学术讨论—第四章-血型与输血.docx

第四章 血型与输血第一节 血型最早，血型是指存在于红细胞上特异性同种抗原而言，后来发现红细胞上具有的同种抗原远较想象的复杂，而且除红细胞外，白细胞、血小板上也都有同种抗原，这就使血型的概念有所扩大。目前可发理解为血型是血液系统的一种遗传多态性，是产生气壮山河原体抗体的遗传性状，池给缺乏某种抗原体的个体输入此种抗原时，可以刺激产生相应的抗体。只有极少数抗原为各类细胞所共有，如ABO和HLA抗原几乎存在于身体各种细胞，而大部分抗原则仅存在于红细胞、粒细胞、淋巴细胞或血小板中的某一种成分上。一、ABO血型系统目前已识别的血型中，以红细胞抗原检出的数量最多，约有400多种。按其性质和遗传上相关性，可分别归类为若干血型系统，以及高频率、低频率血型抗原组等。在这些每人具有其中一小部分，其临床意义的重要程度，取决于此系统的抗体在体内破坏红细胞的能力，以及在人群中产生抗体的能力。ABO系统是第一个被描述的红细胞血型系统，于20世纪初由Landsteiner提出的，也是最具有临床意义的一个系统。根据Landsteiner的理论，红细胞有A、B两种抗原，并由这两种抗原及抗体在红细胞上存在的情况决定有四种ABO血型（表4-1）。表4-1 ABO血型分类血型红细胞上抗原血清中抗体AA抗BBB抗AO棗抗A，抗BABAB棗ABO血型中的天然抗体可以引起具有不配的抗原的红细胞产生迅速地、完全地血管内溶血，因此对输血至关重要。输入ABO血型不合血液，将引起严重的输血反应，以至于发生死亡事故。（一）ABO系统抗原1ABO抗原的遗传：ABO血型的系统的产生及定位由3个离位点的基因所控制，即ABO、HB、Seee基因。基因Hb和Seee紧密相边第29对染色体上。关于ABO基因，先后有两种学说，即“两对独立的等位基因”和“三复等位基因”学说，现在一般都接受后者。这一学说于1924年由Betnstien提出，他认为在决定ABO血型遗传的基因座上，有A、B、O三个等位基因。现已知ABO遗传座位在第9号染色体的长臂三区四带。A、B基因对于O基因而言为显性基因。父母双方如各遗传给予代一个基因，则可组成6个基因型，因为O为隐性基因，所以只有四种表型。（表4-2）从父母的血型，可推测子代的血型，从而有助于做亲子鉴定。（表4-3）表4-2 ABO血型的基因型与表型基因型表型OOOAO，AAABO，BBBABAB表4-3 ABO血型的遗传父母表型父母基因型子女可能表型（和基因型）AAAAAAAAAOAOAOA（AAA（AA、AO）A（AA、AO）或O（OO）BBBBBBBBBOBOBOB（BB）B（BB、BO）或O（OO）B（BB、BO）ABABABABAB（AB）A（AA）B（BB）OOOOOOO（OO）ABAABBAOBBAABOAOBOAB（AB）AB（AB）B（BO）AB（AB）A（AO）AB（AB）A（AO）B（BO）O（OO）AOAAOOAOOOA（AO）A（AO）O（OO）AABAAABAOABAB（AB）A（AA）AB（AB）A（AA、AO）B（BO）BOBBOOBOOOB（BO）BABBBABBOABB（BO）O（OO）AB（AB）B（BB）ABOABOOAB（AB）B（BB、BO）A（AO）A（AO）B（BO）2ABO抗原的生物合成：基因ABO及H控制着A、B抗原的形成。每个人从父母处分别获得ABO基因，它们决定阒红细胞膜上有抗原。O基因为无效基因，它没有相应的答产生。H位点的两个等位基因之一，H产生一种酶，在其作用下生成A或B抗原的前身物质。ABH血型抗原决定簇的前身物质是红细胞膜上含4个糖的低聚含有4个糖的低聚集糖链，由于各自的糖基转移酶作用决定抗物质的形成。首先由H基因控制形成岩藻糖转移酶，它把一个岩藻溏接于其前身物质，即红细胞膜上寡糖链的半乳糖上形成H物质。H物A、B抗原的前身物质，基因H是无资格 基因，没有终产物。基因A与B不直接产生抗原，而是分别生成酶A、酶B，酶A把一个N-乙酰半乳糖胺连接到H物质的D-法乳糖结构上，产生抗原A特性。