学术讨论—肱骨外科颈骨折.ppt

第二节第二节 肱骨外科肱骨外科(wik)(wik)颈骨折颈骨折 第一页，共四十四页。肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下颈下2-3厘米，相当于大、小结节下缘与厘米，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力的交界处，是应力(yngl)上的薄弱点，常易上的薄弱点，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合静脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合并神经血管损伤。本骨折以老年人较多并神经血管损伤。本骨折以老年人较多见，也可发生于儿童和壮年人。见，也可发生于儿童和壮年人。第二页，共四十四页。肩关节正常正位片肩关节正常正位片第三页，共四十四页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)病机】病机】第四页，共四十四页。直接暴力和间接暴力均可造成肱骨直接暴力和间接暴力均可造成肱骨外科外科(wik)颈骨折。临床上，多因跌到颈骨折。临床上，多因跌到时手掌或肘部先着地，向上的传达暴时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科力作用于肱骨外科(wik)颈而引起骨折，颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折的。由于所受暴力的不同，以及患肢的。由于所受暴力的不同，以及患肢在受伤时所处的位置不同，可发生不在受伤时所处的位置不同，可发生不同类型的骨折。临床上常分为以下五同类型的骨折。临床上常分为以下五种类型（图种类型（图1）。）。第五页，共四十四页。外展嵌入外展嵌入 外展移位外展移位裂纹骨折裂纹骨折 嵌插骨折嵌插骨折 内收型内收型 合并肩关节脱位合并肩关节脱位 图图1 肱骨外髁颈骨折类型肱骨外髁颈骨折类型第六页，共四十四页。、裂缝、裂缝(li fng)(li fng)骨折骨折 肩部外侧受到直接暴力打击肩部外侧受到直接暴力打击(dj)，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂折，肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂折，均为骨膜下损伤，故骨折多无移位均为骨膜下损伤，故骨折多无移位 第七页，共四十四页。二、嵌插骨折二、嵌插骨折(gzh)(gzh)受较小的传达暴力所致受较小的传达暴力所致(su zh)跌跌倒时，手掌或肘部着地，较小的暴倒时，手掌或肘部着地，较小的暴力传达，仅造成断端间的互相嵌插，力传达，仅造成断端间的互相嵌插，产生无移位嵌插骨折。产生无移位嵌插骨折。第八页，共四十四页。三、外展型骨折三、外展型骨折(gzh)(gzh)受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生生(fshng)骨折。骨折近端的肱骨头内收，骨折。骨折近端的肱骨头内收，骨折远端的骨干外展，两骨折端外侧嵌骨折远端的骨干外展，两骨折端外侧嵌插而内侧分离，或两骨折端重叠移位，插而内侧分离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的内侧，两骨折骨折远端位于骨折近端的内侧，两骨折端形成向内成角畸形或向内、向前成角端形成向内成角畸形或向内、向前成角畸形，常伴有大结节撕脱骨折。畸形，常伴有大结节撕脱骨折。第九页，共四十四页。四、内收型骨折四、内收型骨折(gzh)(gzh)受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折端内侧嵌插而外侧分端内侧嵌插而外侧分 离，或两骨折端重离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，两骨折端形成向外成角畸形两骨折端形成向外成角畸形(jxng)或向外、或向外、向前成角畸形向前成角畸形(jxng)。第十页，共四十四页。五、肱骨外科五、肱骨外科(wik)(wik)颈骨折合并肩颈骨折合并肩关节脱位关节脱位 受外展外旋传达受外展外旋传达(chund)暴力所致。患肢在外展暴力所致。患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂下脱位多见。有时肱骨头受喙突、肩胛盂或关节下脱位多见。有时肱骨头受喙突、肩胛盂或关节囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关节面向内囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关节面向内下，近端关节面向外上，肱骨头游离而位于骨折下，近端关节面向外上，肱骨头游离而位于骨折远端的内侧，临床上较少见。但若处理不当，常远端的内侧，临床上较少见。但若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。容易造成患肢严重的功能障碍。第十一页，共四十四页。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿较大，韧带比较松弛，骨折后局部血肿较大，血肿容易与其附近软组织发生粘连。骨血肿容易与其附近软组织发生粘连。骨折移位还可引起结节间沟不平滑，使肱折移位还可引起结节间沟不平滑，使肱二头肌长头肌腱二头肌长头肌腱(jjin)发生粘连。中年以上发生粘连。中年以上患者，常易并发肱二头肌长头肌腱患者，常易并发肱二头肌长头肌腱(jjin)炎、炎、冈上肌腱冈上肌腱(jjin)炎或肩关节周围炎，严重影炎或肩关节周围炎，严重影响肩关节的活动功能。响肩关节的活动功能。第十二页，共四十四页。【临床表现与诊断【临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)】第十三页，共四十四页。伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见(kjin)瘀斑，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局瘀斑，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形、部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形、骨擦音和异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在骨擦音和异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角，有时颇似肩关节腋窝能触及移位的骨折端或向内成角，有时颇似肩关节脱位，但肩部仍保持丰隆的外形，与肩关节脱位的脱位，但肩部仍保持丰隆的外形，与肩关节脱位的“方方肩肩”畸形有别。内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突畸形有别。内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸起的骨折远端和向外成角畸 形。合并肩关节脱位者，会形。合并肩关节脱位者，会同时出现同时出现“方肩方肩”畸形，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。畸形，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。X线正位照片可显示骨折内外侧方移位，和向内或向外成线正位照片可显示骨折内外侧方移位，和向内或向外成角的情况，至于肱骨头有否旋转、骨折有否前后侧方移角的情况，至于肱骨头有否旋转、骨折有否前后侧方移位和向前或向后成角畸形，则必须拍摄穿胸侧位或外展位和向前或向后成角畸形，则必须拍摄穿胸侧位或外展侧位（肩部腋位）照片，根据受伤史、临床表现和侧位（肩部腋位）照片，根据受伤史、临床表现和X线正、线正、侧位照片可作出诊断。侧位照片可作出诊断。第十四页，共四十四页。无无移移位位的的肱肱骨骨外外科科颈颈骨骨折折，必必须须与与肩肩部部挫挫伤伤相相鉴鉴别别。肩肩部部挫挫伤伤系系直直接接暴暴力力所所致致，局局部部(jb)皮皮肤肤有有擦擦伤伤、瘀瘀斑斑，肿肿胀胀和和压压痛痛局局限限于于着着力力部部位位，无无环环形形压压痕痕及及纵纵向啊击痛。向啊击痛。第十五页，共四十四页。第十六页，共四十四页。【辨证论治【辨证论治(binzhnglnzh)(binzhnglnzh)】第十七页，共四十四页。无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开周即可开始活动。有移位骨折则须根据骨始活动。有移位骨折则须根据骨折类型，采取相应的复位手法折类型，采取相应的复位手法(shuf)和固定方法，要求尽量解剖对位，和固定方法，要求尽量解剖对位，并在固定的基础上进行适当的练并在固定的基础上进行适当的练功活动。功活动。第十八页，共四十四页。一、复位一、复位(f wi)(f wi)手法手法 第十九页，共四十四页。（一）外展型骨折（一）外展型骨折(gzh)(gzh)第二十页，共四十四页。一法（三人复位法）：患者坐位或一法（三人复位法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘屈肘90度，前臂中立位，另一助手握其度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿骨纵轴方向牵引肘部，沿骨纵轴方向牵引(qinyn)，矫正重，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外按正，助手同时在牵折远端的内侧向外按正，助手同时在牵引引(qinyn)下内收其上臂即可复位下内收其上臂即可复位。第二十一页，共四十四页。二法（跨臂复位法）：患者坐位，二法（跨臂复位法）：患者坐位，术者站立患者后面，如右侧骨折时，术术者站立患者后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方跨过患侧上臂而插入者用左上臂从前方跨过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前，内并向下牵引，以矫正肢用力弯向前，内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位向内成角畸形和重叠移位(y wi)，同时用，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵引，插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵引，使之复位使之复位(图图2、图图3)。第二十二页，共四十四页。图图2 整复着力点及其作用示意整复着力点及其作用示意第二十三页，共四十四页。外外展展位位拔拔伸伸牵牵引引（顺势牵引）（顺势牵引）整复方法整复方法图图3 外展型骨折复位方法外展型骨折复位方法第二十四页，共四十四页。（二）内收型骨折（二）内收型骨折(gzh)(gzh)第二十五页，共四十四页。一法（外展过顶法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕一法（外展过顶法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘过患侧腋窝向上提拉，屈肘90度，前臂中立位，另一助手握其肘度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应做进一步矫正，术者双外展，使之复位。如有向前成角畸形，应做进一步矫正，术者双手拇指至于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后手拇指至于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬上臂，以矫正向前成畸形。侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬上臂，以矫正向前成畸形。如向前成角畸形过大，助手还可以继续如向前成角畸形过大，助手还可以继续(jx)将上臂上举过头顶将上臂上举过头顶（图（图4），此时术者立于患者前外侧，两拇指压住骨折远端，其），此时术者立于患者前外侧，两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正（图表示成角畸形矫正（图5、图、图6）。）。第二十六页，共四十四页。图图4 过顶法纠正前方成角过顶法纠正前方成角 第二十七页，共四十四页。图图5 内收型骨折复位内收型骨折复位法法第二十八页，共四十四页。