学术讨论—胸导管与乳糜胸.ppt

在在T5-T7水平，越过主动脉后方进入水平，越过主动脉后方进入左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨下动脉或食管手术容易下动脉或食管手术容易(rngy)损伤。损伤。第一页，共三十五页。在锁骨上在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内，在颈动脉鞘和颈内静脉静脉(jngmi)后面，甲状腺下动脉、椎动脉、后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向锁骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向外侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁外侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨下骨下-颈内静脉颈内静脉(jngmi)连接处汇入静脉连接处汇入静脉(jngmi)系统，也可注入左无名、左颈内、左椎系统，也可注入左无名、左颈内、左椎静脉静脉(jngmi)，甚至是右颈内静脉，甚至是右颈内静脉(jngmi)。第二页，共三十五页。约约2%的人无胸导管。胸导管起源于的人无胸导管。胸导管起源于乳糜池者占乳糜池者占56%，无池者占，无池者占44%，少数，少数人的胸导管起始部呈网状。人的胸导管起始部呈网状。胸导管的变异相当胸导管的变异相当(xingdng)常见，有时常见，有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为呈局限性双胸导管，即在行程中分为2支，支，行经一段距离后有合为一支。行经一段距离后有合为一支。第三页，共三十五页。胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交通胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交通者占者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根的人在膈肌水平有多根胸导管，手术中应加以注意。胸导管，手术中应加以注意。胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及(yj)连接这些连接这些淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道，淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道，所以可以安全的结扎胸导管。所以可以安全的结扎胸导管。第四页，共三十五页。组织学组织学 管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜和管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维和弹外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助于淋巴性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助于淋巴回流回流(hu li)。外膜有血管滋养管及纵行与斜行的平。外膜有血管滋养管及纵行与斜行的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个瓣叶，滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液流入胸导保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液流入胸导管。管。第五页，共三十五页。儿童和儿童和40岁以下成人胸导管弹性较岁以下成人胸导管弹性较好，易于伸展好，易于伸展(shnzhn)。40岁以后，管壁弹岁以后，管壁弹性纤维退行性变，管壁变薄，脆性增加，性纤维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在外伤或管内压力增高时，易导致胸导在外伤或管内压力增高时，易导致胸导管破裂。管破裂。第六页，共三十五页。生理学生理学 主要功能是运送乳糜入血。胸导管本主要功能是运送乳糜入血。胸导管本身节律性收缩，每身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次，秒钟收缩一次，收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压增加，胸腔负压增加，胸腔负压(f y)增大均有利于淋巴回增大均有利于淋巴回流。流。第七页，共三十五页。人体摄入脂肪的人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管经胸导管进入进入(jnr)体循环，胸导管的蛋白含量为体循环，胸导管的蛋白含量为2.5-6g/100ml，约为全身血浆含量的一半。，约为全身血浆含量的一半。是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋白质回流的主要径路。白质回流的主要径路。第八页，共三十五页。胸导管内的淋巴液含胸导管内的淋巴液含300-6000个淋巴个淋巴细胞细胞/ml，90%为为T淋巴细胞，有细胞免淋巴细胞，有细胞免疫作用疫作用(zuyng)，胸导管长期引流回损害免，胸导管长期引流回损害免疫系统，导致维生素疫系统，导致维生素K缺缺 乏及凝血机制乏及凝血机制异常。异常。第九页，共三十五页。乳糜乳糜(rm)胸胸是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由于胸导管或其主干支漏引起。于胸导管或其主干支漏引起。病因：发生率病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原年）。原因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓(xushun)形成（形成（1957年）。年）。1983年分类如下。年分类如下。第十页，共三十五页。乳糜乳糜(rm)胸分类胸分类1、先天性、先天性 胸导管闭锁胸导管闭锁(b su)胸导管胸膜瘘胸导管胸膜瘘 产伤产伤2、创伤性、创伤性 钝性伤钝性伤 锐性伤锐性伤第十一页，共三十五页。3、手术、手术 颈部颈部 淋巴结切除淋巴结切除 根治性切除根治性切除 胸部胸部 动脉动脉(dngmi)导管结扎导管结扎 缩窄切除缩窄切除 食管切除食管切除 胸主动脉瘤切除胸主动脉瘤切除 纵隔肿瘤切除纵隔肿瘤切除 全肺或肺叶切除全肺或肺叶切除 左锁骨下动脉手术左锁骨下动脉手术 交感神经切除交感神经切除 腹部腹部 交感神经切除交感神经切除 根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫第十二页，共三十五页。4、诊断操作、诊断操作 腰动脉造影腰动脉造影 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 左侧左侧(zu c)心脏置管心脏置管5、肿瘤、肿瘤 良性良性 恶性恶性第十三页，共三十五页。