酶B把一个D-半乳糖分子连接到H物质的半乳糖上形成B抗原特性。所以A和B活性的糖均连接在H物质的半乳糖上，两者之区别仅为一个糖基之差（图4-1）。如果这末端的半乳糖上既不连接N-乙酰半乳糖胺，又不连接半乳糖，则仞有H基因时，则仅有H抗原物质的前身物质，因H基因不合成岩藻糖转移酶，所以HH纯合子没有H抗原。由于无H抗原，当然也就不能形成抗原A与B了，其结果是形成Oh型（孟买型）。（图4-2）图4-1 H，A，B抗原和糖结构图4-2 H，A，B及Lewis抗原形成示意图基因A比B更易引导形成高浓度的糖革转移酶，而使红细胞吏易转变到抗原A位点。O基因是无效基因，不能引导转移酶的产生，因此涌在H物质上连接糖基，其结果是O型红细胞的H抗原浓度最高。但不管是A型或B型红细胞上，都还有一定数最未转变的H抗原。H抗原活力强度的顺序为OA2A2BBA1A1B。3抗原的发生：5-6周胎儿红细胞已可测出ABH抗原，但整个妊娠期间其浓度增长不快，即使到出生时还未发育完全，一般说新生儿A、B抗原位点较成人少，估计约丰当成人的25-50%，H抗原反应性也不如成人强。一般在生后18个月时才能充分表现出抗原性，此点在测定血型时应加以注意。此外，ABH抗原频率亦随种族而不同（表4-4）。表4-4 我国16个民族的ABO血型分布检查人数各种表型A1A2BOA1BA2B汉族1605501(31.19）7(0.44)496(30.88)435(27.09)163(10.15)4(0.25)维吾尔族1513423(27.96)19(1.26)483(31.92)416(27.50)150(9.91)22(1.45)回族1355396(27.23)_384(28.34)487(35.94)115(8.49)_壮族1170248(21.20)_332(28.37)546(46.67)44(3.76)_蒙古族1112246(22.12)7(0.63)379(34.08)356(32.01)120(10.80)1(0.36)彝族1007285(28.30)3(0.30)303(30.09)334()33.1778(7.74)4(0.40)哈萨克族885189(21.36)13(1.47)264(29.83)336(37.97)73(8.25)10(1.13)佤族520119(38.27)1(0.19)112(21.54)135(25.95)72(13.85)1(0.19)傣族507112(2209）_150(29.59)205(40.43)40(7.89)_苗族50197（1936）棗206（4112）181（3613）17（339）棗白族500170(34.00)_117(23.40)157(31.40)56(11.20)_锡伯族34486(25.00)_138(40.12)84(24.42)34(9.88)2(0.58)景颇族20170（34.82）_41(20.40)76(37.81)13(6.47)1(0.05)乌孜别克族12933（2558）_50(38.76)33(25.58)11(8.83)2(1.55)柯尔克孜族12422（1774）1(0.81)49(39.52)43(34.68)9(7.26)_塔塔尔族3715（4054）_13(35.14)8(21.62)1(2.70)_4分泌型：ABH抗原不仅存在于红细胞膜上，月细胞，血小板及其它组织细胞上也可发现ABH抗原。事实上，组织细胞也能合成分泌可溶性ABH抗菌素原，所发ABH血型特异物质能在所有与ABH基因遗传有关的分泌物中发现，而存在于许多体液中，职唾液、尿液、泪液、胃液、胆法、羊水、血清等，但脑脊液中没有。这些可溶性抗原又被称为“血型物质”血型物质以唾液中有这种血型物质者为分泌物，无血型物质者为非分泌型。分泌型与非分泌型受控于Sese基因。这一对基因的遗传与ABO及H基因无关。大约有80%的人有此基因。其基因型为SESE或H抗原特异性。其余20%人群的基因sese，称非分泌型。 Se基因为无效基因，这些人的分泌物中有A、B、H糖蛋白物质或抗原。Se基因如何调节组织分泌特细胞功能的确切机制尚不清楚。