图图6 整复着力点及其作用示意整复着力点及其作用示意第二十九页，共四十四页。二法（过度外展复位法）：患者平二法（过度外展复位法）：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免但勿操之过急，以免(ymin)损伤腋部神经损伤腋部神经血管。血管。第三十页，共四十四页。（三）肱骨外科（三）肱骨外科(wik)(wik)颈骨折合并颈骨折合并肩关节脱位肩关节脱位 第三十一页，共四十四页。一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧或者坐位，一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧或者坐位，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势进行顺势(shnsh)拔伸牵引，并根据正位拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至程度，将患肢外展至90-150度，拔伸牵引度，拔伸牵引10-20分钟，以解除分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊口，为肱骨头骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊口，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上，向后，向外推顶，其余各指按住进肩峰处以做支点，缘向上，向后，向外推顶，其余各指按住进肩峰处以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之（图手法矫正之（图7）。）。第三十二页，共四十四页。图图7 合并肩关节脱位复位方法合并肩关节脱位复位方法第三十三页，共四十四页。二二法法：先先整整复复脱脱位位，再再整整复复骨骨折折。患患者者平平卧卧，患患肢肢轻轻度度外外展展位位，用用一一宽宽布布带带绕绕过过患患侧侧腋腋窝窝，将将布布带带两两端端系系在在健健侧侧的的床床脚脚上上，再再两两布布带带间间用用一一木木块块支支撑撑，助助手手用用两两手手握握持持患患肢肢腕腕部部，不不要要用用力力拔拔伸伸，术术者者用用两两手手拇拇指指自自腋腋窝窝将将肱肱骨骨(gngg)头头向向外外上上推推顶顶，其其余余各各指指按按住住肩肩部部以以做做支支点点，使使肱肱骨骨(gngg)头头纳纳入入肩肩关关节节盂盂，如如在在腋腋下下以以摸摸不不到到脱脱位位的的肱肱骨骨(gngg)头头，则则脱脱位位以以整整复复成成功功。然然后后，术术者者用用双双手手固固定定整整复复好好的的肩肩关关节节，助助手手外外展展拔拔伸伸牵牵引引，术术者者再按内收型骨折复位法整复骨折。再按内收型骨折复位法整复骨折。第三十四页，共四十四页。二、二、固定固定(gdng)(gdng)方法方法 第三十五页，共四十四页。可可采采用用上上臂臂超超肩肩关关节节夹夹板板固固定定(gdng)，用用柳柳木木板板或或杉杉树树皮皮支支撑撑夹夹板板共共四四块块。长长夹夹板板三三块块，下下达达肘肘部部，上上端端超超过过肩肩部部，柳柳木木夹夹板板可可在在上上端端钻钻小小孔孔，但但应应超超过过肩肩部部3-4厘厘米米，以以便便做做超超肩肩关关节节固固定定(gdng)。短短夹夹板板一一块块，由由腋腋窝窝下下达达肱肱骨骨内内上上髁髁以以上上，夹夹板板的的一一端端用用棉棉花花包包裹裹，呈蘑菇头状，作成蘑菇头状大头垫板。呈蘑菇头状，作成蘑菇头状大头垫板。第三十六页，共四十四页。固定时，在助手的维持牵引下，术者捏住骨折部保持固定时，在助手的维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫复位后位置，并将棉垫3-4个放于骨折部的周围，三块长夹个放于骨折部的周围，三块长夹板在上臂前，后，外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，板在上臂前，后，外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结(d ji)，以免压，以免压迫腋下皮肤。若杉树皮夹板，则在超出肩部的夹板上端用迫腋下皮肤。若杉树皮夹板，则在超出肩部的夹板上端用布带作布带作“8”字交叉缚扎（图字交叉缚扎（图8）。）。第三十七页，共四十四页。8-1 8-2第三十八页，共四十四页。8-3 8-4第三十九页，共四十四页。图图8 外展型骨折固定方法外展型骨折固定方法 8-5第四十页，共四十四页。对对移移位位明明显显的的内内收收型型骨骨折折，除除夹夹板板固固定定外外，尚尚可可配配合合上上肢肢皮皮肤肤悬悬吊吊牵牵引引3周周，肩肩关关节节置置于于外外展展前前屈屈位位，其其角角度度视视移移位位程程度度而而定定，牵牵引引重重量量(zhngling)约约2-4公公斤斤，以以使使患患侧侧肩肩部部离离床床；亦亦可可配配合合铁铁丝丝外外展展架架，将将患患肢肢固固定定于于外外展展前前屈屈位位，外外展展角角度度视视移移位位程程度度而而定定，前前屈屈约约30（图图9），3-4周后，拆除外展架。周后，拆除外展架。第四十一页，共四十四页。图图9 内收型骨折固定方法内收型骨折固定方法第四十二页，共四十四页。夹夹板板固固定定后后，应应注注意意观观察察(gunch)患患肢肢血血运运和和手手指指活活动动情情况况，及及时时调调整整夹夹板板的的松松紧紧度度。睡睡眠眠时时要要仰仰卧卧，在在肘肘后后部部垫垫一一枕枕头头，维维持持患患肩肩于于前前屈屈30位位，内内收收型型骨骨折折及及骨骨折折脱脱位位应应维维持持患患肩肩于于外外展展位位，外外展展型型骨骨折折应应维维持持患患肩肩于于内内收收位位，以以免免骨骨折发生再移位。折发生再移位。夹板固定时间约夹板固定时间约4-5周，当骨折临床周，当骨折临床愈合后拆除。愈合后拆除。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结第二节 肱骨外科颈骨折。肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下2-3厘米，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折。临床(ln chun)上，多因跌到时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折的第四十四页，共四十四页。