学术讨论—PPH手术jieshao.ppt

PPHPPH手术手术(sh(sh(sh ush)ush)ush)(procedure for prolapseprocedure for prolapse and hemorrhoids,PPHand hemorrhoids,PPH)镇巴县人民镇巴县人民(rnmn)(rnmn)医院外一科医院外一科 魏疆魏疆第一页，共八十三页。痔的分类(fn li)根据部位不同分为三类：根据部位不同分为三类：内痔内痔外痔外痔(wizh)(wizh)（结缔组织性、静脉曲张性、（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性）血栓性）混合痔混合痔第二页，共八十三页。内痔内痔(nizh)(nizh)便血：量多而无痛便血：量多而无痛脱垂脱垂肛门不适肛门不适齿齿线线上上黏黏膜膜(ninm)(ninm)半半球球状状隆隆起起充充血血第三页，共八十三页。内内 痔痔 的的 分分 期期度：不脱出，以便血为主。度：不脱出，以便血为主。度：便时痔核脱出，可自行回纳，度：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少。便血或多或少。度：便时痔核脱出，便后需手托回度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血纳，便血不多和不出血(ch xi)(ch xi)。度：痔平时就脱出肛外，用手托也度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。不能回纳。第四页，共八十三页。图示第五页，共八十三页。结缔组织结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)性外痔性外痔结缔组织性外痔柔软结缔组织性外痔柔软(rurun)无痛无痛 可见肛缘大小不等的柔可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起移，肛缘呈环状突起 第六页，共八十三页。静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)性外痔性外痔静脉曲张性外痔一般不痛静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不到肿静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块张瘀血可见柔软肿块 静脉曲张性外痔局部静脉曲张性外痔局部(jb)隆突，隆突，刺激肛周刺激肛周,导致肛门部不适导致肛门部不适第七页，共八十三页。血栓性外痔血栓性外痔(wizh)(wizh)血栓性外痔表现为剧烈疼痛，血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及血栓性外痔可触及(ch j)肿肿结，中等硬度，触痛明显结，中等硬度，触痛明显 第八页，共八十三页。混合混合(hnh)(hnh)痔痔混合痔以发生于肛门混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，同一方位齿线上下，静脉曲张形成静脉曲张形成(xngchng)团团块，内外相连、无明块，内外相连、无明显分界为主要表现显分界为主要表现兼有内痔和外痔双重兼有内痔和外痔双重症状症状第九页，共八十三页。痔与肛周尖锐湿疣的鉴别痔与肛周尖锐湿疣的鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断第十页，共八十三页。血栓血栓(xushun)(xushun)外痔与肛周黑色素外痔与肛周黑色素瘤的鉴别瘤的鉴别第十一页，共八十三页。混合痔与肛乳头肥大的鉴混合痔与肛乳头肥大的鉴别别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第十二页，共八十三页。混合痔与直肠脱垂混合痔与直肠脱垂(tu chu)(tu chu)的鉴别的鉴别诊断诊断第十三页，共八十三页。混合痔与肛管癌的鉴别混合痔与肛管癌的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断混合混合(hnh)痔痔肛管癌肛管癌第十四页，共八十三页。注意事项 肛查第十五页，共八十三页。起源(qyun)基于肛垫下移理论1998年Longo首次报道(bodo)PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反应良好，且应用范围越来越广泛。第十六页，共八十三页。概述概述(i sh)PPH微创治疗痔疮手术，又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据(gnj)的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。第十七页，共八十三页。手术(shush)方法第十八页，共八十三页。卧位选择卧位选择(xu(xu nz)nz)采用(c(c iyng)iyng)侧卧位、折刀位或截石位第十九页，共八十三页。手术过程手术过程n n于齿线上36cm处通过缝扎器做12圈黏膜下荷包缝合，视病变情况决定做单荷包或双荷包，深度掌握在黏膜下带到部分肌肉，或者在原荷包起缝处对侧放置(fngzh)(fngzh)牵引线.第二十页，共八十三页。手术过程手术过程n n取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道(yndo)(yndo)后壁组织（击发前常规做阴道(yndo)(yndo)指诊确定阴道(yndo)(yndo)后壁黏膜是否光滑完整），第二十一页，共八十三页。手术过程手术过程n n打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血即用可吸收线缝扎彻底止血(zh(zh xu)xu)，软质排气管外裹止血(zh(zh xu)xu)敷料放置于吻合口处；第二十二页，共八十三页。器械(qxi)(qxi)第二十三页，共八十三页。器械(qxi)(qxi)第二十四页，共八十三页。器械(qxi)(qxi)第二十五页，共八十三页。手术过程手术过程 1Step 1第二十六页，共八十三页。手术过程手术过程 2Step 2第二十七页，共八十三页。手术过程手术过程 3Step 3第二十八页，共八十三页。手术过程手术过程 4Step 4第二十九页，共八十三页。手术过程手术过程 5Step 5第三十页，共八十三页。切除切除(qich)(qich)效果效果Result of Excision第三十一页，共八十三页。吻合(wnh)(wnh)效果第三十二页，共八十三页。对比(dub)(dub)第三十三页，共八十三页。