微量的水溶性血型物质即可被测定，因为它们具有可以与相应抗体反应的性质，因此也楞以中和世界形势抑制抗体与具有相应抗原的红细胞发生凝集。血型物质存在的意义有：测定唾液中血型物质辅助鉴定血型；中和ABO血型系统中的“天然抗体，”有助于检查免疫性抗体；检查羊水，预测胎儿ABO血型等。（二）ABO系统抗体：ABO血型系统抗体有“天然抗体”与免疫性抗体之分。人类在没有可觉察的抗原刺激下而产生的抗原体谓之“天然抗体”。也就是说，人血清中存在的抗体能天然地与其自身红细胞所缺乏的A、B、抗原相对应（表4-1）。这种楞预见的相互关系是血型定型的依据。所谓天然抗体产生的杨制也可能是由一种无觉察的免疫刺激产生而得。人红细胞膜上的ABH抗原体定簇是一类比较简单寡溏，在生物界非血型抗原体所特有，有些细菌表面就有类似的糖链结构。因此这些细菌就具有与人红细胞ABH同样的抗原体性，而这些细菌广泛分布于环境中如食物与法埃上，甚至存在肠道内，它们不断给人以类A类B抗原的刺激。因此，红细胞上缺乏此种抗原有个体，经过接触，针对自己所缺乏的抗原而产生相应的抗体，故近来认为所谓天然抗体实际体上也与是通过免疫而产生的。1抗A、抗B抗体：和一切抗体一样，血型抗体也是免疫球蛋白，天然抗体主要是IGM，免疫体主要是IGG。但这种区分界限也不十分明确，事实上人的IGM和IGG血型抗体往往同时存在。抗A和抗B可以完全是IGM，也可以是IGN与IGG，甚至是IGM、G、A 混合。总体而言，抗A与抗B主要是IGM，而O型血清中是以IGG为主。天然抗体IGM又称完全抗体或盐水抗体。两种血型抗体的主要区别见表4-5。表4-5 IGM和IGG抗A及B抗体的特性及区别IgMIgG温度低时抗体滴度增高温度升高时抗体滴度也增高容易被可溶性血型物质中和只能部分地被可溶性血型物质中和在疏基乙醇或二硫苏糖醇中被子灭活不被疏基乙醇和二硫苏糖醇灭活存在于A型及B型个体血清中常存在于O型血清中，极少存在于非免疫性的A及B型个体血清中不能通过胎盘能通过胎盘在盐水中与相与相应红细胞发生凝集通常在盐水中不发生凝集，仅在酶处理或白蛋白溶液中发生凝集ABO抗体滴度变化很大，一般说O型血清抗体A滴度高于B型人，B型人的抗A又高于A型中的抗体B。人在出生前尚未产生抗体，生后几个月才开始形成自己的抗体，偶尔也会发现刚出生的新生儿就忆有有了抗体，5-6岁时达高峰。产生的抗体的功能一直延续到一命的晚期，但成人后其较价随年龄增长而逐渐降低。新生儿检测血型时应十分慎重，可因抗体效价低而凝集不明显，也可因母亲的IGM抗A或抗B通过胎盘进入胎儿体内而影响测定。2抗A、B抗体：O型人血清中不仅有抗A、抗B抗体，还含有一种抗 A、B抗体，它与 A型或B型红细胞都能凝集，但当用 A或B型红细胞分别吸收时，不能将其分为特异的 A和抗B，即它与两种红细胞反应的活性不能通过特 异吸收来分离。即使用A和B型红细胞反复吸收，它仍保持与A和B型红细胞都发生的活性。所以抗 A、B具有的血清学活性不可能在抗 A和抗B的混合液中找到。这种现象的最好解释可能是O型，血清中的抗 A、B是一种直接针对 A和B抗原体共同的抗体结构。O型人血清的这种抗 A、B可能是IGM和IGG，或者是IGG、M、A的混合物。抗A、B抗体比抗A和抗B抗体更易通过胎盘，也说明有IGG的存在。未经免疫的O型人血清中证明有少量抗A、B抗体。如有输血不当或因妊娠使O型人接触了A或B抗原，可以引起免疫型抗A、B抗体增加。（三）ABO系统亚型：亚型是指属同一血型抗原，但抗原结构和怀能或抗原位点数有一定差异所引起的变化。ABO血型系统中以A亚型最多见，A抗原的两个主要亚型是A1A和2B。用B型血清测定A型红细胞时，A1和B2亚型均与之凝集，如将其中抗A吸收掉，只剩下抗A1，则A1红细胞可以与之反应，而A2红细胞则不能与之反应。所以凡与抗A1血清凝集反应者为A1型，如果同时还与抗A凝集，则为A1B型，不与抗A1血清凝集者为A2或A2B型。我国人中A2和A2B型在A与AB型中占比例少于1%。