学术讨论—主动脉瓣膜病.ppt

主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病第一页，共二十六页。主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病(jbng)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI1，病因病理，病因病理 2，病理生理，病理生理3，临床表现（症状体征），临床表现（症状体征）4，实验室和辅助检查，实验室和辅助检查 5，诊断，诊断(zhndun)6，治疗，治疗 第二页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 一、病因和病理一、病因和病理1 1，风心病，风心病：A A族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损害。害。害。害。瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、钙化、挛缩，所致瓣口狭窄瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、钙化、挛缩，所致瓣口狭窄(xizhi)(xizhi)，多合，多合并主瓣关闭不全和二尖瓣病变。并主瓣关闭不全和二尖瓣病变。2 2，先天性畸形，先天性畸形:二叶型瓣膜二叶型瓣膜:一般出生无明显狭窄，但其畸形本身引起血流动力学改变，加快其退行性变，造成瓣一般出生无明显狭窄，但其畸形本身引起血流动力学改变，加快其退行性变，造成瓣膜狭窄。膜狭窄。三叶型瓣膜：三叶不等大，并有交界处粘连，多数终身无症状。三叶型瓣膜：三叶不等大，并有交界处粘连，多数终身无症状。3 3，退行性变和钙化，退行性变和钙化：老年人单纯主狭最常见的原因。无交界融合，糖尿病和高脂血症为其危险因子。老年人单纯主狭最常见的原因。无交界融合，糖尿病和高脂血症为其危险因子。第三页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis AS 二叶二叶(r y)(r y)型瓣膜型瓣膜钙化钙化(gihu)(gihu)第四页，共二十六页。1，瓣膜狭窄评估，瓣膜狭窄评估(pn)。正常人主动脉瓣口面积。正常人主动脉瓣口面积3.0 4.0cm2，瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄(xizhi)1.0cm20.75cm2：中度狭窄中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 二、病理生理二、病理生理2，瓣膜导致的病生改变。，瓣膜导致的病生改变。AS LVHAS LVHAS LVHAS LVH（向心性肥厚）（向心性肥厚）（向心性肥厚）（向心性肥厚）左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重AS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血第五页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 三、临床表现三、临床表现-症状症状“三联征三联征”1 1，呼吸困难，呼吸困难 劳劳力力(lol)(lol)性性呼呼吸吸困困难难为为晚晚期期肺肺淤淤血血引引起起的的常常见见首首发发 症状，见于症状，见于90%90%的有症状患者。的有症状患者。2 2，心绞痛，心绞痛 见于见于60%60%的有症状患者，运动诱发。的有症状患者，运动诱发。3 3，晕厥，晕厥 见见于于1/31/3的的有有症症状状患患者者，由由于于脑脑缺缺血血引引起起。运运动动时时外外周周血血管管扩扩张张，狭狭窄窄的的主动脉瓣口输出血流不足以维持动脉血压。主动脉瓣口输出血流不足以维持动脉血压。4 4，猝死，猝死 20202525，可为首发症状。，可为首发症状。第六页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 三、临床表现三、临床表现-体征体征1 1，心音心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，严重者S2逆分裂（逆分裂：主动脉瓣关闭延迟，呼气时分裂较吸气时明显。）。2，收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增(dzng)递减型。胸骨右缘第2肋间（主动脉区）最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤3 3，其他，其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP（收缩压）、脉压第七页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 四、辅助四、辅助(fzh)检查检查X X线检查：线检查：心影正常或心影正常或LVLV大，大，LALA可增大。可增大。升主动脉根部常见狭窄后扩张升主动脉根部常见狭窄后扩张 晚期可有肺淤血晚期可有肺淤血(yxu)(yxu)征象。征象。心电图：心电图：左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T继发性改变和左房大继发性改变和左房大,各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常心房颤动或室性心律失常超声心动图：超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定病因，二维超声有助于确定病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积。连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积。心导管检查心导管检查心导管检查心导管检查 当当UCGUCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查应行心导管检查第八页，共二十六页。超声心动图第九页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 五、诊断五、诊断(zhndun)典型主动脉瓣狭窄杂音典型主动脉瓣狭窄杂音(收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音)时，较易诊断。时，较易诊断。