图示第三十四页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第三十五页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第三十六页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第三十七页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第三十八页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第三十九页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第四十页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第四十一页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第四十二页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第四十三页，共八十三页。操作(cozu)(cozu)第四十四页，共八十三页。检查(jinch)(jinch)第四十五页，共八十三页。检查(jinch)(jinch)第四十六页，共八十三页。效果(xiogu)(xiogu)第四十七页，共八十三页。术后处理(chl)(chl)n n术后常规(chnggu)(chnggu)应用抗炎、止血、通便药物，术后第三天排便，如无特殊情况即可出院。第四十八页，共八十三页。讨讨 论论第四十九页，共八十三页。原理原理(yunl)lPPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口(ch ku)梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。第五十页，共八十三页。特点特点(tdin)l由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源消除了痔疮发生的根源，对直肠前突、内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛、部分直肠前突引起的出口(ch ku)梗阻性便秘等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。第五十一页，共八十三页。适用范围适用范围l一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜脱垂或痔膜组织(zzh)钉合修复，用于、度混合痔及内痔、直肠粘膜内脱垂、直肠脱垂、直肠前突等的治疗。第五十二页，共八十三页。微创微创PPH手术和传统手术治痔疮手术和传统手术治痔疮(zh chun)的对比的对比 l不同的类型(lixng)的痔疮及其他肛肠病治疗方法不尽相同。诸如药物疗法、注射疗法、枯痔钉疗法、套扎疗法、冷冻疗法、红外线照射疗法、微波疗法、射频疗法、手术疗法等，药物对痔的治疗效果不佳，用得最多的是手术切除，效果也好。但传统手术过程长，伤口愈合慢，并发症多，很难避免，给患者带来了一定的痛苦，轻者疼痛，渗血、发热、小便困难；重者肛门狭窄、大便失禁。第五十三页，共八十三页。PPH手术手术(shush)优势优势l安全：无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。l无痛：将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的血管，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。l创伤小、恢复快：吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口(shngku)，出血少，免除术后换药烦恼，可以很快恢复正常生活和工作。第五十四页，共八十三页。适合适合(shh)对象对象 l因损伤少，特别适合中、老年人、注重效率的中、老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发白领人群及传统治疗复发(f f)者、者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱、直肠前突的患者。第五十五页，共八十三页。PPH手术优点手术优点(yudin)(yudin)总结总结n nPPH较之传统(chuntng)(chuntng)手术更符合人体解剖生理，其优点突出：n n（1）手术时间短。n n（2）术中出血少。n n（3）术后疗效明显。n n（4）术后恢复快、痛苦小。n n（5）术后并发症少。第五十六页，共八十三页。PPH手术(shush)(shush)缺点 第五十七页，共八十三页。（1）出血是此类手术的第一(dy)大危险并发症直肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血(zh xu)困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，姚礼庆等报道PPH术后出血率为16.67%；第五十八页，共八十三页。原因(yunyn)我们观察发现，由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的主要原因；如果缝合(fngh)不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。第五十九页，共八十三页。原因(yunyn)（2）荷包缝合时扎破血管易造成黏膜下血肿(xuzhng)，严重者影响手术甚至无法继续操作。第六十页，共八十三页。PPH术中注意事项 第六十一页，共八十三页。注意事项n（1）最好使用高度可调节的手术台（缝荷包时升高，击发(jf)时降低）以方便操作。n（2）应选择骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。n（3）术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。第六十二页，共八十三页。注意事项n（4）在放置透明扩肛器的同时，用34把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要；天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼(lingy)、保留上下两翼(lingy)成哑铃形状的方法解决此问题。第六十三页，共八十三页。