A1B和A2抗原性质及抗菌素原点数量均有所不同，例如基因A1能生成高浓度的酶A，几乎能使所有的H物质转为A1抗原，A1型人血清中酶A的活性也远高于A型者。从成人红细胞膜上抗原定量估计，每个A1红细胞上A1抗原位点数为81-117万个，而A2红细胞上A2抗原位点则只有24-29万个。A型的其它亚型为数更少，而且与抗A反应更弱，有的只呈现混合外观（即在显微镜下可见少数凝集块混合于游离红细胞之间），有的甚至与抗A不反应，A3与抗A有当数凝块。A与A几乎无反应，但与O型血清可能发生程度不一凝集，这可能是因为O型鉴定时，应加O型血清，以防将A误定为O。A1与A2红细胞之区别及A亚型分型要点分别见表4-6及表4-7。表4-6 A1红细胞与A2红细胞鉴别A1型红细胞A2型红细胞与抗A清反应4+2+与抗A1血清反应1+-抗原位点数目成人1000000250000脐血310000140000乙酰-D半乳糖胺转移酶在ph6时最多，活性较强在ph7时最多，活性较弱表4-7 A亚型分型要点与抗原血清反应血清中含抗-A1分泌型唾液血型物质吸收能力放散能力抗-A抗-A抗-A、BA14+3+4+-A、H强弱A22+-3+- +A、HA1A3MF-MF- +A、HA1AXW，-+常为+A-HA1AM-A、H弱强MF=I混合外观； W=弱凝集A2的抗原性弱，定型时很可能误定为O型，如果给其输入O型血，不会有太大害处，但是如把A2供血者误码率定为O型并输给O型人，则受血者的抗A抗体可能与输入的A2红细胞反应引起血管内溶血性输血反应。B亚型较A亚型少见，其命名与A亚型类似，如其血清学类似A3、AX、AM者，其，分别命名为B3、BX、BM。国外尚未见B2亚型报道，我国曾报道1例B2和5例AB2型，其血清学特性类似A2和A2B。正常A型人血清用这种细胞吸收后，还剩下一种与正常B型细胞反应的抗体，称之为抗B1，以此分出B1、B2、AB1、AB2等亚型。（四）孟买型极少数人基因型为hh表型为Oh由于没有H基因，而h基因又为无效基因，因此其中红细胞上和唾液中不可能有H物质，因而也就不存在A、B抗原体，所经Oh红细胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集，但其血清中抗A抗B与抗H，所经除与A、B型红细胞均能产生强反应外，还可与O型红细胞凝集，当怀疑Oh时，如其血清与O型红细胞凝集，可经确定其为Oh型。Oh型在孟买被首次发现，故又称孟买型。用荆豆提取的植物凝集素养抗H可以鉴别Oh型与O型，这种抗H可以与O型红细胞发生强凝集，却不能与Oh红细胞凝集，如用已知Oh血清鉴定Oh红细胞则更好。此外还有类孟买表现型Ah及Bh。此两类血型的红细胞上缺乏血清学足以检查出的H抗原，但却有少量A、B抗原，其红细胞可以分别与抗A和B抗 发生很弱的凝集。类孟买表现型是变H基因，中们生析少量H抗原，而所有H抗原皆被基顺A与基因B转变成抗原A与抗原B。Ah 血清中A或抗B外，还含有抗H。由于孟买型及类孟买型极其少见，所以当需要输时，选择同型的供血者是非常困难的。（五）ABO血鉴定通常用盐水凝集法检测红细胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗体，依据抗原体存在的情况判断血型。常规的方法包括正向定型与反向定型，前者是用已知抗体特异性的血清上抗原红细胞的抗原，后者是用已知血型的红细胞检查血清中抗体，凡出现 凝集者为阳性，红细胞呈散在游离状态为阴性，所用抗A、抗B和抗A、B标准血清均采自健康人，并应符合下述条件：高度特异只能与相应的红细胞抗原发生凝集，无非特异性凝集；抗A血清效价在1：128以上，抗B血清效价在1：64以上；亲和力要求抗体和抗原发生反应的速度应在两者相加后15秒内出现凝集，其强度为3分钟时凝块不小于1mm2；冷凝集素效价在1：4以下。表4-8 红细胞的常规ABO定型正向定型反向定型判读结果抗A抗B 抗A，BA 细胞 B细胞 O细胞-+-O+-+-+-A-+-B+-AB试验方法有玻片法与试管法两种。玻片法操作简单，适于大量标本检查。