如合并如合并(hbng)(hbng)关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣狭窄、16166565岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；6565岁者，退行性老年钙化性病变多见岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖确诊有赖UCGUCG第十页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治疗六、治疗(zhlio)1 1，内科治疗，内科治疗 目的目的目的目的 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 无症状的轻度主狭无需特殊处理，无症状的轻度主狭无需特殊处理，中重度狭窄应避免剧烈体力活动，以防晕厥中重度狭窄应避免剧烈体力活动，以防晕厥(ynju)(ynju)、心绞痛和猝死、心绞痛和猝死 ；定期复查（包括定期复查（包括UCGUCG定量测定）；定量测定）；预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；心律失常：房早、房扑、房颤心律失常：房早、房扑、房颤 治疗心绞痛，硝酸酯、钙拮抗剂；治疗心绞痛，硝酸酯、钙拮抗剂；治疗心力衰竭：避免过度利尿和扩血管治疗心力衰竭：避免过度利尿和扩血管(一般情况下不可以使用强心剂？）一般情况下不可以使用强心剂？）第十一页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治疗六、治疗(zhlio)2 2，外科治疗，外科治疗 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄为治疗成人主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的的主要主要方法。方法。手术指证：手术指证：1 1、反复心绞痛、晕厥发作；、反复心绞痛、晕厥发作；2 2、明显的左心衰病史；、明显的左心衰病史；3 3、无症状的重度狭窄（平均跨瓣压差、无症状的重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg50mmHg），），伴有进行性伴有进行性 左心室肥厚和左心室肥厚和/或进行性左心功能不全。或进行性左心功能不全。4 4、主动脉瓣口面积、主动脉瓣口面积0.75cm0.75cm2 2或或0.5cm0.5cm2 2/m/m2 2。术后的术后的远期预后优于远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者第十二页，共二十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治疗六、治疗(zhlio)3 3、介入治疗、介入治疗-经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术PBAVPBAV 通过扩大球囊内压力以辐射力形势传递到狭窄通过扩大球囊内压力以辐射力形势传递到狭窄(xizhi)(xizhi)的瓣膜组织上，使瓣叶间粘连的结合的瓣膜组织上，使瓣叶间粘连的结合部向瓣环方向部分或者完全的撕开，从而解除瓣口阻力。部向瓣环方向部分或者完全的撕开，从而解除瓣口阻力。（预后差）（预后差）1 1、主要治疗对象为：、主要治疗对象为：单纯先天性非钙化性主动脉瓣狭窄的婴儿、青少年患者的首选治疗方法。单纯先天性非钙化性主动脉瓣狭窄的婴儿、青少年患者的首选治疗方法。2 2、不适用于有钙化的老年病人，因半年内再狭窄率、不适用于有钙化的老年病人，因半年内再狭窄率5050，不能降低死亡率。，不能降低死亡率。3 3、可考虑用于高龄、有心力衰竭史，可考虑用于高龄、有心力衰竭史，换瓣术风险大而需作主动脉瓣置换术的过渡治疗及妊娠、拒绝手术等情况。换瓣术风险大而需作主动脉瓣置换术的过渡治疗及妊娠、拒绝手术等情况。3 3、介入治疗、介入治疗-经导管主动脉瓣置换术？经导管主动脉瓣置换术？第十三页，共二十六页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 一、病因病理一、病因病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部由于主动脉瓣及（或）主动脉根部(n b)(n b)疾病所致疾病所致 慢性慢性 瓣膜疾病：瓣膜疾病：风湿性心脏病：风湿性心脏病：2/32/3的的A AI I为为RHDRHD，常合并，常合并ASAS及二尖瓣病变及二尖瓣病变(bngbin)(bngbin)(纤维化增厚等影响瓣叶对合）纤维化增厚等影响瓣叶对合）感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：单纯单纯A AI I的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。先天性畸形先天性畸形 :二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主瓣穿孔二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主瓣穿孔 主动脉瓣粘液样变性：主动脉瓣粘液样变性：不明原因脱垂不明原因脱垂 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 :累及瓣叶，瓣叶基底部和边缘增厚（异常免疫应答）累及瓣叶，瓣叶基底部和边缘增厚（异常免疫应答）主动脉根部疾病：主动脉根部疾病：梅毒性主动脉炎：梅毒性主动脉炎：主动脉炎致主动脉根部扩张主动脉炎致主动脉根部扩张 Marfan Marfan 综合症：综合症：遗传性结缔组织病遗传性结缔组织病 强制性脊柱炎：强制性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张升主动脉弥漫性扩张 高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：升主动脉瘤升主动脉瘤第十四页，共二十六页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 一、病因病理一、病因病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 急性急性 1.1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.2.创伤创伤 急性脱垂急性脱垂(tu chu)(tu chu)或者破损或者破损 3.3.主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环扩大主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环扩大 4.4.人工瓣撕裂人工瓣撕裂第十五页，共二十六页。