注意事项n（5）尽量采用带针细线做荷包缝线，我们曾用穿针丝线作荷包缝合(fngh)为手术带来过麻烦，如荷包缝合(fngh)时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。第六十四页，共八十三页。注意事项n6）灵活掌握荷包缝合(fngh)的进针点及位置：进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下，可带到部分肌层增加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合(fngh)高度为齿线上23cm，脱垂及前突可在齿线上56cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。第六十五页，共八十三页。注意事项n（7）吻合器旋紧后即可击发，击发后即可旋开，击发前后保持一段时间并不能减少(jinsho)出血。第六十六页，共八十三页。注意事项n（8）术中止血采用3-0或4-0的可吸收(xshu)软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。第六十七页，共八十三页。术后并发症分析(fnx)(fnx)第六十八页，共八十三页。并发症v（1）术后出血：术中止血不严密或大便干结刺激(cj)吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激(cj)等对症处理。第六十九页，共八十三页。并发症v（2）肛门疼痛：术中过度(gud)扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度(gud)扩肛，吻合口应高于齿线。第七十页，共八十三页。并发症v（3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷(rf)或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。第七十一页，共八十三页。并发症v（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起(ynq)，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。第七十二页，共八十三页。并发症v（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当(b dn)引起，一般可自行消散。（6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。第七十三页，共八十三页。PPH术后后护理理(hl)v一、术后便秘或腹泻的饮食护理：该手术后一般要求患一、术后便秘或腹泻的饮食护理：该手术后一般要求患者者48-72小时前后开始排便，每日一次，大便以质软呈糊小时前后开始排便，每日一次，大便以质软呈糊状为佳，以避免当状为佳，以避免当大便大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后痛加剧。如术后3日尚无便意者，指导病人适当增加一日尚无便意者，指导病人适当增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，也可晚上睡些含植物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或前用开水冲服少量麻油或蜂蜜蜂蜜，经上述食疗后，一般，经上述食疗后，一般能排出大便。若不能排出，可用开塞露小灌肠。若术后能排出大便。若不能排出，可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时，指导病人进食出现腹泻时，指导病人进食(jnsh)清淡、易消化的食物，清淡、易消化的食物，注意饮食卫生，禁食生冷。并可饮浓茶已利注意饮食卫生，禁食生冷。并可饮浓茶已利小便小便而使大而使大便成形，必要时可用止泻药。便成形，必要时可用止泻药。第七十四页，共八十三页。术后护理(hl)v二、术后排便困难的饮食护理：术后当日或第二日，多因麻醉影响，手术刺激，伤口疼痛或敷料压迫，引起(ynq)反射性膀胱颈部括约肌疼痛、痉挛致术后排尿困难。此类患者应饮浓茶或糖开水使尿量增多，刺激膀胱，增强尿意，也可放松压迫伤口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵医嘱给予导尿。第七十五页，共八十三页。术后护理(hl)v三、饮食结构与痔疮治愈有密切关系。若食物过细过精，会造成肠蠕动减慢，引起便秘，导致肛门直肠部位静脉曲张；若食物中辣椒或胡椒摄入过多，则会刺激肛门直肠，造成肛门直肠部位血管充血扩张；若饮食摄入过多或摄入过粗食物，易造成术后大便次数过多，引起伤口感染；若在手术前后饮食调理得当，不仅(bjn)能使手术顺利进行，而且对创面的修复起到重要作用，还能减轻疼痛，有利于伤口愈合，同时可防止和减少术后并发症的发生。第七十六页，共八十三页。饮食(ynsh)v术后第1天流质或半流质饮食(ynsh)，次日可普通饮食(ynsh)第七十七页，共八十三页。排便v术后控制排便2-3天，并口服液体石蜡油或麻仁丸，使大便软化，便后坐浴。无需(wx)换药，肛内不必纳入栓剂等 第七十八页，共八十三页。抗生素使用(shyng)v一般(ybn)术后预防性应用抗生素35天，防止吻合口感染；第七十九页，共八十三页。并发症的观察(gunch)与处理 v若手术操作规范，一般无近期并发症，反之(fnzh)则有出血、肛门疼痛及远期吻合口狭窄等。故术后24h内严密监测血压、脉搏，l周后作直肠指诊，必要时扩张狭窄段，狭窄严重者需挂线切开等。第八十页，共八十三页。展 望综上所述，PPH开展10余年来，不断发展完善，应用越来越广泛，临床治疗效果令人满意，与传统手术(shush)相比，具有手术(shush)操作简单、安全、有效，疗程短，术后恢复快，病人痛苦小等优点，值得肯定和推广第八十一页，共八十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结PPH手术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连(xin lin)、无明显分界为主要表现。微创PPH手术和传统手术治痔疮的对比。（4）在放置透明扩肛器的同时，用34把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够。天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼、保留上下两翼成哑铃形状的方法解决此问题第八十三页，共八十三页。