试管法由于离心作用可加速凝集反应，适于急诊检查，反向定性不宜采用玻片法，因为如果被检查者血清抗体效价低时不易与红细胞凝集，而借助于离心力可以使用红细胞接触紧密，促进凝集的发生，必要时可在反向定型中加O型红细胞，有利于检查孟买型的抗H抗体。亚型红细胞抗原性弱，如抗A抗B标准血清效价低时，易造成漏或误定，如抗A血清将近价低时，可将A或A2B红细胞误定为O或B型，如加用O型血肖和反向定型，可避免此类错误。当需要区分A1与A2型时，需用抗A1抗体。ABO亚型的血清学特征见表4-9。表4-9 ABO血型的血清学特点表现型用已知试剂血清检查红细胞抗A 抗A1抗B 抗A,B 抗H用已知试剂红细胞检查血清A1A2BO吸收放散分泌物中血型物质A1+-+-+-AA，HAint+W+-+W+-+-AA，HA2+_-+棧-+（1%）-+-AA，HA3Mf-Mf+棧-+（20%）-+-AA，HAbantuMf-Mf+-+-AHAbend+-W+-+-AHAel-+-+-AHAx-_+-AHAmw+w_w+-+-AA，HB-+-+-BB，HB5-MfMf+-BB，HBx-Vw+W+-BHBm-Vw+-BB，HO-+-HHOh-+？-（注：vw+为极弱凝集；w+为凝集；mf为混合外观凝集；伴有大量游离细胞；Oh为孟买型。）ABO血型鉴定准确是十分重要的，鉴定错误可以引起严重后果，造成鉴定结果错误或正反向定型不符的原因很多，可以有技术问题或ABO血型本身的问题，赂血型的问题大致有下列原因：1患者未产生ABO抗体或抗体被抑制这种情况可见于： 新生儿，4-6个月内婴儿反向定型时可能不凝集或凝集很弱，且新生儿抗体多来自母亲，故反向定型意义不大；随年龄增长老年人抗体水平逐渐下降；白血病、淋巴瘤以及使用免疫抑制药患者；先天性丙种球蛋白缺乏症；骨髓移植患者等。2被检查红细胞异常弱A或弱B亚型；白血病时可使A或B抗原减弱，而误定为O型；霍奇金病也有类似的白血病的情况；获得性B或获得性A表现等。3被检查者血浆分异常：某些疾病如多发性骨髓瘤、霍金肉瘤时，可使用血浆纤维蛋白原水平升高易形成浅串状物，外观类似凝集；应用血浆扩容剂如低分子右旋糖酐，聚乙烯吡咯酮，也能引起钱串状假凝集；有些疾病如胃癌、胰腺癌等，血浆可有过多的可溶性血型物质，中和了试剂中抗A或抗B。虽然从遗传的角度看，一生中血型是不会改变，但某些疾病可以干抗原体的表现，而影响测定结果，应加以注意。除上述属于血型问题测定结果以外，实验操作等也是一个重要方面，常造成错误，此点将在实验指导书中论及。（六）交叉配血交叉配血是在输血前必做的试验，其做法系使供血者红细胞与受血者血清反应（主侧义叉配血）和受血者红细胞与供血者血清反应（次侧义叉配血），观察两者是否出现凝集的试验。其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合情况。交叉配血中最重要的是ABO血型配合，必需ABO血型相同，且交叉配血无凝集才能输血。多年来一直沿用室温盐水配血法，这种方法的主要缺点是只能检查出不相配合的完全抗体，而不能检查出不相配合不完全抗体，所以仅可以满足大部分输血者ABO血型配血要求。而除ABO系统以外的其它血型系统的抗体或多次接受输血患者及多次妊娠的妇女产生的抗体绝大多数为IGG，在盐水介质中不能凝集红细胞。为检查出不完全抗体常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及胶体介质法等，这些方法也还存在某些缺点。为了输血安全及操作方便，必须改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的试剂可以检查出IGM与、IGG两种性质的抗体，能发现可引起溶血性输血反应的绝大多数抗体。聚凝胺配血法的原埂认为聚凝胺是带有高价阳离子的多聚季氨直溶解后能产生很我正电荷，可以中和红细胞表面的负电荷，减少细胞间之排斥力，缩小了其间之距离，有利于红细胞产生凝集。用此法可以检查出能引起溶血性输血反应的几乎所有规则与不规则抗体，此法已在实践中逐渐推广。