6、感染、感染 结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎 非特异性纵隔非特异性纵隔(zngg)炎炎 上行性淋巴管炎上行性淋巴管炎 丝虫病丝虫病7、其他原因、其他原因 静脉血栓静脉血栓 左锁骨下静脉或颈内静脉左锁骨下静脉或颈内静脉 上腔静脉上腔静脉 继发于乳糜腹继发于乳糜腹 胰腺炎胰腺炎 自发性自发性第十四页，共三十五页。乳糜乳糜(rm)胸各论胸各论 创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管(dogun)全程，定位困难。最常见机制是脊全程，定位困难。最常见机制是脊柱过度伸展，导致胸导管柱过度伸展，导致胸导管(dogun)恰在膈肌恰在膈肌上方破裂。枪伤或刀刺伤罕见。上方破裂。枪伤或刀刺伤罕见。第十五页，共三十五页。手术手术(shush)损伤几乎见于每个胸外科中心。损伤几乎见于每个胸外科中心。第十六页，共三十五页。乳糜乳糜(rm)胸各论胸各论 第十七页，共三十五页。肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴(ln b)瘤，瘤，淋巴淋巴(ln b)肉瘤，原发性肺癌。良性病变包肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括淋巴括淋巴(ln b)管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴(ln b)肌瘤病。肌瘤病。第十八页，共三十五页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)胸水生化检查可确诊。胸水生化检查可确诊。胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据(yj)。结核或类。结核或类风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观呈风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。恶性乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外观也呈球蛋白复合物，外观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏丹乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏丹染色无脂染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。饥饿或术后禁食时，胸肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色，继之为清亮浆液性胸液，但若检导管损伤早期胸液可能淡红色，继之为清亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计数占胸液细胞数的查淋巴细胞计数占胸液细胞数的90%以上，则有诊断意义。以上，则有诊断意义。第十九页，共三十五页。乳糜乳糜(rm)胸的治疗方法胸的治疗方法1、内科、内科 禁食禁食 静脉高营养静脉高营养(yngyng)引流胸膜腔引流胸膜腔 胸穿胸穿 闭式引流闭式引流2、使肺完全复张、使肺完全复张第二十页，共三十五页。3、手术、手术 直接结扎胸导管直接结扎胸导管 大块结扎胸导管组织大块结扎胸导管组织 胸腹腔分流胸腹腔分流 胸膜切除胸膜切除(qich)纤维蛋白胶纤维蛋白胶 胸腔镜胸腔镜4、放疗、放疗5、化疗、化疗第二十一页，共三十五页。乳糜胸治疗乳糜胸治疗(zhlio)法则法则 胸穿胸穿 确立诊断确立诊断 保守保守(boshu)治疗：治疗：NPO，胸管，胸管，TPN 等待等待1周周 引流持续引流持续（500ml/d）引流减少引流减少(1000ml,经非手术治疗5-7天后，如无减少趋势,则应施行手术。创伤性和手术后乳糜胸,应尽早手术,尤以食管手术为然。小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈。肿瘤(zhngli)所致之乳糜胸，需要行放、化疗，结核性乳糜胸经过充分的抗结核治疗，能得到较好的控制。第二十六页，共三十五页。手术(shush)前准备与术后处理禁食或无脂饮食可减少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺复张，为胸导管的自行闭合创造了条件，部分病例因此可获治愈。术前应大量补充血浆、白蛋白，尽量纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱。单侧大量乳糜胸或双侧乳糜胸，术前1天或手术晨应行胸腔穿刺(chunc)抽液，以保证麻醉和术中安全。对原因不明的乳糜可行经足背淋巴管造影；跟踪拍摄X片，或行放射性核素淋巴管显像检查。术后继续保持良好的胸腔引流，保证肺舒张良好，禁食，应用静脉营养。禁食时间视病人具体情况决定。第二十七页，共三十五页。乳糜胸的治疗(zhlio)原则病因繁多，治疗应视病因之不同而异，何种性质的乳糜胸应该手术也是众说不一。治疗方法归纳(gun)为非手术治疗、手术治疗和放射治疗。自Lampson首创胸导管结诈术治疗乳糜胸以来，本病的死亡率由50%下降至15%。非手术治疗应该试用多长时间才考虑手术，尚无统一标准。有人主张最大限度为14天，大约50%的病人胸导管瘘可在非手术治疗下自行闭合，其余50%病人则需要手术。每日胸管引流液500ml，持续2周，手术是肯定有指征的。第二十八页，共三十五页。上海胸科医院(yyun)乳糜胸病例的治疗原则是：食管手术后并发乳糜胸，乳糜液引流1000ml观察2-3天无减少趋势，则应尽早施行手术结扎胸导管。因为大多数是胸导管主干操作，自行闭合的机会很少，而且食管疾病病人全身条件差，并发乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和纵隔肿瘤手术后所致之乳糜胸，绝大多数均可经非手术 治疗而痊愈，主要是这些手术很少伤及胸导管主干。第二十九页，共三十五页。上海市胸科医院手术(shush)结果上海市胸科医院自1957-1999年共收治乳糜胸80例；其中自发性乳糜胸29例，经胸导管结扎术治疗16例，治愈15例，死亡1例（合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄，死于肝功能衰竭）。创伤性乳糜胸9例，胸导管结扎术7例，治愈。手术后乳糜胸52例，其中食管癌手术所致(su zh)32例，经胸导管结扎术23例，均治愈。非手术治疗有5例死亡。肺、纵隔肿瘤及大血管手术后乳糜胸20例，仅2例因手术伤及胸导管主干经手术结扎治愈，余18例均采取非手术治疗而治愈。第三十页，共三十五页。第三十一页，共三十五页。第三十二页，共三十五页。第三十三页，共三十五页。参考文献 顾恺时胸心外科手术学第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结在T5-T7水平，越过主动脉后方进入左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下动脉后方，沿食管左缘上行。创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管全程(qunchng)，定位困难。诊断与鉴别诊断。4、胸膜粘连和胸膜切除。治疗方法归纳为非手术治疗、手术治疗和放射治疗。自Lampson首创胸导管结诈术治疗乳糜胸以来，本病的死亡率由50%下降至15%。顾恺时胸心外科手术学第三十五页，共三十五页。