn)的体抗菌外活的体抗菌外活性性(1)(1)抗生素抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率敏感率(%)中介率中介率(%)耐药率耐药率(%)(mg/L)(mg/L)(mg/L)氨苄西林氨苄西林 6464 64 64 0 0 100 阿莫西林阿莫西林 6464 64 64 0 0 100 替卡西林替卡西林 128128 128 128 0 2.56 97.43 哌拉西林哌拉西林 32128 128 128 0 7.69 92.31 美洛西林美洛西林 3264 64 64 0 20.5 79.5 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 8/4 64/32 64/32 64/32 2.56 33.28 64.16 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 32/2 128/2 64/2 128/2 2.56 53.76 43.68 氨卞西林氨卞西林/舒巴坦舒巴坦 4/2 64/32 16/8 64/32 15.36 35.84 48.8 美洛西林美洛西林/舒巴坦舒巴坦 2/4 64/4 32/4 64/4 17.92 79.52 2.56 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 4/4 64/64 16/16 32/32 56.32 41.12 2.56 派拉西林派拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 8/4 128/4 16/4 64/4 53.76 43.68 2.56第八十二页，共一百一十四页。各各类抗生素抗生素对产ESBLsESBLs细菌菌(xjn)(xjn)的体抗菌外活性的体抗菌外活性(2)(2)抗生素抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率敏感率 中介中介率率 耐药率耐药率 (mg/L)(mg/L)(mg/L)(%)(%)(%)头孢哌酮头孢哌酮 3264 64 64 0 2.56 97.43头孢他啶头孢他啶 64 4 16 67.67 7.73 25.6头孢地嗪头孢地嗪 6464 64 64 0 2.56 97.43头孢吡肟头孢吡肟 64 2 16 92.32 2.56 5.13头孢西丁头孢西丁 64 2 8 94.88 2.56 2.56拉氧头孢拉氧头孢 64 0.06 1 97.44 0 2.56伊米培能伊米培能 0.5 0.5 0.5 100 0 0美罗培南美罗培南 0.5 0.5 0.5 100 0 0复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 32/608 32/60 32/60 30.77 0 69.23环丙沙星环丙沙星 8 8 8 41.03 2.56 56.41 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 8 4 8 43.59 10.26 46.15 阿米卡星阿米卡星 64 64 84.62 2.56 12.82第八十三页，共一百一十四页。产产ESBLsESBLs细菌之所以对酶抑制剂耐药，其原因之细菌之所以对酶抑制剂耐药，其原因之一可能一可能(knng)(knng)与与ESBLsESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关。在此种情况下如增大药量仍可能足有关。在此种情况下如增大药量仍可能(knng)(knng)是是有效的。实验结果也表明，其中相当大的比例是有效的。实验结果也表明，其中相当大的比例是“中敏中敏”，提示增大酶抑制剂或复合制剂的用量，提示增大酶抑制剂或复合制剂的用量仍然可能仍然可能(knng)(knng)有效。有效。第八十四页，共一百一十四页。治治疗产ESBLsESBLs细菌感染菌感染(gnrn)(gnrn)的抗的抗生素生素选择-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素头孢菌素（包括第四代）不推荐使用头孢菌素（包括第四代）不推荐使用非非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过但也可能通过(tnggu)(tnggu)其他机制产生耐药其他机制产生耐药第八十五页，共一百一十四页。AmpCAmpC -内酰胺酶内酰胺酶第八十六页，共一百一十四页。AmpC AmpC -内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类(fn li)(fn li)根据其编码基因的存在位置根据其编码基因的存在位置(wi zhi)(wi zhi)可分可分为：为：1.1.