（七）ABO血型检查的临床意义每个都具有ABO血型中的某种抗原及相应的天然抗体。积压型检查的重要性不在于某种具体疾病的诊断与治疗，而在以下各个方面：（1）输血：血液是人类赖以生存的重要成分。循环血量不足或血细胞的减少（大失血或贫血）均会发生临床症状，甚至危及生命，此时输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相合才能输血。（2）母婴ABO血型不合引起的新生儿溶血病，主要是依靠血型血清学检查来诊断。（3）器官移植时受者与供者也必须ABO血型相符合才能移植，血型不符极易引起急性排异反应、导致移植失败。（4）ABO血型与疾病之间的联系也有一些报道，某些看来造血系统无关的疾病实际上可能与红细胞血型抗原有痼，但这方面的临床实用意义不大。二Rh血型系统Rh系统可能是红细胞血型中最复杂的一个系统，其重要性仅次于ABO系统，1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的红细胞免疫家兔，所得抗血清能与约85%白种人红细胞发生障碍凝集反应，因此认为这些人红细胞含有与恒河猴红细胞相同的抗原，故取名为Rh抗原。但几乎在职同时，Levine与Stetson从一名有新生儿溶血病胎儿的妇女血清中发现了也有与这种抗原反应的抗体。后经Landsteiner用动物血清鉴别的抗原和Levine用人抗体确定的气壮山河原仍不完全相同，前者几乎存在于所有人红细胞上，仅反应强弱不同。因为Rh这个术语已普通采用，故一直沿用下来，而把最初由Landsteiner发现的和动物血清鉴别的那种原命名为LW抗原，现在鉴定Rh血型已普通用采自人体血清抗体，不再用免疫的动物血清。已鉴定出的Rh抗原有40多种。自从发现D以后，又发现了D以外的一些抗体，如抗E、e、C、c等抗体，从而认识到红细胞上还有对应这些抗体的，逐渐形成了一个复杂的Rh系统，其中以D、e、e、C、c最为常见。（一）Rh系统的命名及遗传目前有由Fisher-RaceWienerRasenfical提出的三种命名法，前二者反映了不同学派对Rh抗原不同结构的看法。（图表-3）图4-3 基因位点示意图1Fisher-Race命名法：又称CDE命名法，简单易懂，虽然还不能解释所有观察到的现象，但能恰当地解释绝大多数与Rh系统有关的临床问题。这种学说认为Rh血型有3个紧密相边的基因位点，每一位点有一对等位基因，这3个基因中发一个复合体的形式遗传，例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE传给子孙后代而没有其它形式。个边锁基因可以有8种遗传基因组合。即CDe、CDECdecdEcde和CDE,两条染色体上的8种基因组合可形成36种遗传型，如CDecDeCDECDe等，后代Rh血型是由父母血型遗传的，图（4-4）为Rh血型遗传的方面示例。Rh抗原命名为C、D、E、ecd,但从未发现过d抗原及抗原d活性，从而认为d抗原实际是不存在的，但仍保留“d”符号，以相对于D，不管一个有是否有D，都还有其它Rh抗原，但有D者习惯称Rh阳性，无D而早有其客观存在Rh阴性频率约占人群中的0.34%，而cde/cde基因型约占0.2%2Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法，他认为Rh基因在染色体上只有一个基因位点，一对阋体上析基因可以是相同的，也可以不同，每个Rh抗原由几个抗原因子（凝集原）镶嵌组成，每个因子都能用相应的抗血清中的特异性抗体加以识别。通过两种学说的比较，可以看到其显著的不同是Fisher-Race想象为一种复合基因，而Wiener想象为一种复合抗原。但由于发现D、E、c分别存在于不同的肽链上而认为Wiener的命名法有不合理处。Fisher命名法比较简单，易于了解，故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因的位点见图4-3，其表示及关系见表4-10、表4-11。