血流返血流返流入流入LVLVLVLV容量容量(rngling)(rngling)负荷负荷LVLV舒张舒张(shzhng)(shzhng)压压急性左心功能不全LALA压压 增高增高(znggo(znggo)肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿慢性容量慢性容量 负荷负荷心室心室 重塑重塑左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭（失代偿）（失代偿）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 二、病理生理二、病理生理慢性慢性急性急性第十六页，共二十六页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 三、临床表现三、临床表现-症状症状(zhngzhung)急性：急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压慢性：慢性：可多年无症状（左室代偿），最先的主诉为心悸、可多年无症状（左室代偿），最先的主诉为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。心前区不适、头部强烈搏动感。晚期始出现左心衰竭，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晚期始出现左心衰竭，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性头昏，晕厥常有体位性头昏，晕厥(ynju)(ynju)罕见罕见第十七页，共二十六页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 三、临床表现三、临床表现-体征体征急性：急性：心尖搏动呈高动力型心尖搏动呈高动力型慢性：慢性：周围血管征：周围血管征：（收缩压升高，舒张压降低，脉压增大）（收缩压升高，舒张压降低，脉压增大）点头征、水冲脉、点头征、水冲脉、股动脉双期杂音及枪击音、毛细血管搏动（血液舒张期返回左心室）股动脉双期杂音及枪击音、毛细血管搏动（血液舒张期返回左心室）心尖搏动：心尖搏动：弥散，增强，向左下移位弥散，增强，向左下移位心音：心音：S1S1减弱（左室舒张压快速上升，收缩期前二尖瓣部分关闭）减弱（左室舒张压快速上升，收缩期前二尖瓣部分关闭）,。A2A2减弱或缺损减弱或缺损,梅毒性主动脉炎亢进梅毒性主动脉炎亢进 心底部闻及收缩期喷射音心底部闻及收缩期喷射音,心尖区常有心尖区常有S3 S3 出现心衰时可有第三心音奔马律出现心衰时可有第三心音奔马律杂音：杂音：主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音 （高调叹气样递减型舒张早期杂音高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气，坐位并前倾和深呼气(h q)(h q)时易听到）时易听到）重度反流者，常在心尖区听到重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）功能性二尖瓣狭窄（半关闭的二尖瓣）功能性二尖瓣狭窄（半关闭的二尖瓣）第十八页，共二十六页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 四、辅助四、辅助(fzh)检查检查X线检查线检查(jinch)超声心动图超声心动图心电图：心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性STSTT T改变。改变。慢性者常见左心室肥厚劳损慢性者常见左心室肥厚劳损第十九页，共二十六页。X X线检查线检查(jinch)(jinch)左心室增大(zn d)向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 20第二十页，共二十六页。彩色彩色(cis)多普多普勒血勒血流显流显像确像确定主定主动脉动脉瓣反瓣反流流主主A瓣瓣主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 第二十一页，共二十六页。治疗治疗(zhlio)1 1、急性急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加低肺静脉压，增加(zngji)(zngji)心排血量，稳定血流动力学心排血量，稳定血流动力学主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 22第二十二页，共二十六页。2 2、慢性、慢性 内科治疗内科治疗 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 舒张压舒张压90mmHg90mmHg应用降压药应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCGUCG检查。检查。ACEIACEI应用于严重反流和应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗（扩血管，利尿剂和洋地黄等药物）左心衰竭的治疗（扩血管，利尿剂和洋地黄等药物）心绞痛的处理（硝酸心绞痛的处理（硝酸(xio sun)(xio sun)酯类）酯类）积极纠正心房颤动和治疗心律失常积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制如有感染应及早积极控制 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 治疗治疗(zhlio)23第二十三页，共二十六页。外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：适应证：有症状和左心室功能不全；有症状和左心室功能不全；有症状伴无论左心室功能状态，均推荐手术；有症状伴无论左心室功能状态，均推荐手术；无症状者，超声心动图密切随访左心室收缩末期内径无症状者，超声心动图密切随访左心室收缩末期内径(ni jn)(ni jn)（大于（大于454550mm50mm）、射血分数）、射血分数(小于小于5050)、左心室收缩末期容量指数（大于、左心室收缩末期容量指数（大于55ml/m255ml/m2）。）。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence 治疗治疗(zhlio)2 2、慢性、慢性(mn xng)(mn xng)24第二十四页，共二十六页。THANK YOU!THANK YOU!第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结主动脉瓣膜病。1.0cm20.75cm2：中度狭窄。2025，可为首发(shu f)症状。各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，。典型主动脉瓣狭窄杂音(收缩期喷射性杂音)时，较易诊断。4、主动脉瓣口面积0.75cm2或0.5cm2/m2。感染性心内膜炎：单纯AI的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。梅毒性主动脉炎：主动脉炎致主动脉根部扩张。功能性二尖瓣狭窄（半关闭的二尖瓣）。THANK YOU第二十六页，共二十六页。