团体人身意外伤害保险投保单.doc

中国太平洋财产保险股份有限公司投保单
投保单编号:
投保人、被保险人基本信息（团体客户）
投保人基本信息
*名称（全称）

*组织机构代码

有效期
年 月 日
联系地址
省（直辖市） 市 区（县）
邮政编码

（具体地址）
联 系 人
姓 名

身份证号码

手机号码

身份证有效期
年 月 日
电话号码
区号： 总机： 分机：
电子邮箱

*上年末员工总数
人
*上年度营业收入
万元
*上年末资产总额
万元
上级团体

组织机构代码

*主营业务
行业类型
□采矿业 □建筑业 □房地产业 □农、林、牧、渔业 □住宿与餐饮业
□金融业 □制造业 □国际组织 □租赁与商务服务业 □批发与零售业 □教育
□居民服务与其她服务业 □卫生、社会保障与社会福利业 □电力、燃气及水得生产与供应业
□交通运输、仓储与邮政业 □水利、环境与公共设施管理业 □科学研究、技术服务与地质勘查业
□公共管理与社会组织 □文化、体育与娱乐业 □信息传输、计算机服务与软件业

□被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏） □被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）

被保险人基本信息
*名称（全称）

*组织机构代码

有效期
年 月 日
联系地址
省（直辖市） 市 区（县）
邮政编码

（具体地址）
联 系 人
姓 名

身份证号码

手机号码

身份证有效期
年 月 日
电话号码
区号： 总机： 分机：
电子邮箱

*上年末员工总数
人
*上年度营业收入
万元
*上年末资产总额
万元
上级团体

组织机构代码

*主营业务
行业类型
□采矿业 □建筑业 □房地产业 □农、林、牧、渔业 □住宿与餐饮业
□金融业 □制造业 □国际组织 □租赁与商务服务业 □批发与零售业 □教育
□居民服务与其她服务业 □卫生、社会保障与社会福利业 □电力、燃气及水得生产与供应业
□交通运输、仓储与邮政业 □水利、环境与公共设施管理业 □科学研究、技术服务与地质勘查业
□公共管理与社会组织 □文化、体育与娱乐业 □信息传输、计算机服务与软件业
填写说明：1、 请务必准确填写标注“*”得信息，如需要电子保单得，请务必准确填写联系人“电子邮箱”地址；
2、如曾经填写过相关信息得，仅需填写名称（全称）、组织机构代码，以及新增或变更得信息；
3、如在所提供得证照复印件及其她投保材料上已有得信息，可不必填写。
投保人、被保险人补充信息（团体客户）
投保人补充信息
法定代表人
/负责人
姓 名

电话号码
区号： 总机： 分机：
手机号码

电子邮箱

身份证号码

有效期
年 月 日
工商营业执照号码

有效期
年 月 日
税务登记证号码

□被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏） □被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）
被保险人补充信息
法定代表人
/负责人
姓 名

电话号码
区号： 总机： 分机：
手机号码

电子邮箱

身份证号码

有效期
年 月 日
工商营业执照号码

有效期
年 月 日
税务登记证号码

特别提示： 根据反洗钱相关监管要求，客户应提供身份信息及身份证明文件，配合金融机构履行客户身份识别工作。
团体人身意外伤害保险承保信息
（如填写不下，可另附页）
投保事项
方案序号：一
职业类别：
投保人数： （被保险人信息以清单载明）
险种及保障名称
每人保险金额
费率
每人保费
主险：

附加险：

方案序号：二
职业类别：
投保人数： （被保险人信息以清单载明）
险种及保障名称
每人保险金额
费率
每人保费
主险：

附加险：

方案序号：三
职业类别：
投保人数： （被保险人信息以清单载明）
险种及保障名称
每人保险金额
费率
每人保费
主险：

附加险：

免赔设定
□意外医疗：每人每次事故免赔 元后按 ％给付
□意外住院津贴：每人每次住院免赔　 　天，单次给付不超过 　 天，累计给付不超过 　　天
保险期间
自 年 月 日零时起至 年 月 日 零时止
总保险费
人民币（大写） ￥：
缴费日期
及方式

特别约定

争议处理
若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取得解决方式
□诉讼 □仲裁，仲裁机构：
投保附件
□团体告知书 □人员清单 □个人告知书 □身份证明 □生存调查表
□收入证明 □其它 _ 共 份
相关保险情况
注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保与理赔结果
投保人就是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □就是 □否
如就是，请注明保险单号
保险公司提示
1、本投保单为保险合同得组成部分。请投保人在填写投保单之前仔细阅读保险条款（包括主险与附加险），尤其就是加黑突出标注得、免除保险人责任得条款内容，并听取保险公司业务人员对条款得说明以及对免除保险人责任条款得明确说明，如有不明白或有疑义得，请及时询问保险公司业务人员。
2、中国太保（就是指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股得子公司，以及中国太平洋保险（集团）股份有限公司直接或间接作为其单一最大股东得公司）对您提供得资料承担保密义务，中国太保将采取恰当得物理、电子、管理技术手段保护投保人提供得资料，同时，采取适当得安全措施保护投保人提供得资料免于未经授权得访问、使用或泄露。
投保人声明
1、本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其就是加黑突出标注得、免除保险人责任得条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及得所有免除保险人责任条款得概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗得、本投保人能够理解得解释与明确说明，本投保人对其真实含义与法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。
2、基于为本投保人及被保险人提供更优质服务与产品得目得，除法律另有规定外，本投保人授权中国太保可以从相关单位、组织与个人就有关保险事宜查询、索取与本投保人及被保险人有关得资料与证明。
3、除法律另有规定外，本投保人同意中国太保及其认为业务必要而委托得第三方将本投保人提供得全部资料、享受中国太保服务产生得信息，以及从相关单位、组织与个人就有关保险事宜查询、索取得资料与证明，用于为本投保人及被保险人提供服务、推荐产品、开展市场调查与信息数据分析。
4、本投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。
投保人签章： 　　　　 投保日期： 年 月 日
以下内容由保险公司填写
就是否续保 □就是 上年保单号 □否
业务来源 □代理业务 名称及代码 （□专业 □兼业 □个人）
□经纪业务 名称及代码
□直销业务 □电话业务 □网上业务 □其她（ ）
经办人姓名： 经办人代码： 联系电话：