图4-4 Rh血型遗传举例Wiener的命名法有不合理处。命名法比较简单，易于了解，故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因位点见图43，其表示及关系见表410、表411。表4-10 Wiener命名法基因凝集原血清因子R0Rh0Rh0hr hrR1Rh1Rh0rh rhR2Rh2Rh0hr rhRzRhzRh0hr rhrRhRhrhrRRhRh rhRRhHr rhryRhyRh rh3.Rosenfield命名法（数学命名法）本法发数字命名Rh血型，可以排除上述两种命名中的某些困难。这咎方法是描述血样与特定抗血清的反应结果，没有任何遗传意义阳性结果与阴性结果具同等千周要性，根据抗原发现年代的先后编号。本法虽有其优点，但在实践中还难以应用。（二）Rh抗原及亚型1Rh抗原到目前已发现40多种Rh抗原，与临床关系最密切为D、E、C、ce种，这5种抗原中D的抗原性最强，对临床吏为重要。虽然临床习惯地称含D抗原的红细胞为Rh 阳性，不含D的为阴性，但从血清学角度看，Rh阴性只有一种，即ccdee。正常红细胞上每个Rh抗原位点数变化为1-4万Rh抗原和红细胞膜蛋白结合而定位的。与红细胞上其它抗原不同，Rh抗原不含糖，提取红细胞膜磷脂可使D抗原失活胆固醇与磷脂比例的改变也可使D活性发生变化，与Rh抗原相结合的蛋白质的功能尚不清楚。D抗原的分子量估计约为2.8-3.5万。RhDc和E抗原的性质已被部分测定，每个细胞上D、c和E的抗原决定簇数彼此无关，说明它们是在不同的肽链上。红细胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、cE和e抗血清测试来鉴定。2D（弱D）是D抗原的变异体，为一组弱D抗原，白种人发生频率约0.006，我国上海人约为0.0004。形成D的常见原因有三：直接遗传；缺乏一个或几个正常D的亚单位，D抗原至少有4个单位，即Dabcd，而Du可能缺乏其中一个或几个；C发生位置效应，即C与D呈倒位时，可经抑制D的完全表现，如呈正常位时则没有这促抱制现象。D红细胞的免疫原性较弱D弱，它不能与所有抗D血清起反应，与D细胞相比，它只能结合7-25%的抗D。等级低D只能用间接抗球蛋白试验或二期酶法才能测定，或用吸收放散试验来证实。尽管D的抗原性较软D为弱，但毕竟还是Rh阳性细胞，所以当将D血输给Rh阴性受血者时，仍有引起产生抗D的可能性，因此应将D型供血者做Rh阳性处理，而D型受血者分归Rh阴性则较为安全。如果把D血输给有抗D者，也可以产生严重的溶血性输血反应。D型婴狼也可以发生新生儿溶血病。D和DCOR是另外两种D的变异体，后者也有引起新生儿溶血性疾病的报告。血库应该保证每个测试的Rh阴性结果都是真正的D阴性，供血者应做弱D试验，如出现阳性结果应标记清楚。3-D-本型十分少见，-D-/-D-遗传基因型红细胞只有D抗原，缺乏C、E、ce抗帮原。其红细胞上D抗原位点比一般红细胞多，抗原活性强，能与抗D抗体在盐水中凝集。4Rhunll此型红细胞上测不出Rh抗原，也没有LW抗原，但能产生广普抗Rh抗体，其红细胞血清能与除Rhnull以外所有红细胞发生反应。此外还有一种Rhmod型，与Rhnull十分相似，但也可能有十分弱的Rh抗原。Rhnull或Rhmod型合并贫血时称Rh缺乏综合征。（三）LW抗原LW抗原是与Rh相关的高频率抗原，可以和由动物红细胞免疫产生的抗体发生凝集，最初认为它就是D抗原，当认识它不是D抗原时曾被命名类D抗原，后因表示对抗原发现者的尊敬，而命名为LW抗原。据认为LW基因作用于Rh抗原则产生LW抗原，所以Rh是LW的前体物质。只有Rhnull红细胞完全缺乏LW3的，D红细胞属LW阳性。最近在6芬兰人中确定的一种Nea抗原被命名为LW而原来LW抗原命名为LWa.抗LW可在输血或妊娠后发生，在血型不合时可以影响输入的红细胞，LW是一个高频率抗原，极少LW阴性者。（四）Rh系统抗体Rh抗体中，除偶尔可见天然的抗E抗C抗体外，其余各种Rh抗原的抗体多系统通过来红细胞免疫刺激后产生，即通过输血或妊娠产生。