质粒型质粒型AmpC AmpC -内酰胺酶内酰胺酶 2.2.染色体型染色体型AmpC AmpC -内酰胺酶内酰胺酶根据其表达水平是否能被根据其表达水平是否能被-内酰胺内酰胺抗生素等诱导可分为：抗生素等诱导可分为：1.1.诱导性诱导性AmpC AmpC -内酰胺酶内酰胺酶 2.2.非诱导性非诱导性AmpC AmpC -内酰胺酶内酰胺酶第八十七页，共一百一十四页。-内酰胺抗生素对高产内酰胺抗生素对高产(o chn)(o chn)AmpCAmpC酶细菌的体酶细菌的体外抗菌活性外抗菌活性 高产高产AmpCAmpC酶的细菌对大多数酶的细菌对大多数-内酰胺类抗内酰胺类抗生素生素(包括青霉素类、头霉素类、单环包括青霉素类、头霉素类、单环类抗生素及绝大多数头孢菌素类）均表类抗生素及绝大多数头孢菌素类）均表现现(bioxin)(bioxin)为耐药。为耐药。第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗以第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗以及碳青霉烯类抗生素对高产AmpC酶的细菌具有较好的抗菌活性。抗抗 生生 素素MIC90敏感率敏感率(%)头孢孟多头孢孟多1280头孢尼西头孢尼西1288头孢哌酮头孢哌酮1288头孢噻肟头孢噻肟12824头孢唑肟头孢唑肟12830头孢他啶头孢他啶12832头孢匹罗头孢匹罗(HR-810)3280头孢吡肟头孢吡肟(BMY-28142)896氨曲南氨曲南6436拉氧头孢拉氧头孢12860伊米培能伊米培能4100Sanders CC and Sanders WEJr，J Infect Dis，1986，154(5):792-800-内酰胺抗生素对高产内酰胺抗生素对高产(o chn)AmpC酶细菌的体个抗菌活性酶细菌的体个抗菌活性第八十八页，共一百一十四页。产产AmpCAmpC酶细菌感染酶细菌感染(gnrn)(gnrn)的抗生素选的抗生素选择择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非-内酰胺类抗生内酰胺类抗生(如氨如氨基基(nj)(nj)甙类、喹诺酮类甙类、喹诺酮类)，但也可，但也可能通过其他机制产生耐药能通过其他机制产生耐药第八十九页，共一百一十四页。喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物(yow)的耐药问题的耐药问题 李家泰报告1998年7月-1999年6月全国13家医院分离出的大肠杆菌，平均耐环丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕杀星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。特别值得注意的是后两种喹诺酮药物，基本尚未在我国开始使用，但其耐药率竟超过环丙沙星，其原因只能(zh nn)归于交叉耐药性。第九十页，共一百一十四页。为什么细菌(xjn)对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速，其确切原因尚未清楚，除临床原因外，是否在饲养供人食用动物时滥用了喹诺酮类药物？很值得追究。第九十一页，共一百一十四页。耐药球菌的出现耐药球菌的出现(chxin)及其处理及其处理广谱抗生素尤其(yuq)是头孢三代的广泛使用带来的选择性压力，出现了大量的耐药菌株MRSAMRSE耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌 第九十二页，共一百一十四页。治疗治疗(zhlio)目前国内可供选择的主要药物去甲基万古霉素万古霉素替考拉宁万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球菌的有效选择为了防止VRSA、VRE的出现(chxin)和流行，合理使用万古霉素很必要第九十三页，共一百一十四页。MRSA(E)首选万古霉素，肾功能不佳或首选万古霉素，肾功能不佳或用万古有严重用万古有严重(ynzhng)反应者，可考反应者，可考虑选择替考拉宁，亦可联合利福虑选择替考拉宁，亦可联合利福平或氨基糖苷类。平或氨基糖苷类。第九十四页，共一百一十四页。肠球菌肠球菌(qijn)首选氨苄西林、青霉素等。首选氨苄西林、青霉素等。尿、粪肠球菌尿、粪肠球菌(qijn)对上述药物耐药，对上述药物耐药，应选用万古霉素、替考拉宁，亦可联应选用万古霉素、替考拉宁，亦可联合氨基糖苷类抗生素。合氨基糖苷类抗生素。注：注：VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）第九十五页，共一百一十四页。第九十六页，共一百一十四页。根据