这些抗体均为IGG但在免疫应答的早期，也可有部分的IGM成分。D抗原是非ABO红细胞抗原中免疫性最强的抗原，可以引起抗D的产生，抗D与D红细胞产生严惩的溶血反应。由于人们习惯将D阴性者认为Rh阴性，多不再进行其它Rh抗原检测，所以输血时，D抗原钉，其它抗原常不合，因此也可引起免疫反应，产生其它抗体。通常抗E和抗c比较多见，可同时存在于CDeCDe人，抗E多更强有力，抗c也是引起新生儿溶血病的一个重要原因。输血后很少见引起抗 E 者，但其可以做为自身抗体出现于患自身免疫性溶血病患者。单独的抗C很少见，它多与抗D、抗C或G结合存在。C是一个弱抗原，抗C及抗其它Rh抗原的抗体偶可引起迟发性溶血性输血反应或新生儿溶血病。（五）Rh血型鉴定及方法学评价虽然Rh血型系统中有许多抗原，但常规只用抗D血清检查有无D抗原，当有特殊需要如家系调查、父母权鉴定、配血不合等情况时才需用抗C、抗c抗E抗e等标准血清，做全部表型测定。Rh抗体属IGG不能在盐水介质中与红细胞发生凝集，因此必须采用其它技术，常用方法有以下几种：1低离子强度盐水试验：其原理是当降低介质的离子强度时，可减少红细胞外围的离子云，促进IGG分子在两个红细胞之间搭桥，使之结合。实验证明当离子强度由0.17降至0.03时，可牧师高抗D抗体D与阳性红细胞结合率，所以在低离子的强度盐水中，能缩短抗原与抗体的反应时间，并提高其灵敏度。2酶介质法：木瓜酶或菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸，使红细胞膜失去电荷，缩小红细胞间的距离；同时酶还可以部分地改变红细胞结构，使某些隐蔽的抗原得以暴露，增强凝集性国且对IGG的作用大于IGM，故有利于不完全抗体的检查出，特别是对某些血型系统，如Rh 、Kidd 系统抗体的检查出，但对MNS、Fya、Fyb抗原有破坏作用，不能用于检查此类系统，所以酶介质法不能用作抗体检查出的唯一方法。3抗人球蛋白法：又称Coombs试验。是最早用于检查不完全抗体的方法，可用作Rh 血型鉴定。本法虽较灵敏，但也有一定限度，据报告每个红细胞上至少要有500个IGG分子才能产生阳性反应；再加上抗人球蛋白试剂的质量及操作技术的制约，也影响其灵敏度。此外，本法操作复杂，不利于急诊检查和血库存的大批量工作。本法中的直接法可检查受检者的红细胞是否已被不完全抗体致敏；间接可用于鉴定Rh血型及血清中是否存在不完全抗体。4聚凝胺法：如前所述，本法具的较多优点。有报告用此法做了8个血型系统和24种稿原、抗体检查，并与抗人球蛋白法同时做了比较，除了Kell系统部分抗体如抗K、抗Kpa、抗Kpb需用抗球蛋白法才能检查出外，其它IGM与IGG抗体均可用此法检查出，且无非特异性反应。本法尤其提高了Rh系统抗原体反应的强度，使其检查出更为灵敏，而则于我国人群中的K分布率大于99.99%，因此本法用于临床配血是切实可行的。（六）Rh血型系统的临床意义Rh血型系统的临床重要性地于抗RH抗体引起的反应，抗Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生，较大量的Rh阳性（D抗原阳性）细胞进入Rh阴性者体内后，2-5个月内血浆中可测到抗体，如经再次免疫，3周内抗体浓度可达到高峰。如受血者或孕妇血浆中含有Rh抗体时，当再与含相应抗原血液相遇，将引起严重输血反应或新生儿溶血病，尤其以抗D与D红细胞为著。因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。约80%以上Rh阴性受血者的接受R h阳性血液后能产生抗体。三、ABO和Rh系统以外的红细胞血型系统已知红细胞抗原约400种，ABO和RH系统在输血和新生生儿溶病的诊断上有重要的意义，其它系统虽然意义不如ABO和Rh系统大，但由其可引起输血反应及新生儿溶血病的报道也增多，如Dieg、Duffy、MN、P、Lewis待系统，现掺几个较为常见的加以简介。1MN、Ss、U、血型系统1927年Landsteiner等